NSCLC患者胸部CT征象及其與預(yù)后的相關(guān)性分析

魯 鍵 張 偉 皮海峰

中航工業(yè)西安醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(陜西 西安 710077)

肺癌為嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的惡性腫瘤，依據(jù)病理學(xué)分類有五分之四患者肺癌類型為非小細胞肺癌(NSCLC)，NSCLC患者5年生存率僅為10%左右[1]。相關(guān)腫瘤治療指南提出NSCLC早期患者最佳治療方式為手術(shù)切除，而晚期則推薦放化療[2]。臨床研究顯示，Ⅰ期NSCLC患者接受淋巴結(jié)清掃以及病灶清除手術(shù)復(fù)發(fā)率為25%～50%，5年生存率最高可以達到85%，但是在臨床實際中NSCLC患者病情確診時已經(jīng)達到晚期，患者預(yù)后較差，所以準(zhǔn)確、及時地術(shù)前病情以及預(yù)后情況評估意義重大[3]。胸部CT是檢查肺部病變重要手段，可以有效反映患者肺部病變組織尺寸、位置、邊緣情況、密度變化與組織附近血管以及胸膜之間關(guān)系[4]。本研究采用CT檢查確定患者肺部病變情況，同時查閱隨訪期間患者預(yù)后情況，明確CT征象與預(yù)后情況之間關(guān)系，為其后通過CT影像確定改善患者預(yù)后治療方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年8月至2016年8月期間收治92例NSCLC患者相關(guān)資料，92例患者中男56例，女36例；年齡28～83歲，平均年齡(49.22±5.31)歲；病灶位置：右肺上葉、中葉、下葉分別為20例、19例和22例，左肺上葉與下葉分別為17例和14例；病理類型：鱗癌與腺癌分別為34例和26例，腺鱗癌、大細胞癌以及類癌分別為16例、11例和5例；TNM分期：包括ⅠA期、ⅠB期分別為24例和17例，ⅡA期和ⅡB期分別為20例和14例，ⅢA期和ⅢB期分別為10例和7例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)病理結(jié)果顯示其肺部病變?yōu)镹SCLC；治療前接受CT檢查；檢查資料、影像資料以及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺癌類型為小細胞肺癌；并發(fā)其他腫瘤者；未接受CT檢查者；資料存在缺失者。

1.2 方法

1.2.1 檢查方式 患者CT檢查采用OptimaCT 680自由心64排128層螺旋CT(美國GE公司)，患者接受檢查前需要將胸部佩戴金屬物品除去，同時引導(dǎo)患者呼吸，掃描需要自患者雙側(cè)肋膈角以及胸鎖關(guān)節(jié)，參數(shù)包括管電壓、層厚、薄層重建分別為120kV、300mAs、5mm以及1.25mm，增強掃描則選取碘海醇非離子型對比劑，劑量為100mL，采用靜脈推注方式以2.5～3.0mL/s速度經(jīng)由肘靜脈注入?；颊邫z查完成后在由兩位專業(yè)影像科醫(yī)師進行閱片，參照CT平掃、增強掃描、薄層重建等影像結(jié)果確定病灶部位、尺寸、數(shù)目、受到累及位置、形態(tài)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等多種影像情況。

1.2.2 預(yù)后隨訪 患者治療結(jié)束后接受3年隨訪，依據(jù)隨訪結(jié)果判斷患者預(yù)后情況，預(yù)后包括存活與死亡。

1.3 觀察指標(biāo)分析患者胸部CT征象表現(xiàn)以及比例，患者生存情況，影響患者預(yù)后單因素與多因素分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本研究中數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行差異對比，表示為例(%)，患者生存情況采用Kaplan-Meier法進行分析，多因素分析采用多元Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胸部CT征象以及比例分析患者CT顯示病灶密度顯示為均勻、不均勻“空洞征”以及“空泡征”，光滑與不光滑邊緣并存，可以同時觀察到病灶與胸膜之間關(guān)系正?；蛘弋惓＃≡钛茱@示到病灶血管正常、血管“糾集征”、支氣管血管束變粗、支氣管“截斷征”、“孕征”等相關(guān)征象，同時可以觀察到磨玻璃密度影、鈣化、遠端阻塞性炎癥與不張等其他征象，影像圖見圖1，各項胸部CT征象比例見表1。

表1 患者各項胸部CT征象比例分析

圖1 NSCLS患者胸部CT征象。圖1A：雙側(cè)肺部存在大部分陰影，病灶可見空泡征與支氣管充氣征；圖1B：右側(cè)肺部存在實質(zhì)病變，病灶內(nèi)部有支氣管充氣征；圖1C：雙側(cè)肺部存在多發(fā)病灶，其密度不勻，顯示為空泡征；圖1D：肺部存在磨玻璃密度影病變。

2.2 患者生存情況分析患者隨訪時間為36個月～61個月，中位隨訪時間為42.6個月，患者3年隨訪時間內(nèi)死亡19例，存活73例，3年累積存活率為79.35%，生存曲線見圖2。

圖2 患者Kaplan-Meier生存曲線

2.3 預(yù)后不同患者單因素分析預(yù)后不同患者在性別、TNM分期、病灶邊緣情況、與胸膜關(guān)系以及病灶血管征象方面差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，預(yù)后不同患者在年齡、病理類型、病灶密度、其他征象等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 預(yù)后不同患者單因素分析

2.4 影響預(yù)后多元Logistic回歸分析多元Logistic回歸顯示，TNM分期ⅢB期、病灶邊緣不光滑以及病灶與胸膜關(guān)系異常是導(dǎo)致患者預(yù)后情況不佳危險因素(P＜0.05)，而性別與病灶血管征象異常不是影響患者預(yù)后危險因素(P＞0.05)，見表3。

表3 影響預(yù)后多元Logistic回歸分析

3 討 論

肺癌為支氣管黏膜上皮細胞病變所致惡性呼吸道腫瘤，近期在我國發(fā)病率逐年增加，同時患者預(yù)后情況不容樂觀[5]。常規(guī)X線胸片雖然具有檢查簡單方便優(yōu)勢，但是因為其容易漏診導(dǎo)致患者預(yù)后情況不佳。CT尤其是多層螺旋CT通過多層面重建以及檢查可以充分了解患者病灶情況如密度、尺寸、部位、數(shù)量、邊界情況、內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及病灶附近組織情況，不僅可以有效提高NSCLC患者診斷準(zhǔn)確率，還對于患者預(yù)后改善具有重要指導(dǎo)意義[6]。

NSCLC患者多為浸潤性病變生長，其病灶形態(tài)不規(guī)則，病灶邊緣不光滑，可以明顯觀察到“分葉征”與“毛刺征”，病灶內(nèi)部甚至可以觀察到“空洞征”。病灶密度多顯示為均勻或者不均勻，表現(xiàn)出“空泡征”或者“空洞征”，“空泡征”發(fā)生主要是因為肺部結(jié)構(gòu)尚未被腫瘤病灶完全破壞肺部組織如細支氣管以及肺泡等部分位置存在壞死腔；空洞征發(fā)生主要是因為腫瘤病灶生長速度與病灶血液供應(yīng)速度之間不平衡，導(dǎo)致肺部組織缺血而出現(xiàn)液化壞死，經(jīng)由支氣管排出而出現(xiàn)“空洞征”[7-8]。病灶邊緣有76.09%顯示為不光滑，這種不光滑主要為“分葉征”或者“毛刺征”，“分葉征”為肺癌特征性征象，主要因為腫瘤生長過程中各位置生長速度因為阻力不同存在差異導(dǎo)致[9]。病灶與胸膜之間關(guān)系大部分顯示為異常，病灶生長過程邊緣不光滑，其“毛刺征”逐漸影響附近組織，臨近胸膜位置存在線狀、星狀以及幕狀胸膜“凹陷癥”，病灶與胸膜之間錐形影像導(dǎo)致病灶附近纖維出現(xiàn)增生，誘使胸膜收縮時胸膜之間出現(xiàn)液體死腔，其多可見于病灶外部[10]。本研究結(jié)果顯示，31.52%患者病灶血管正常，而其他患者則可以明顯觀察到血管“糾集征”、支氣管血管束變粗、支氣管“截斷征”、“孕征”等征象，肺組織血管通過病灶、牽拉血管以及血管因為病灶而出現(xiàn)邊緣截斷等導(dǎo)致上述血管異常征象。

本研究中患者進行CT檢查后接受隨訪，隨訪期間3年累積存活率為79.35%。本研究中患者腫瘤分期越高顯示患者預(yù)后情況較差，存活組患者腫瘤分期相對較低，而死亡組患者腫瘤分期相對較高。腫瘤發(fā)生過程中，病灶尺寸較小，腫瘤傳代減少，病灶異質(zhì)化以及進程程度較輕，其惡性程度可能性較輕，所以病灶出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移以及淋巴結(jié)出現(xiàn)概率較小[11]。從腫瘤分期情況分析，腫瘤分期越高，病灶異質(zhì)化以及進程程度重，病灶轉(zhuǎn)化為惡性程度可能性高，所以患者預(yù)后情況較差，這與本研究中TNM分期ⅢB期是患者預(yù)后情況不佳危險因素結(jié)論一致。目前鮮有研究將患者預(yù)后情況與患者治療前CT征象聯(lián)系起來。本研究對不同預(yù)后情況患者CT征象情況進行比較，結(jié)果顯示病灶邊緣不光滑、病灶與胸膜關(guān)系異常是導(dǎo)致患者預(yù)后情況不佳危險因素。病灶邊緣“分葉征”以及“毛刺征”等不光滑征象出現(xiàn)主要因為病灶細胞逐漸向淋巴管、血管結(jié)構(gòu)等浸潤，這種浸潤顯示病灶經(jīng)由血液循環(huán)已經(jīng)向其他部位轉(zhuǎn)移，顯示出這種征象患者惡性程度高[12]。另有針對循環(huán)腫瘤細胞研究發(fā)現(xiàn)，部分患者病灶存在微轉(zhuǎn)移情況，微轉(zhuǎn)移病灶因為浸潤導(dǎo)致病灶細胞逐漸脫落、侵襲，這些細胞進入血液，為發(fā)生轉(zhuǎn)移初始階段，血管浸潤是肺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)高危影響因素[13]。相關(guān)研究顯示，胸膜受累是影響肺癌患者重要因素，肺癌患者病灶未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時，若是胸膜受到累及，患者術(shù)后五年存活率甚至不到50%[14]。另有研究者發(fā)現(xiàn)臟層胸膜受累程度不同患者術(shù)后生存率存在差異，推薦治療前進行胸膜受累情況評估作為制定治療方案以及預(yù)后情況重要指標(biāo)[15]。病灶與胸膜之間關(guān)系異常尤其是觀察到胸膜“凹陷征”顯示病灶在胸膜腔播散或者存在遠處轉(zhuǎn)移或者侵襲特性，顯示患者病灶惡性程度可能性高[16]。

綜上，胸部CT征象可以清楚顯示NSCLC患者肺部病灶異常情況，患者預(yù)后不佳情況與病灶邊緣不光滑以及病灶與胸膜關(guān)系異常關(guān)系密切。