肺粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤CT特征

黃欽熊 馬 捷 左 敏 許 靜

1.深圳市人民醫(yī)院放射科 (廣東 深圳 518000)

2.深圳市人民醫(yī)院病理科 (廣東 深圳 518000)

肺粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(mucosa associated lymphoid tissue lymphoma，MALT)在非霍奇金淋巴瘤病例中占相當(dāng)大的比例，這類腫瘤傾向于較長時(shí)間一直定位于原發(fā)部位至疾病晚期，具有長時(shí)間局部疾病史特征，通常對局部定向治療有良好的反應(yīng)[1]。雖然2016年版WHO分類方案將其歸類為B細(xì)胞來源的非霍奇金淋巴瘤，而非霍奇金淋巴瘤是一組具有不同組織學(xué)特點(diǎn)和起病部位的淋巴瘤，易發(fā)生早期遠(yuǎn)處擴(kuò)散，顯然非霍奇金淋巴瘤公認(rèn)的分類很難應(yīng)用于這類腫瘤。同時(shí)肺MALT淋巴瘤臨床上相當(dāng)罕見，缺乏特征表現(xiàn)，靠臨床診斷較困難，目前國內(nèi)外對這一類腫瘤影像表現(xiàn)的報(bào)道較為少見，本研究旨在探討這一分類淋巴瘤的影像特征，加深對這一類腫瘤的認(rèn)識，以提高對此病的影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究收集我院2013年2月至2019年10月經(jīng)病理證實(shí)的9例肺MALT淋巴瘤的臨床、影像和病理資料。男6例，女3例，年齡范圍51～72歲，中位年齡為58歲?？人浴⒖忍?例，發(fā)熱2例，氣促1例，胸痛1例，痰中帶血1例，3例無癥狀。有吸煙史6人，其中男性5人，女性1人。合并雙肺慢性炎癥2例，胃癌1例，骨髓異常增殖癥轉(zhuǎn)化為白血病1例，甲狀腺炎1例。

9例肺MALT淋巴瘤中6例通過手術(shù)病理證實(shí)，2例經(jīng)皮穿刺，1例纖維支氣管鏡活檢證實(shí)。手術(shù)患者中1例術(shù)后行化療6次，隨訪5年兩肺散在實(shí)變明顯縮??；1例術(shù)后擇期化療。另3例無接受手術(shù)患者1例單獨(dú)持續(xù)化療，療程11個(gè)月后，因肝功能衰竭死亡；2接受獨(dú)立對癥支持治療，觀察隨訪病情穩(wěn)定。

本研究患者均無肺外侵犯，術(shù)前影像診斷如下：3例炎癥，2例診斷為炎癥與腫瘤相鑒別，2例實(shí)變，1例轉(zhuǎn)移瘤，1例良性結(jié)節(jié)。

1.2 影像檢查方法9例均行胸部多層螺旋CT檢查，采用philips 64層螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流200mAs，層厚5mm，螺距1.0，并對病變部位行1mm薄層掃描。其中7例行增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描自肘靜脈經(jīng)雙筒高壓注射器注入碘對比劑130mg(Ⅰ)/mL，流率為3.0～3.5mL/s。在CT縱隔窗平掃及增強(qiáng)圖像上腫塊最大層面實(shí)性部分手動勾畫ROI測量增強(qiáng)前后CT值，ROI大小范圍約80～100mm2。增強(qiáng)掃描前后的CT值均由2名高年資醫(yī)師在同一層圖像測量獲得，取平均值。按照增強(qiáng)掃描和平掃CT差值計(jì)算CT強(qiáng)化程度(ΔCT值)，ACT值增加0～20HU為輕度強(qiáng)化，20～40HU為中度強(qiáng)化，＞40HU為明顯強(qiáng)化。

1.3 影像分析由1名長期從事胸部影像的副主任醫(yī)師分析病變的影像表現(xiàn)，包括包括部位、形態(tài)、大小、密度及增強(qiáng)特征等。

2 結(jié) 果

2.1 影像表現(xiàn)肺MALT淋巴瘤9例，6例單發(fā)，患者均為男性，其中右上肺2例，右肺中葉1例，右肺下葉2例，左肺舌葉1例；雙肺多發(fā)3例，患者均為女性。9例MALT淋巴瘤，除1例呈大片實(shí)變合并大量胸腔積液、2例呈結(jié)節(jié)外，余均呈沿支氣管血管分布小片實(shí)變，周圍網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影(圖1～3)。7例見擴(kuò)張充氣“支氣管征”(圖2A)，4例“暈征”，2例縱隔淋巴結(jié)腫大。7例進(jìn)行增強(qiáng)掃描，中度強(qiáng)化4例，輕度強(qiáng)化1例，明顯強(qiáng)化1例，1例多發(fā)病灶呈輕中度強(qiáng)化。增強(qiáng)掃描患者均可見血管“造影征”，強(qiáng)化血管走形自然，未見迂曲變形(圖3C)。

圖1A～1B為2018年4月CT平掃顯示右肺上葉、左肺舌葉、下葉沿支氣管血管分布實(shí)變，邊緣“暈征”及網(wǎng)狀結(jié)節(jié)，類似于癌性淋巴管炎，未見胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)腫大。圖1C為2019年3月CT平掃圖像。均顯示肺內(nèi)病灶形態(tài)及大小較為固定，具有局部史特征。圖1D為穿刺病理結(jié)果，顯示肺泡上皮分化良好，間質(zhì)中彌漫淋巴細(xì)胞樣浸潤，呈淋巴上皮樣病變。圖2A為2014年CT平掃，顯示右肺下葉實(shí)變，可見“充氣支氣管征”，周圍可見網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。圖2B為最近一次2018年CT平掃，示右肺下葉實(shí)變形態(tài)固定，未見變化，具有局部史特征。圖2C病理示淋巴上皮病變可見少許殘存腺上皮，腫瘤由小至中等大彌漫淋巴細(xì)胞組成，以中心細(xì)胞樣細(xì)胞為主。圖3A為2018年5月CT平掃，顯示右肺中葉沿支氣管血管分布實(shí)變，可見“充氣支氣管征”，周圍網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影。圖3B同一患者2018年8月CT平掃顯示病灶形態(tài)較固定，未見明顯變化，未見胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)腫大。圖3C增強(qiáng)掃描顯示血管“造影征”，強(qiáng)化血管穿過病灶，走形自然，未見扭曲、變形現(xiàn)象。圖3D～3E病灶組織常規(guī)病理，顯微鏡下可見中心細(xì)胞樣腫瘤細(xì)胞彌漫分布，侵及粘膜上皮、血管及軟骨，可見淋巴上皮病變(圖3D，HE×100)，免疫組化顯微鏡下示CD20(+)(圖3E，×100)。

圖1 肺MALT淋巴瘤患者，女，58歲。圖2 雙肺多發(fā)MALT淋巴瘤患者，女，51歲。圖3 肺MALT淋巴瘤患者，男，56歲。

2.2 病理免疫特點(diǎn)病理標(biāo)本通過手術(shù)切除、或纖維支氣管鏡活檢、經(jīng)CT引導(dǎo)下胸部穿刺活檢取得，肺MALT淋巴瘤的病理診斷符合世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)大體多呈灰黃或灰褐色，切面灰白、灰黃實(shí)性腫物。本研究病理組顯示組織粘膜下可見彌漫淋巴細(xì)胞樣細(xì)胞浸潤形成淋巴上皮病損，部分可見漿細(xì)胞分化，其中1例以中心細(xì)胞樣細(xì)胞為主。1例患者未檢查免疫組化，余患者免疫組化CD20及bcl均陽性。5例KI-67(5%)，2例KI-67(10%)，1例KI-67(5%)。1例胸水經(jīng)離心處理，圖片中可見紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，少量間皮細(xì)胞，吞噬細(xì)胞，未見腫瘤細(xì)胞。3例支氣管刷片：可見纖毛柱狀上皮細(xì)胞、杯狀細(xì)胞，炎癥細(xì)胞，未見腫瘤細(xì)胞。

3 討 論

3.1 肺MALT淋巴瘤概述肺MALT淋巴瘤屬于粘膜相關(guān)淋巴組織低度惡性B細(xì)胞結(jié)外性非霍奇金淋巴瘤，被分類為邊緣區(qū)淋巴瘤(marginal zone lymphoma，MZL)，其被認(rèn)為起源于支氣管MALT，因此亦被稱為支氣管MALT淋巴瘤[2]。該病是原發(fā)性肺淋巴瘤最常見類型，占肺淋巴瘤的0.4%，但是臨床罕見，僅占肺惡性腫瘤的0.5%～1%[3]，其發(fā)病率為每1.59例/10萬人[4]。過去認(rèn)為MLAT與吸煙、慢性炎癥過程及免疫性疾病如干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有關(guān)，但未被證實(shí)。本研究中亦有6例(67%)有吸煙史，因此曝露于煙草煙霧中可能與MALT有一定相關(guān)性。亦有學(xué)者Epstein等[5]認(rèn)為該病是對抗原的反應(yīng)性增生，但是，目前尚未鑒定出與肺MALT相關(guān)的致病抗原。該病最常見于中老年人，本研究資料中位年齡58歲，基本符合。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)該病好發(fā)于男性，男女發(fā)病比例為2∶1，這與一些文獻(xiàn)報(bào)道不一致[2]。該病一般病史較長，惡性程度較低，臨床癥狀取決于病灶的部位及范圍，缺乏特征性[6]，這與本研究基本相符合。9例患者臨床上均缺乏特征，以咳嗽咳痰或者無癥狀多見，而發(fā)熱、疲勞性呼吸困難、體重減輕等體征較為少見，僅1例大片實(shí)變并胸腔積液者出現(xiàn)呼吸困難。

肺MALT淋巴瘤臨床上相當(dāng)罕見，又缺乏特征表現(xiàn)，以致造成診斷上的困難，而該病的盡早確診又與治療方式的選擇有一定相關(guān)性。有報(bào)道提出局限于一側(cè)肺的局部病變可能是對局部手術(shù)或放療反應(yīng)的良好標(biāo)志，而對于晚期或者彌漫性病變，累及雙肺或肺外部位，可通過化療有效控制，對于無癥狀患者，警惕觀察隨訪可能是另一種治療選擇[7]。CT檢查對肺部疾病診斷具有較高的應(yīng)用價(jià)值，可以清晰地顯示病灶的大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征、強(qiáng)化特點(diǎn)、胸腔是否積液、縱隔淋巴結(jié)情況等，而且非常有利于病人隨訪情況的評估，基于此，本研究旨在探討該病的CT影像特征，從影像上加深對該病的認(rèn)識，為診斷提供影像支持。

3.2 肺粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的影像特征CT表現(xiàn)：9例患者病灶均局限于肺，男性均為單發(fā)、女性均為多發(fā)，以沿支氣管血管分布肺段樣實(shí)變?yōu)橹?，在一定時(shí)間及空間上病灶形態(tài)較固定，較長時(shí)間的隨訪過程中病灶一直定位在發(fā)現(xiàn)部位上，其他部位未出現(xiàn)新病灶。有文獻(xiàn)報(bào)道該病即使在全身擴(kuò)散的情況下仍會長時(shí)間定位[8]，本研究資料較長時(shí)間隨訪為5年。本研究認(rèn)為肺MALT淋巴瘤發(fā)展的局限性，可能與其親上皮現(xiàn)象相關(guān)，該類腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)后又會回到粘膜上皮部位，而不進(jìn)入到外周淋巴組織。雖然有文獻(xiàn)報(bào)道了肺和胃、肺和腮腺同時(shí)受累的病例[3]，但是本研究資料病灶均局限于肺。“空氣支氣管征”常見，9例患者中7例顯示該征象，且充氣支氣管達(dá)病灶邊緣、無不規(guī)則狹窄及壁破壞表現(xiàn)。7例增強(qiáng)掃描均可見血管“造影征”，強(qiáng)化的血管穿過病灶，形態(tài)正常，走形自然，無扭曲、變形及增粗表現(xiàn)。以上征象基本與病理符合，病理上肺MALT淋巴瘤腫瘤細(xì)胞沿解剖結(jié)構(gòu)血管支氣管樹生長，對小葉間隔、肺泡壁形成淋巴細(xì)胞樣浸潤，于細(xì)支氣管粘膜下淋巴細(xì)胞樣細(xì)胞浸潤形成淋巴上皮病損，不破壞支氣管及血管及肺支架結(jié)構(gòu)完整性。MALT淋巴瘤少有胸腔積液，僅1例患者出現(xiàn)胸腔積液，雷強(qiáng)等[9]報(bào)道，胸腔積液可能與淋巴管或靜脈阻塞有關(guān)。MALT淋巴瘤胸部淋巴結(jié)腫大少見，僅2例患者縱隔淋巴結(jié)腫大，且病理為炎性肉芽腫性病變，并非為腫瘤轉(zhuǎn)移所致。這與常見淋巴瘤表現(xiàn)不同，淋巴瘤在早期表現(xiàn)中單獨(dú)肺實(shí)質(zhì)浸潤少見，一般肺部病變幾乎總是伴有胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大。7例增強(qiáng)掃描中，4例患者呈中度強(qiáng)化，這與常見淋巴瘤呈輕中度強(qiáng)化基本相符合。

3.3 鑒別診斷肺MALT淋巴瘤主要與以下疾病相鑒別。

(1)肺炎：大多有發(fā)熱，白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞增高，C反應(yīng)蛋白升高，病灶短期抗炎病灶變化明顯，增強(qiáng)掃描常常呈明顯強(qiáng)化；而MALT患者臨床上缺乏特征，白細(xì)胞未見升高，短期抗炎治療后或隨訪過程中病灶形態(tài)無變化，具有一定特征性，輕中度強(qiáng)化較常見。

(2)肺癌：主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊，常見分葉、短毛刺、“空泡征”、血管“集束征”、胸膜“牽拉征”，縱隔淋巴結(jié)腫大或肺外轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，肺MALT淋巴瘤影像上均缺乏上述肺癌典型表現(xiàn)。

(3)肺轉(zhuǎn)移瘤：以雙下肺多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)，本研究資料1例因有胃癌病史，右上肺單發(fā)病灶診斷為轉(zhuǎn)移瘤，但其增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)見多發(fā)條狀低密度及血管“造影征”，本研究認(rèn)為此為未被破壞細(xì)支氣管及血管，這與典型轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)明顯不同。

(4)惡性淋巴瘤：其肺部浸潤是從淋巴結(jié)區(qū)域開始蔓延，若患者僅表現(xiàn)肺部陰影而無肺門或縱隔淋巴結(jié)增大，可能為其他病變。

3.4 誤診的主要原因本研究資料影像學(xué)診斷，3例炎癥，1例轉(zhuǎn)移瘤，1例良性結(jié)節(jié)；2例診斷為炎癥與腫瘤相鑒別，2例實(shí)變。誤診原因如下：影像上表現(xiàn)為實(shí)變或結(jié)節(jié)，容易被誤診為肺炎、腫瘤。1例影像誤診為轉(zhuǎn)移瘤，因患者有胃癌手術(shù)病史。MALT淋巴瘤無明確病因，臨床上缺乏特征性表現(xiàn)，胸水檢查缺乏特殊表現(xiàn)，而該病主要是粘膜下淋巴細(xì)胞浸潤形成淋巴上皮上病變，支氣管刷片難以發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，同時(shí)支氣管鏡取材有限亦存在一定的誤診率。該病雖屬非霍奇金淋巴瘤，但是又與常規(guī)分類表現(xiàn)不一樣，醫(yī)師如果缺乏認(rèn)識容易導(dǎo)致誤診。

綜上所述肺MALT淋巴瘤一般病史較長，惡性程度較低，臨床癥狀取決于病灶的部位及范圍，缺乏特征性，主要表現(xiàn)為咳嗽咳痰，或者無特殊癥狀，病灶范圍較大可出現(xiàn)呼吸困難，可能與吸煙史有一定相關(guān)性。影像表現(xiàn)為沿支氣管血管分布單發(fā)或多發(fā)實(shí)變?yōu)橹?，中度?qiáng)化多見，常見典型“空氣支氣管征”、血管“造影征”，周圍網(wǎng)狀結(jié)節(jié)，罕見胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)腫大，短期抗炎效果不佳，隨訪一定時(shí)間病灶形態(tài)較為固定，具有局部疾病史特征，在排除了其他疾病后，需要考慮到該病可能，病理及免疫組化是診斷的關(guān)鍵。本研究的不足之處在于病例數(shù)過少，而部分患者術(shù)前隨訪時(shí)間長度有限，同時(shí)個(gè)別化療患者對隨訪影像特征亦有不同程度的影響，故本研究結(jié)論尚待進(jìn)一步證實(shí)。