高頻超聲聯(lián)合CT在甲狀腺乳頭癌早期診斷及預(yù)測(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用

梁曉華 張 靜 白生波

1.廣元市第三人民醫(yī)院功能檢查科(四川 廣元 628001)

2.廣元市第三人民醫(yī)院放射科(四川 廣元 628001)

甲狀腺癌居人體內(nèi)分泌惡性腫瘤的第一位，占全身腫瘤疾病的1%，患者表現(xiàn)為頸前無(wú)痛性腫物，主要包括乳頭狀癌、濾泡性癌、髓樣癌、未分化癌幾種病理類型，且以甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)最為常見(jiàn)[1]。PTC常見(jiàn)于中青年女性，尤其以21～40歲的婦女最為多見(jiàn)。PTC發(fā)病較為隱匿，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且這種轉(zhuǎn)移可能和局部復(fù)發(fā)密切相關(guān)。術(shù)前對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，確認(rèn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，對(duì)選擇合適的手術(shù)方式以及改善患者預(yù)后具有重要意義[2]。高頻超聲及計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查(computer tomography，CT)是甲狀腺常用的術(shù)前診斷方法，具有無(wú)創(chuàng)檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)，可作為甲狀腺腫瘤良惡性鑒別以及頸部淋巴結(jié)性質(zhì)確認(rèn)的重要手段[3]。本研究探討高頻超聲聯(lián)合CT在PTC早期診斷及預(yù)測(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價(jià)值，以期為指導(dǎo)臨床PTC早期診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年1月至2019年4月本院80例甲狀腺乳頭癌患者臨床資料，其中男性29例，女性51例；年齡24～75歲，平均年齡(51.97±9.80)歲；其中42例行雙側(cè)甲狀腺全切及雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，36例行雙側(cè)甲狀腺全切、雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃及單側(cè)頸部廓清術(shù)，2例行雙側(cè)甲狀腺全切、雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃及雙側(cè)頸部廓清術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)及組織病理學(xué)檢查證實(shí)為PTC；術(shù)前未進(jìn)行化療、放療以及其他抗腫瘤性治療；術(shù)前進(jìn)行甲狀腺與頸部淋巴結(jié)高頻超聲檢查，行CT平掃與增強(qiáng)檢查；圖像質(zhì)量佳；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往甲狀腺或頸部手術(shù)史；合并嚴(yán)重心腦血管或肝腎功能疾??；合并免疫系統(tǒng)與凝血功能異常；合并其他類型的甲狀腺疾?。话榘l(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥；孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女；合并手術(shù)相關(guān)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 高頻超聲檢查 采用GE公司S8彩色多普勒超聲診斷儀，頻率7～15MHz，淺表探頭為L(zhǎng)12-5?；颊哐雠P位，頸下墊枕以暴露頸部，探頭于患者甲狀腺區(qū)域進(jìn)行縱向、橫向等多切面探查，觀察患者甲狀腺左右葉、峽部以及兩側(cè)淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)病灶后觀察其部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、鈣化、強(qiáng)度、內(nèi)部回聲、淋巴門變化等。

1.2.2 CT掃描 采用GE多層螺旋CT；參數(shù)設(shè)置：電壓130kV，準(zhǔn)直0.75mm，螺距1.5～1.8mm，重建3～5mm，數(shù)據(jù)采集時(shí)間設(shè)置為12～16s，視野(FOV)50.0cm。掃描過(guò)程中患者采用仰臥位，從聲帶水平至頸根部掃描，可延伸到縱隔；采用肘前靜脈注射對(duì)比劑碘海醇，劑量和給藥速度分別為：80～100mL、3.0～4.0mL/s，增強(qiáng)掃描。

1.3 影像學(xué)圖像處理由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師采用雙盲法對(duì)頸部超聲及CT影像進(jìn)行診斷。當(dāng)意見(jiàn)出現(xiàn)分歧時(shí)，商討后得出一致結(jié)論。

1.4 頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]淋巴結(jié)髓質(zhì)結(jié)構(gòu)消失，淋巴門結(jié)構(gòu)遭到破壞，邊界不規(guī)則，包膜模糊或有切跡，縱橫比＜2，內(nèi)部回聲不均勻，淋巴結(jié)中可見(jiàn)微小鈣化或液化，淋巴結(jié)內(nèi)部血流分布豐富，多普勒血流速度及指數(shù)高于正?；蛟錾馨徒Y(jié)。

1.4.2 CT診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]淋巴結(jié)囊性改變，可見(jiàn)細(xì)小顆粒性鈣化，邊緣出現(xiàn)強(qiáng)化。若不符合上述情況，則觀察淋巴結(jié)橫徑最大值，當(dāng)頜下和頦下淋巴結(jié)超過(guò)10mm、其他區(qū)域超過(guò)8mm，且氣或食管溝的淋巴結(jié)在5mm以上，也判定為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。若淋巴結(jié)呈現(xiàn)出串或環(huán)狀增強(qiáng)的現(xiàn)象，則對(duì)淋巴結(jié)大小不強(qiáng)調(diào)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PTC病灶高頻超聲與CT影像特征顯示情況比較80例PTC患者高頻超聲與CT掃描顯示病灶形態(tài)與邊緣異常、病灶內(nèi)部異常、微鈣化灶、粗大鈣化、病灶淋巴結(jié)腫大方面比較(P＞0.05)；高頻超聲共檢測(cè)出32例，CT共檢測(cè)出17例病灶血流異常，高頻超聲病灶血流異常檢出率高于CT(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 PTC病灶高頻超聲與CT影像特征顯示情況比較[n(%)]

2.2 高頻超聲、CT單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)與病理結(jié)果符合率比較高頻超聲、CT聯(lián)合檢測(cè)與病理結(jié)果符合率(95.00%)高于單獨(dú)高頻超聲檢測(cè)(82.50%)，高于單獨(dú)CT診斷(85.00%)，見(jiàn)表2。

表2 高頻超聲、CT單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)與病理結(jié)果符合率比較

2.3 高頻超聲、CT單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理結(jié)果比較80例患者經(jīng)術(shù)后病理診斷共包括頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移36例，未轉(zhuǎn)移44例，高頻超聲共檢測(cè)出真陽(yáng)性28例，真陰性35例；CT共檢測(cè)出真陽(yáng)性27例，真陰性36例；聯(lián)合檢測(cè)共檢測(cè)出真陽(yáng)性34例，真陰性42例，見(jiàn)表3。

表3 高頻超聲、CT單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理結(jié)果比較比較(例)

2.4 高頻超聲、CT單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效能比較聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為95.00%、94.44%、95.45%、94.44%、95.45%，高于單獨(dú)高頻超聲(78.75%、77.78%、79.55%、75.68%、81.40%)，高于單獨(dú)CT檢測(cè)(78.75%、75.00%、81.82%、77.14%、80.00%，P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 高頻超聲、CT單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效能比較(%)

2.5 典型病例影像學(xué)分析典型病例影像分析結(jié)果見(jiàn)圖1～3。

圖1 右側(cè)葉上份背側(cè)見(jiàn)一低回聲結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)整，縱橫比＞1，突向于背側(cè)包膜，CDFI示結(jié)節(jié)內(nèi)部未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。圖2 甲狀腺右葉上極見(jiàn)一稍低密度結(jié)節(jié)影，邊緣不規(guī)則，呈垂直生長(zhǎng)。圖3 病理學(xué)組織切片結(jié)果顯示“甲狀腺右側(cè)”乳頭狀癌。

3 討 論

現(xiàn)階段，甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢(shì)，然而由于大多數(shù)甲狀腺癌早期癥狀不明顯，臨床上早期發(fā)現(xiàn)與診斷存在一定的困難[6]。作為甲狀腺癌中最常見(jiàn)的病理類型，手術(shù)治療是PTC首選治療方式，對(duì)PTC患者進(jìn)行準(zhǔn)確詳細(xì)的術(shù)前診斷，評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，對(duì)臨床手術(shù)方案的制定具有重要價(jià)值[7]。

甲狀腺癌二維超聲是國(guó)內(nèi)外專家和學(xué)者共同關(guān)注的焦點(diǎn)，隨著高頻線陣式探頭的逐步應(yīng)用，高頻超聲對(duì)于甲狀腺癌的診斷取得了明顯進(jìn)步。高頻超聲可清晰顯示病灶的大小、形態(tài)、邊界、包膜狀態(tài)、內(nèi)部回聲、鈣化以及后方聲影等[8]。然而超聲對(duì)甲狀腺疾病的診斷也存在一定的短板，如部分直徑≤1.0cm的惡性結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為邊界清晰、形態(tài)規(guī)則，部分良性腫塊囊變也可出形態(tài)不規(guī)則以及邊界不清等征象，良、惡性腫塊聲像圖表現(xiàn)出現(xiàn)交叉重疊，造成誤診、漏診。正常甲狀腺組織含碘量高，CT平掃基本表現(xiàn)為均勻的高密度[9-10]。然而無(wú)論是彌漫性病變亦或者是結(jié)節(jié)性甲狀腺病變，貯碘功能被破壞，導(dǎo)致病變組織中碘含量明顯降低，導(dǎo)致甲狀腺整體或局部密度變化，CT表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的低密度灶，邊界模糊，內(nèi)可見(jiàn)細(xì)小鈣化灶，部分出現(xiàn)明顯外侵征象[6,11]。然而對(duì)于體內(nèi)小于1cm的病灶，CT診斷常常容易出現(xiàn)漏診的情況，準(zhǔn)確率不如超聲檢查，與超聲相比CT分辨率低，病灶陽(yáng)性診斷率低。

本研究中80例PTC患者高頻超聲與CT掃描顯示病灶形態(tài)與邊緣異常、病灶內(nèi)部異常、微鈣化灶、鈣化灶、病灶淋巴結(jié)腫大方面比較無(wú)明顯差異。在顯示病變內(nèi)異常豐富血流信號(hào)方面，高頻超聲共檢測(cè)出32例，CT共檢測(cè)出17例病灶血流異常，高頻超聲病灶血流異常檢出率高于CT。本研究結(jié)果顯示，CT、高頻超聲檢查能顯示PTC病灶的特點(diǎn)，與病理診斷的符合率分別為82.50%、85.00%，兩者比較無(wú)明顯差異，然而CT聯(lián)合高頻超聲對(duì)PTC診斷的符合率可達(dá)到95.00%，提示二者聯(lián)合檢查，可有效提高PTC診斷率。曹藝敏等[12]研究結(jié)果表明，高頻超聲在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)方面具有較高的敏感性與特異性，尤其是復(fù)發(fā)性疾病狀態(tài)下，可提供可靠信息協(xié)助手術(shù)治療。本研究中高頻超聲預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率為78.75%，敏感度與特異度分別為77.78%、79.55%，與其研究結(jié)果一致。然而由于高頻超聲圖像的采集受到操作者經(jīng)驗(yàn)及手法多種因素的影響較大，診斷結(jié)果與檢查者的判斷具有極大關(guān)系，難以形成標(biāo)準(zhǔn)化，與此同時(shí)頸部的細(xì)微結(jié)構(gòu)較多，例如骨性結(jié)構(gòu)、含氣器官等，均可能對(duì)超聲檢查結(jié)果造成干擾[13]。本研究聯(lián)合使用CT檢測(cè)來(lái)幫助預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生，CT具有較強(qiáng)抗干擾能力，可作為甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的輔助檢測(cè)手段，對(duì)氣管食管后方以及咽旁咽后間隙區(qū)域的淋巴結(jié)顯示情況良好，與李銳鋒等[14]研究結(jié)果一致。本研究中兩種方法聯(lián)合使用預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為95.00%、94.44%、95.45%、94.44%、95.45%，均明顯高于高頻超聲或CT單獨(dú)檢測(cè)，可對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)性質(zhì)作出判斷，進(jìn)一步幫助確定手術(shù)切除病灶以及淋巴結(jié)清掃范圍，對(duì)改善患者預(yù)后具有積極意義。

綜上所述，高頻超聲聯(lián)合CT可提高PTC術(shù)前檢出率，減少漏診現(xiàn)象，同時(shí)對(duì)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確性均較高，可作為術(shù)前檢測(cè)甲狀腺癌患者淋巴結(jié)情況的重要參考。