41例孤立型細支氣管肺泡癌患者CT影像表現及其不同病理基礎對照研究＊

程 娟 李 江 汪田田 史兆娟 朱建忠

山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學影像科(山東 泰安 271000)

細支氣管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma，BAC)和其它的腺癌的組織及形態(tài)學存在一定的差異，具有不同的起源表現，預后情況也不一樣，但目前WHO將其分為腺癌類[1]。BAC其影像學表現主要可分為三種，分別是孤立型、多發(fā)型、彌漫型結節(jié)，而其中以孤立型結節(jié)在BAC中最為常見，占43%[2]。孤立型BAC男女發(fā)病率相似，但女性稍高于男性；在臨床上此病多無癥狀，少數患者會有胸痛、咳痰、咳嗽等一般呼吸道癥狀；局灶肺纖維化、彌漫纖維化疾病為BAC發(fā)生的危險因素[3-4]。隨著科技的進步，影像學技術的發(fā)展，孤立型BAC的檢出率增高。本研究收集了2015年1月至2019年3月本院收治的41例孤立型BAC患者的臨床資料，旨在研究其CT影像表現與不同病理基礎的關系，以期為臨床診斷提供更全面的參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析本院2015年1月至2019年3月收治的41例孤立型BAC患者的臨床資料。所有患者均經手術或病理學檢查確診。其中男性患者16例，女性患者25例，年齡35～75歲，平均年齡(50.89±5.64)歲。所有患者均接受MSCT檢查。臨床表現：咳嗽12例，痰中帶血5例，咳血10例，其余患者無臨床癥狀。

納入標準：所有臨床資料、影像學資料完整；無碘試劑過敏史；知情同意書患者均簽署，并積極配合本研究；有病理診斷依據。排除標準：資料不完整患者；有其腫瘤疾病患者；拒絕檢查或未完成相關檢查的患者；有淋巴結轉移或遠處器官轉移患者。

1.2 MSCT檢查檢查儀器選用64排多層螺旋CT進行掃描，掃描前準備：患者平躺于掃描床，選取仰臥位。掃描部位：全肺。患者需要進行深吸氣末屏氣。掃描參數：管電壓150kV，管電流200mA，掃描層厚、間距均為5mm。重建層厚0.1cm，首先進行平掃，完成平掃后使用高壓注射器經肘靜脈注入碘佛醇后，進行增強掃描，掃描完成后利用CT后處理工作站，對患者圖像進行處理。由診斷醫(yī)師針對掃描圖像進行閱片和分析診斷。

1.3 觀察指標對患者所得MSCT圖像以及其病理表現進行分析。MSCT圖像觀察包括：腫瘤基本情況(大小、位置、內部結構、腫瘤邊緣情況等)，與周圍組織情況，有無淋巴結腫大情況、有無心包積液等。病理觀察：腫瘤基本情況，大小、顏色、生長方式、間質成分等。

1.4 統(tǒng)計學方法本研究數據均采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用()描述；計數資料通過率或構成比表示，并采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 41例患者術中及術后病理結果可見患者的腫瘤顏色為灰白色，腫瘤質地為中等便硬，腫瘤周圍邊界清晰；41例患中有25例患者腫瘤周圍胸膜有皺縮的情況出現。切下病理組織觀察，在顯微鏡下可見腫瘤的生長方式為沿肺泡壁生長，有散在的肺泡塌陷、纖維增生等情況出現；41例患者中肺泡腔未坍陷但被黏液充填有15例，腫瘤內殘留可見肺泡12例，15例患者可見有支氣管殘留。

2.2 影像學表現

2.2.1 病灶基本情況 41例患者都為周圍型，17例患者位于右肺，上葉3例，中葉4例，下葉10例；15例為左肺，上葉6例，下葉9例；其余病灶位于肺葉中心。15例患者為圓形或類圓形病灶，12例患者為不規(guī)則病灶，14例為分葉狀病灶。41例患者病灶最大小在5～44mm，平均直徑為(28.55±6.12)mm。

2.2.2 MSCT圖像表現 根據MSCT檢查可見，41例患者根據所得CT密度進行分型，其中39.02%(16/41)為Ⅰ型(單純磨玻璃結節(jié)密度)，41.46%(17/41)為Ⅱ型(混雜密度結節(jié))，19.51%(8/41)為Ⅲ型(單純實性密度結節(jié))。其中Ⅰ型MSCT圖像可見患者出現“純磨玻璃征”，也就是可見圓形或類圓形云霧狀稍高密度影存在，可見其血管和支氣管結構；Ⅱ型：出現“環(huán)暈征”，其中“環(huán)暈征”密度大于50%的有10例，小于50%的有7例；Ⅲ型患者多表現為有圓形或類圓形的實性密度結節(jié)。此外41例患者合并出現“支氣管征”或“空泡征”(51.21%)、“分葉征”(26.82%)、“毛刺證”(21.95%)、胸膜“凹陷征”(24.39%)。41例患者增強后大部分患者病灶實性部分為明顯強化，CT值在30～102HU之間；有3例患者存在胸腔積液，1例患者縱隔淋巴結腫大。

2.3 典型病例圖像分析典型病例圖像結果見圖1～5。

患者，女，64歲，查體發(fā)現“肺占位”3月余，胸部CT平時示右肺下葉后基底段類圓形腫塊(圖1)，大小約3.5cm×3.1cm×2.7cm，內密度欠均勻，略呈淺分葉，邊緣毛糙，鄰近胸膜牽拉，增強掃描呈中度強化，強化欠均勻(圖2)；平時CT值約31HU，動脈期CT值約68HU，靜脈期CT值約59HU(圖3～5)。CT引導下行肺穿刺活檢術，巨檢示條索樣組織二條，長1.0cm～1.3cm，橫徑0.1cm，灰白色，質軟，陽性腫瘤細胞占腫瘤區(qū)域面積百分比約90%，肺穿刺組織病理符合細支氣管肺泡癌。

3 討 論

BAC沿肺泡壁生長的特殊類型腺癌，在肺部腫瘤中占據1.5%～6.5%，目前肺泡癌的發(fā)病率逐年上升，占比高達24%，一躍成為常見的肺癌類型。BAC在發(fā)病年齡上與其他肺癌無明顯差異，均為40歲以上人群高發(fā)；與原發(fā)性肺癌不同的是，BAC主要發(fā)生為非吸煙者，根據臨床數據顯示，僅有25%～50%BAC患者存在吸煙史[5]。

3.1 BAC病理基礎根據組織學分型，可將其分為非黏液型、黏液型、混合型三種。其中65%為非黏液型BAC，主要是有clara細胞分化形成；25%為非黏液型BAC，有高柱狀黏液胞質構成，患者周圍肺泡可出現黏液湖；14%為混合型BAC，較為罕見，結構與上述二者相似，可呈孤立性、多灶性[6]。孤立性BAC多為非黏液型，由于其生長方式的特殊性腫瘤常會保持原有的肺泡結構，由于其肺泡腔屬于不完全充盈的嗆咳，含氣量減少，肺泡透亮度就隨之降低，在MSCT檢查中多表現為磨玻璃密度結節(jié)和磨玻璃影混雜結節(jié)[7]。

3.2 孤立性BAC病理和MSCT征象對照分析在本文中根據所得的病灶CT密度不同分為三種類型進行對照分析。(1)Ⅰ型(單純磨玻璃結節(jié)密度)：在MSCT上表現出“純磨玻璃征”，其病理基礎是由于腫瘤是沿肺泡壁生長，肺泡壁因此增厚，并未有坍陷和閉塞出現，在本研究中有39.02%(16/41)為Ⅰ型。以往文獻中提出，肺泡癌的早期征象為“毛玻璃征”[8]，Nakata等[9]的研究中43例局限性磨玻璃密度影患者53.5%為BAC，25.6%為腺癌，20.9%為不典型瘤樣增生，其中34例肺癌患者無淋巴結轉移出現，說明“純磨玻璃征”在BAC的診斷中有著重大的參考價值。本研究中39.02%出現單純磨玻璃結節(jié)密度，后經手術病理證實為Ⅰ期，與上述文獻結果相吻合。本研究中發(fā)現只要是結節(jié)密度不改變，其大小并不會影響到腫瘤的病理分期，說明其增長較為緩慢，但Hasegawa等[10]的研究中提出，磨玻璃密度結節(jié)、混合密度結節(jié)、實性結倍增時間分別為813d、457d、149d，結合本研究結果提示對于磨玻璃密度結節(jié)的隨訪很有必要，不能認為在幾年之內無變化就屬于良性病變。(2)Ⅱ型(混雜密度結節(jié))：本研究中此種結節(jié)占41.46%(17/41)，在CT上多為“環(huán)暈征”，病理基礎同樣是存在磨玻璃樣改變；“空泡征”和“支氣管征”分別是指在結節(jié)列存在空泡樣的透亮區(qū)域，以及有小支氣管影[11]。本研究中通過手術病理檢查后發(fā)現，存在磨玻璃影所占的比例高，其病理分化越好。以往研究中提出，根據磨玻璃影在病灶所占比例可為其病理分型預測提供參考，對患者預后預測也可提供參考依據[12]。Sakao等[13]的研究中發(fā)現，局限性磨玻璃密度影實性成分增加后，癌胚抗原為升高，屬于影響預后的危險因素，磨玻璃密度影也是腫瘤侵襲的主要征象，其所占比例越大，腫瘤侵襲、復發(fā)可能性越小。以往文獻中也提出，有50%～76%的BAC結節(jié)內可見“空泡征”或“支氣管征”[14]，與本研結果相符合，提示在結節(jié)內出現磨玻璃密度影、“空泡征”、“空氣支氣管征”，說明可能為BAC，通過本研究患者手術結果可證實此觀點。(3)Ⅲ型(單純實性密度結節(jié))，在本研究中占19.51%(8/41)。此類結節(jié)存在胸膜“凹陷征”“毛刺征”“分葉征”等其他肺癌常見的征象，但是在手術前與其他肺癌鑒別缺乏特異性，其確診主要以病理檢查結果為準[15]。

綜上所述，MSCT檢查可顯示出孤立型BAC的病灶基礎結構和周圍特征，與病理對照研究一致性高，與其他肺癌相比BAC生長較為緩慢，預后情況也好。