普通型新型冠狀病毒肺炎的早期影像學(xué)表現(xiàn)(附24例分析)

陳 莉 楊先春 李小兵

1.武漢科技大學(xué)附屬漢陽(yáng)醫(yī)院消化內(nèi)科(湖北 武漢 430050)

2.武漢科技大學(xué)附屬漢陽(yáng)醫(yī)院放射科(湖北 武漢 430050)

3.武漢平安好醫(yī)醫(yī)學(xué)影像診斷中心(湖北 武漢 430000)

新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)是于2019年12月份在世界范圍內(nèi)爆發(fā)的一種由β屬冠狀病毒引起的病毒性肺炎。新型冠狀病毒(2019-nCoV)不同于既往發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS-CoV)、中東呼吸綜合征(MERS)等冠狀病毒種屬，該病毒毒性偏弱，傳染性強(qiáng)，大部分普通型NCP臨床表現(xiàn)隱匿，早期易漏診和誤診[1-2]。本研究通過(guò)回顧性分析我院2019年12月至2020年2月期間經(jīng)病毒核酸檢測(cè)證實(shí)的24例普通型NCP的臨床特征及早期胸部MSCT表現(xiàn)，目的是探討普通型NCP的影像學(xué)表現(xiàn)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集我院2019年12月至2020年2月期間經(jīng)2019-nCoV病毒核酸檢測(cè)證實(shí)的NCP的臨床資料和影像資料，從中篩選出24例經(jīng)臨床和MSCT確診的24例早期普通型NCP，篩選標(biāo)準(zhǔn)為所有NCP病灶累積范圍不超過(guò)兩個(gè)肺葉，所有病灶均未進(jìn)入實(shí)變期。

1.2 方法所有患者均在門診或住院期間使用Philips Brilliance 64排螺旋CT掃描儀和聯(lián)影uCT510-16排螺旋CT掃描儀行胸部MSCT檢查，取仰臥位，行胸部橫斷面掃描，掃描范圍自肺尖至膈下2cm，視野(FOV)250mm，螺距(Pitch)0.579，層厚2mm、層距2mm、矩陣512×512，管電壓120kV，管電流220mAs，常規(guī)觀察窗：肺窗ww/wl：1200/600，縱隔窗ww/wl：400/35。所有患者均行血常規(guī)檢查及病毒7項(xiàng)檢查，并經(jīng)咽拭子核酸檢測(cè)確診。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料24例普通型NCP均經(jīng)咽拭子核酸檢測(cè)確診，其中男15例，女9例，年齡15～62歲，平均年齡42.66歲。24例普通型NCP均為在武漢人員，臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱(17例)、咳嗽咳痰(13例)、乏力(14例)、腹瀉(9例)、胸痛(10例)、渾身出汗(2例)、食欲減退(12例)、全身不適(11例)等，另有3例臨床無(wú)任何不適。實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降(11例)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(2例)、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降(9例)、淋巴細(xì)胞比升高(4例)、C反應(yīng)蛋白升高(23例)，血沉升高(16例)、病毒7項(xiàng)陰性(24例)。24例普通型NCP有6例首次2019-nCoV核酸檢測(cè)陰性。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)24例普通型NCP胸部MSCT表現(xiàn)為單葉單發(fā)片狀毛玻璃影13例(圖1)、單葉多發(fā)斑片狀毛玻璃影6例(圖2)、雙葉單發(fā)片狀毛玻璃影3例(圖3)、雙葉多發(fā)斑片狀毛玻璃影2例(圖4)，其中有6例CT初診未見(jiàn)異常。其它MSCT表現(xiàn)包括：“鋪路石征”8例(圖5)、小葉核心結(jié)節(jié)14例(圖6)、“暈征”4例(圖7)、“血管造影征”16例(圖8)、“空氣支氣管征”11例(圖9)、“反暈征”2例(圖10)，所有病例均未見(jiàn)“樹芽征”。另外有3例可見(jiàn)局限性胸膜肥厚(圖11)，5例可見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大(圖12)，所有病例均未見(jiàn)胸腔積液。普通NCP的MSCT表現(xiàn)見(jiàn)表1。

表1 普通型NCP的MSCT表現(xiàn)

圖1 單個(gè)肺葉單發(fā)毛玻璃影，內(nèi)見(jiàn)線狀血管征及伴行“空氣支氣管征”。圖2 單個(gè)肺葉多發(fā)毛玻璃影，緊貼葉間胸膜。圖3 兩個(gè)肺葉單發(fā)毛玻璃影，左下方毛玻璃影內(nèi)見(jiàn)小葉核心實(shí)變結(jié)節(jié)。圖4 兩個(gè)肺葉多發(fā)毛玻璃影，內(nèi)見(jiàn)“點(diǎn)狀血管征”。圖5 “鋪路石征”：右上肺片狀毛玻璃影內(nèi)見(jiàn)細(xì)網(wǎng)格狀影。圖6 小葉核心結(jié)節(jié)：左上肺毛玻璃影中心見(jiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)，呈小葉核心分布。圖7 “血管征”：左上肺毛玻璃影內(nèi)見(jiàn)線狀血管影穿行其中。圖8 “暈征”：右下肺實(shí)性斑條狀影周圍見(jiàn)毛玻璃影環(huán)繞。圖9 “空氣支氣管征”：左上肺毛玻璃影呈細(xì)網(wǎng)格狀影(鋪路石征)，其內(nèi)見(jiàn)支氣管影像穿行其中。圖10 “反暈征”：左下肺見(jiàn)環(huán)形實(shí)變影，環(huán)內(nèi)呈毛玻璃影。圖11 局部胸膜肥厚：右下肺毛玻璃影鄰近胸膜局部弧形增厚。圖12 縱隔淋巴結(jié)腫大：氣管隆突上淋巴結(jié)增大；另見(jiàn)右上肺斑片狀毛玻璃影。

3 討 論

普通型NCP既可以是臨床表現(xiàn)輕微的新型冠狀病毒肺炎，也可以是新型冠狀病毒肺炎的早期特征。據(jù)報(bào)道，NCP與嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)同源性高達(dá)85%，易感人群以成人為主，兒童和嬰幼兒發(fā)病相對(duì)少見(jiàn)，該組病例中最小發(fā)病年齡為15歲[3]。

目前研究表明，NCP以輕型和普通型多見(jiàn)，常見(jiàn)于兒童和青壯年患者，且發(fā)病臨床特征常不典型[4]。臨床上，普通型NCP可以無(wú)任何異常表現(xiàn)，或僅表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽咳痰、乏力、腹瀉、胸痛、渾身出汗、食欲減退、全身不適等。此外，該病常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性。一般來(lái)說(shuō)，患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)以正?；蛳陆刀嘁?jiàn)，但也可以有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高病例報(bào)道；而淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)多為下降，但缺乏診斷特異性，因?yàn)榇蠖鄶?shù)病毒性肺炎都可有此表現(xiàn)。C反應(yīng)蛋白和血沉升高常提示人體內(nèi)存在感染[5]，盡管該組病例多有此表現(xiàn)，但實(shí)際上對(duì)NCP的鑒別診斷幫助并不大。

NCP確診主要依靠核酸檢測(cè)和病毒基因測(cè)序，但由于核酸檢測(cè)陽(yáng)性率低，病毒基因測(cè)序一般醫(yī)院難實(shí)施，因此《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版)修正版》針對(duì)湖北患者特定制定了臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了疑似病例的影像學(xué)特征的重要價(jià)值[6]。

普通型NCP的MSCT表現(xiàn)具有一定特征性。首先，普通型NCP早期MSCT上主要表現(xiàn)為毛玻璃影(ground glass opacity：GGO)[7]，數(shù)目可為單發(fā)或多發(fā)；形態(tài)多種多樣，可呈斑片狀、小片狀、球形、扇形、不規(guī)則形等；分布多為單葉單發(fā)或多發(fā)，亦可見(jiàn)多葉單發(fā)和多發(fā)，且以下肺葉外帶和葉間胸膜多見(jiàn)。其次，普通型NCP炎MSCT表現(xiàn)還包括：1)“鋪路石征”：是指小葉間隔增厚形成的密集的細(xì)網(wǎng)格狀影，形似鋪路石而得名，常見(jiàn)于間質(zhì)性肺疾病。NCP早期病理以間質(zhì)性肺炎為主要表現(xiàn)，在毛玻璃影出現(xiàn)之前MSCT上“鋪路石征”具有一定的特征性[8]。2)小葉核心結(jié)節(jié)：是指在小葉核心結(jié)節(jié)狀實(shí)變或片狀毛玻璃影中心點(diǎn)狀或小結(jié)節(jié)狀實(shí)性影，與小葉核心相連[9]。毛玻璃影是肺間質(zhì)炎性水腫表現(xiàn)，小葉核心實(shí)性結(jié)節(jié)大多數(shù)為小葉核心炎癥實(shí)變，推測(cè)可能存在小葉支氣管粘液栓，因?yàn)樾∪~核心實(shí)變結(jié)節(jié)旁多伴有“空氣支氣管征”。3)“暈征”：是指肺實(shí)變影周圍可見(jiàn)環(huán)形或片狀毛玻璃影，形似月暈，常見(jiàn)于NCP中毛玻璃影向?qū)嵶冇斑M(jìn)展過(guò)程中，偶可見(jiàn)于實(shí)變影吸收轉(zhuǎn)歸期[10]。4)“血管造影征”：是指在片狀毛玻璃影內(nèi)肺血管影像清晰可見(jiàn)[11]。由于NCP的毛玻璃影多位于肺外圍胸膜下，而一般情況下肺外帶血管紋理很細(xì)或不可見(jiàn)，因此“血管造影征”的出現(xiàn)多提示肺外周血管有增粗，其具體原因還有待研究。5)“空氣支氣管征”：是指病變肺組織內(nèi)可見(jiàn)含氣支氣管影像[12]。NCP中“空氣支氣管征”即可見(jiàn)于毛玻璃影中，亦可見(jiàn)于實(shí)變影內(nèi)，常與血管造影征伴行。一般來(lái)說(shuō)病變?cè)缙诤瓦M(jìn)展期“空氣支氣管征”相對(duì)柔軟平直，重癥期和危重期“空氣支氣管征”可被粘液填充而消失，而轉(zhuǎn)歸消散期“空氣支氣管征”多僵直扭曲改變，且同時(shí)合并有支氣管擴(kuò)張。6)“反暈征”：是指病變周圍密度偏高或較實(shí)，而內(nèi)部呈毛玻璃影，剛好與“暈征”相反[13]。NCP中“反暈征”不多見(jiàn)，推測(cè)其“反暈征”形成的機(jī)制可能有兩種：(1)病變從毛玻璃影向?qū)嵶冇斑M(jìn)展的結(jié)果；(2)病變從實(shí)變影吸收消散向毛玻璃影轉(zhuǎn)歸的結(jié)果。此外，普通型NCP還可引起局部胸膜肥厚，多分布于肺外周GGO鄰近的局部胸膜，CT上呈弧形或條狀軟組織密度影，該征象少見(jiàn)，本研究病例僅有3例有此表現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道[12]NCP可見(jiàn)胸腔積液，該研究病例并無(wú)胸腔積液征象，分析原因可能與本研究病變多處于NCP早期有關(guān)。(7)無(wú)“樹芽征”：“樹芽征”示小葉中心支氣管被粘液膿液填充，在CT上呈“樹芽狀”的影像表現(xiàn)，常見(jiàn)于結(jié)核，本研究病例均未見(jiàn)“樹芽征”，提示“樹芽征”一般不見(jiàn)于普通型NCP早期。另外，縱隔淋巴結(jié)腫大亦可見(jiàn)于NCP，推測(cè)淋巴結(jié)腫大的原因可能與淋巴系統(tǒng)受累有關(guān)[10]。這里需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是普通型NCP早期CT表現(xiàn)可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，本研究病例CT初診有6例陰性，說(shuō)明影像學(xué)表現(xiàn)可遲于臨床癥狀，或者說(shuō)影像也存在潛伏期，這與余成成等[14]的報(bào)道基本一致。因此，對(duì)于有明確感染者接觸史和有明確臨床癥狀的易感人群，潛伏期內(nèi)多次CT篩查是有必要的。

普通型NCP的本質(zhì)是病毒性肺炎，影像上其與其它病毒性肺炎(如流感病毒性肺炎、腺病毒性肺炎、H7N9禽流感肺炎等)基本相似，影像鑒別十分困難，但針對(duì)當(dāng)前NCP特定疫期和湖北地區(qū)特殊疫區(qū)，輔助相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查可有助于鑒別診斷[15-18]。此外，普通型NCP還需與細(xì)菌性肺炎、真菌性肺炎、支原體肺炎、機(jī)化性炎癥等，前者病變多以毛玻璃影為主，病變分布以肺外圍和葉間胸膜下分布為主，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，鑒別相對(duì)較易[19-20]。

綜上所述，普通型NCP臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，病毒核酸檢測(cè)假陰性率高，CT初診可無(wú)異常，早期臨床診斷易漏診。盡管普通型NCP早期胸部MSCT具有一定的特征性，但缺乏特異性，與普通的病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、真菌性肺炎、支原體肺炎等鑒別相對(duì)困難。因此，針對(duì)處于NCP特定爆發(fā)期內(nèi)的易感人群，應(yīng)加強(qiáng)胸部MSCT檢查和多次病毒核酸檢測(cè)篩查，可有助于該病的早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。