胸膜及胸膜外孤立性纖維瘤病患者CT、MRI表現(xiàn)及鑒別診斷

周 鑫 石義志

鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院放射影像科(湖北 黃石 435000)

孤立性纖維瘤(solitary fibrous tumor，SFT)的發(fā)病率較低，因此在臨床并不常見。SFT最早被發(fā)現(xiàn)于胸膜上，學(xué)者多認(rèn)為胸膜孤立性纖維瘤(solitary fibrous tumor of the pleura，SFTP)較為常見，然而，近些年有越來越多的報道證實(shí)SFT亦可發(fā)生于顱內(nèi)、眼眶、盆腹腔等全身較多部位上，且胸膜外孤立性纖維瘤(extrapleural solitary fibrous tumor，ESFT)較SFTP更為常見[1-2]。多數(shù)SFT患者在疾病初期可不伴典型癥狀的，隨著疾病進(jìn)展，腫瘤體積過大后可能會出現(xiàn)疼痛、咳嗽等壓迫癥狀，但癥狀缺乏特異性，容易與其他類型的腫瘤混淆[3]?，F(xiàn)階段，不論是SFTP還是ESFT，在臨床影像學(xué)診斷鑒別中均存在一定困難，因此如何準(zhǔn)確、快速的鑒別SFT是目前臨床丞待解決的重要問題?；诖?，本研究回顧性分析44例SFT患者的病例資料，觀察其在電子計算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)中的表現(xiàn)特征，以豐富對該病影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識，為臨床準(zhǔn)確、快速診斷奠定一定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年1月至2020年6月本院收治的44例SFT患者的病例資料。其中，男25例，女19例；年齡26～72歲，平均(49.35±11.29)歲；類型：SFTP18例，ESFT26例；臨床表現(xiàn)：胸痛。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查確認(rèn)為SFT；同時行CT及MRI檢查，2次檢查間隔時間小于3d；臨床及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：所需資料缺失者；本研究經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法CT檢查：儀器為德國SIEMENS 64排 SOMATOM Perspective CT掃描儀。本研究44例SFT患者中，有32例行增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：管電壓/電流120kV/130mA，層厚1～5mm，間隔2.5～5mm，螺距1～1.2，SFTP患者CT掃描區(qū)域?yàn)樾毓侨肟诘椒蔚?，ESFT患者CT掃描區(qū)域根據(jù)病灶位置確定。增強(qiáng)掃描時使用劑量為1.5mL/kg的碘佛醇(300mg(Ⅰ)/mL)對比劑經(jīng)肘靜脈推注，流速控制在3.0mL/s。

MRI檢查：儀器為用德國SIEMENS MAGNETOM Avanto 1.5T超導(dǎo)MRI掃描儀。本研究44例SFT患者中，有29例行增強(qiáng)掃描。根據(jù)病灶位置選用相應(yīng)的線圈，SE序列、FSE脈沖序列均行常規(guī)軸位T1WI和T2WI掃描，層厚6～9mm，間隔2～5mm，F(xiàn)OV 230mm×230mm，TR/TE T1WI為500ms/15ms，T2WI為5000ms/120ms。增強(qiáng)掃描時使用劑量為0.2mL/kg的Gd-DTPA對比劑經(jīng)肘靜脈推注，流速控制在2.0mL/s，隨后行T1WI快速掃描序列。

1.3 圖像分析所有CT和MRI圖像資料均由從業(yè)5年以上的2位放射科醫(yī)師一起進(jìn)行閱片，觀察記錄病灶部位、病灶大小、邊界、形態(tài)、相鄰器官侵襲情況、信號/密度特點(diǎn)、強(qiáng)化程度等信息，總結(jié)SFT患者在CT和MRI中的影像學(xué)征像。

2 結(jié) 果

2.1 SFTP患者病灶部位及大小收集的18例SFTP病例均為單發(fā)病灶，病灶的最大徑1.8～13.4cm，中位值6.5cm，其中有3例患者病灶的最大徑＞10cm。多數(shù)患者病灶部位位于肋胸膜(66.67%)，其次是膈面胸膜(22.22%)、縱隔胸膜(5.56%)和葉間裂胸膜(5.56%)，具體情況見表1。

表1 SFTP患者病灶分布情況

2.2 SFTP患者CT和MRI表現(xiàn)18例SFTP患者的病灶邊界均清晰光整，未出現(xiàn)與周旁肺組織分界不清的情況，典型病例見圖1。12例位于肋胸膜的病灶中，3例腫瘤體積較大患者(病灶的最大徑＞10cm)，有一側(cè)或大部分胸腔被占據(jù)，病灶呈“鑄形”生長病變，可見周旁肺組織部分受壓、肺膨脹不全，3例于肋膈角處病灶呈“塑形”生長，其余6例呈類圓形或丘狀隆起；4例位于膈面胸膜的病灶均呈“蕈傘狀”，位于膈肌上面，其尖端指向肺門；1例位于縱隔胸膜和1例葉間胸膜的病灶均呈類圓形或橢圓形。觀察腫瘤周圍表現(xiàn)可見有13例病灶其瘤體廣基底和胸膜相連，呈鈍角相交，出現(xiàn)“胸膜尾征”，2例可見“胸膜蒂”相連。在CT平掃中，瘤體呈軟組織密度影：10例病灶密度均勻；8例病灶密度不均，其中有3例觀察到瘤體內(nèi)有斑片狀鈣化現(xiàn)象，5例觀察到有散在的低密度壞死、囊變，均在瘤體較大的病灶出現(xiàn)。18例患者中有15例加行CT增強(qiáng)掃描：7例密度均勻的病灶增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化；8例密度不均病灶增強(qiáng)后強(qiáng)化不均勻，動脈期未見明顯強(qiáng)化或僅呈輕-中度強(qiáng)化，靜脈期、延遲期則呈漸進(jìn)性明顯強(qiáng)化，出現(xiàn)“地圖狀”改變，其中有5例觀察到有條狀、迂曲的血管影。在MRI平掃中，T1WI多呈等、稍低信號，僅2例呈稍高信號；T2WI呈等、稍高信號或高低混雜信號，可見“假包膜征”；12例加行MRI增強(qiáng)掃描的患者，其病灶多呈明顯均勻強(qiáng)化或“地圖狀”強(qiáng)化，有5例瘤體內(nèi)部或周圍觀察到流空影血管。

圖1 SFTP患者，男性，55歲，CT掃描結(jié)果。圖1A：平掃右側(cè)心膈角區(qū)見團(tuán)塊狀軟組織密度影，大小約6.1cm×5.3cm，邊緣光整；圖1B：增強(qiáng)掃描提示呈漸進(jìn)性輕度強(qiáng)化，其內(nèi)見增粗扭曲的血管穿行；圖1C～圖1E：增強(qiáng)重建圖像示病灶呈不均勻“地圖樣”強(qiáng)化，其內(nèi)見增粗扭曲的血管。圖2 ESFT患者，女性，44歲，MRI掃描結(jié)果。圖2A：右側(cè)腹膜后類圓形T2WI稍低信號影，內(nèi)部混雜稍高信號，邊緣線狀低信號，大小約6.6cm×5.2cm，位于肝腎下緣后外側(cè)；圖2B：同反相位未見明顯信號減低；圖2C：預(yù)掃描序列T1WI/fs呈類圓形低信號影，邊緣線狀稍高；圖2D：雙期增強(qiáng)：呈混雜不均勻持續(xù)明顯強(qiáng)化，內(nèi)部壞死囊變區(qū)無強(qiáng)化。

2.3 ESFT患者術(shù)前影像學(xué)診斷26例ESFT病例均為單發(fā)病灶，病灶的最大徑1.1～14.8cm，中位值6.2cm，其中有5例患者病灶的最大徑＞10cm。多數(shù)患者病灶部位位于顱內(nèi)(30.77%)、眼眶(26.92%)及腹腔(23.08%)，亦有部分病灶位于盆腔或腹腔內(nèi)，具體情況見表2。

表2 ESFT患者病灶分布情況

2.4 ESFT患者CT和MRI表現(xiàn)26例SFTP患者的病灶表現(xiàn)不一，典型病例見圖2。根據(jù)病灶部位分析：(1)8例位于顱內(nèi)的病灶中，CT平掃顯示病灶密度與腦實(shí)質(zhì)相比稍高，有4例呈類圓形或橢圓形規(guī)則狀，2例呈不規(guī)則形，1例呈“多囊樣”，邊界清或欠清；觀察腦水腫情況發(fā)現(xiàn)，僅1例“多囊樣”病灶未出現(xiàn)明顯腦水腫，其余7例均有明顯腦水腫情況，其中2例惡性ESFT瘤體內(nèi)側(cè)的腦水腫不明顯，但外側(cè)出現(xiàn)明顯腦水腫，同時2例惡性ESFT瘤體內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化；上述8例患者均加行CT增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)2例惡性ESFT患者的病灶增強(qiáng)后強(qiáng)化不均勻，漸進(jìn)性強(qiáng)化明顯，出現(xiàn)明顯的“地圖狀”改變。在MRI平掃中，T1WI信號低或稍高于腦實(shí)質(zhì)，T2WI呈等高信號或高低混雜信號；5例加行MRI增強(qiáng)掃描，其病灶呈明顯均勻強(qiáng)化或“地圖狀”強(qiáng)化。(2)6例位于腹腔內(nèi)病灶中，病灶形態(tài)多呈類圓形，有2例位于腎臟的腫瘤體積較大，均位于左腎，CT平掃顯示密度不均，無明顯鈣化，病灶形態(tài)呈類圓形，與腎周脂肪的分界較清晰，上述2例患者加行CT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)病灶增強(qiáng)后出現(xiàn)明顯漸進(jìn)性強(qiáng)化和重度“地圖狀”改變，壞死區(qū)域未觀察到明顯強(qiáng)化。在MRI平掃中，T1WI多呈等信號，T2WI多呈低信號或高低混雜信號；4例加行MRI增強(qiáng)掃描，其病灶動脈期呈不均勻明顯強(qiáng)化，延遲期呈均勻一致強(qiáng)化。(3)4例位于盆腔內(nèi)的病灶中，CT平掃顯示病灶密度稍有不均，病灶形態(tài)多呈類圓形，可觀察到盆腔內(nèi)存在少量積液，其中有2例患者腫瘤體積較大，其病灶內(nèi)部可見斑片狀鈣化現(xiàn)象，增強(qiáng)后可發(fā)現(xiàn)明顯漸進(jìn)性強(qiáng)化和輕度“地圖狀”改變，并能觀察到粗大的條狀血管影。在MRI平掃中，T1WI多呈等信號，T2WI主要為等稍高信號，其內(nèi)可觀察到斑片狀低信號區(qū)；4例加行MRI增強(qiáng)掃描，其病灶呈不均勻明顯強(qiáng)化，延遲期呈均勻一致強(qiáng)化。(4)7例位于眼眶的病灶均為單發(fā)病灶，CT平掃可見橢圓形等密度軟組織腫塊，邊界清，患側(cè)眼球可表現(xiàn)為明顯突出，患側(cè)眼眶內(nèi)壁可觀察到局部骨質(zhì)受壓吸收。在MRI平掃中，T1WI呈等信號，T2WI主要為等、低信號，其間夾雜囊變壞死的高信號；4例加行MRI增強(qiáng)掃描，其病灶呈不均勻明顯強(qiáng)化，并能觀察到流空血管影。(5)1例位于右腿膝關(guān)節(jié)的病灶，CT平掃顯示病灶密度與周旁肌組織類似，外側(cè)緣可見斑片狀鈣化，病灶形態(tài)呈橢圓形，與周旁肌組織粘連、邊界不清，增強(qiáng)后出現(xiàn)漸進(jìn)性強(qiáng)化和中度“地圖狀”改變。在MRI平掃中，T1WI多呈等信號，T2WI主要為高低混雜信號。

3 討 論

SFT患者中以老年人群較為多見，無明顯性別差異，一般進(jìn)展較為緩慢，待腫塊生長過大后可能會壓迫周旁的組織或器官而產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀。病理學(xué)研究顯示，SFT起源于樹突狀間質(zhì)細(xì)胞，一般為孤立的邊界較清晰的實(shí)體腫塊，可觀察到包膜線，其切面常呈灰白色，并能觀察到出血、黏液樣變及壞死[4]。SFT的細(xì)胞在鏡下為梭形或卵圓形，一般認(rèn)為惡性SFT有以下特征：瘤體侵犯鄰近組織、細(xì)胞密集、包膜不連續(xù)、核異型性、核分裂象＞4/10個高倍視野、有明顯的出血及壞死[5]。

本研究18例SFTP患者，病灶部位主要位于肋胸膜(66.67%)，影像學(xué)檢測可觀察到病灶均為孤立性腫塊，邊界均清晰光整。CT平掃結(jié)果顯示，腫塊一般呈等或略低軟組織密度，T1WI一般為等、稍低信號，T2WI信號多樣，但多數(shù)為等、稍高信號，少數(shù)病例表現(xiàn)出明顯高信號區(qū)域。對于SFTP患者T2WI信號多樣的原因，推測其與不同腫瘤各自的組織學(xué)特點(diǎn)有關(guān)：高信號多在黏液樣變區(qū)出現(xiàn)，而稍高信號多出現(xiàn)在腫瘤細(xì)胞密集的區(qū)域，若T2WI呈低信號，一般表明此部位為膠原纖維區(qū)域。因此，與CT相比，MRI更有助于提供腫塊組織成分信息，在T2WI序列中，其信號的強(qiáng)度常會伴隨組織膠原成分的增加而下降，通過觀察T2WI信號強(qiáng)度能進(jìn)一步幫助對SFTP進(jìn)行定性診斷。另外，不同大小的病灶其影像學(xué)表現(xiàn)也有所差異：當(dāng)瘤體較小時密度、信號多均勻，且腫瘤形態(tài)多呈圓形、橢圓形等規(guī)則狀，增強(qiáng)掃描后病灶多無或僅輕度強(qiáng)化；而瘤體較大時，常表現(xiàn)為瘤體內(nèi)部密度不均，可存在散在的低密度壞死、囊變或鈣化現(xiàn)象，且腫瘤會出現(xiàn)“分葉狀”，并能觀察到周旁組織結(jié)構(gòu)受到壓迫，增強(qiáng)掃描后病灶多出現(xiàn)漸進(jìn)性強(qiáng)化和中度“地圖狀”改變，部分瘤體內(nèi)部或周圍還觀察到流空影血管，這也是SFTP的重要特征[6-8]。

本研究26例ESFT患者，病灶部位主要位于顱內(nèi)(30.77%)、眼眶(26.92%)及腹腔(23.08%)，影像學(xué)檢測可觀察到病灶均為孤立性腫塊，各部位均以類圓形的形態(tài)較為常見，少數(shù)可呈“分葉狀”。病灶大小不一，可能與發(fā)生位置有關(guān)，位于眼眶部位的病灶相比較小，多表現(xiàn)為等密度軟組織腫塊，而腹腔及盆腔內(nèi)的病灶體積較大，瘤體內(nèi)部密度不均，可存在斑片狀鈣化現(xiàn)象，增強(qiáng)掃描結(jié)果多為明顯漸進(jìn)性強(qiáng)化和輕度“地圖狀”改變，部分可觀察到粗大的條狀血管影，這與國內(nèi)其他學(xué)者研究類似[9-11]。與SFTP類似，CT對腫瘤的定向和定位均具有較高的價值，但由于MRI更具優(yōu)異的軟組織分辨率特性，T2WI序列信號對于顯示腫塊范圍和內(nèi)部組織成分方面的價值更高[12-13]。對于惡性ESFT病灶，本研究病例多表現(xiàn)為密度不均、輪廓不規(guī)則、與周圍組織粘連出現(xiàn)邊界欠清，可伴有鈣化、壞死等，經(jīng)增強(qiáng)掃描后病灶明顯不均勻強(qiáng)化，實(shí)性部分呈重度強(qiáng)化，而有關(guān)腫瘤大小對于判斷ESFT良惡性的潛在價值可能較低，但由于本研究惡性病例樣本較少，仍需進(jìn)一步考證[14-15]。

整體來看，SFTP和ESFT的影像學(xué)表現(xiàn)均與其自身腫瘤的大小、部位及病理特征關(guān)系密切，二者的CT及MRI表現(xiàn)較為相似，多為孤立的、邊界較清晰的腫塊，增強(qiáng)后呈不均勻持續(xù)性強(qiáng)化或“地圖狀”改變，特別是瘤體內(nèi)部出現(xiàn)流空影血管時可結(jié)合臨床及病理檢查結(jié)果考慮為SFT。