基于事故致因“2-4”模型的江蘇響水天嘉宜化工廠爆炸事故研究

史碩 高瑞霞

摘要：近年來(lái)，隨著中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，中國(guó)的化學(xué)工業(yè)企業(yè)呈現(xiàn)蓬勃發(fā)展的跡象，然而?；I(yè)企業(yè)火災(zāi)和爆炸等安全事故卻屢見(jiàn)不鮮。如何降低化工企業(yè)事故數(shù)量，提高其安全性成為當(dāng)今亟待解決的問(wèn)題。應(yīng)用事故致因“2-4”模型理論對(duì)江蘇響水天嘉宜化工廠爆炸原因進(jìn)行分析，找出事件發(fā)展的內(nèi)在聯(lián)系和原因。根據(jù)研究可知：事故的直接原因?yàn)閱T工的不安全動(dòng)作和設(shè)施設(shè)備的不安全狀態(tài);間接原因是管理職員及一線操作人員缺少安全操作知識(shí)、安全意識(shí)不高、沒(méi)有良好的安全生產(chǎn)習(xí)慣;根本原因是化工企業(yè)安全管理體系和安全制度欠缺，根源來(lái)自相關(guān)的法律規(guī)范不健全、企業(yè)安全文化的欠缺。為此，從監(jiān)管部門(mén)、企業(yè)、媒體和個(gè)人提出相應(yīng)對(duì)策，進(jìn)而推動(dòng)化工企業(yè)生產(chǎn)的安全健康發(fā)展。

關(guān)鍵詞：化工企業(yè);?；繁ㄊ鹿?事故致因“2-4”模型;安全管理

自黨的十八大以來(lái)，各級(jí)政府相當(dāng)重視化工企業(yè)的生產(chǎn)安全，以習(xí)近平同志為核心的黨中央更是多次對(duì)安全生產(chǎn)工作作出指示。提出“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)。這必須作為一條不可逾越的‘紅線”。雖然在相關(guān)監(jiān)管部門(mén)和單位的共同努力下，采取了一系列的整治排查處置，化工企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀在總體上穩(wěn)定向好，但就眼下全國(guó)形勢(shì)而言，化工企業(yè)的安全生產(chǎn)問(wèn)題依然十分突出，重大人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失時(shí)有出現(xiàn)，根據(jù)應(yīng)急管理部2017年-2019年的數(shù)據(jù)來(lái)看，期間共發(fā)生18起典型的火災(zāi)爆炸事故（見(jiàn)表1），共造成179人死亡，過(guò)去的安全工作更多是從已經(jīng)發(fā)生的事故來(lái)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，已經(jīng)產(chǎn)生了危害的結(jié)果，造成的損失和傷亡無(wú)法挽回。要降低化工企業(yè)的事故，就要從隱患因素出發(fā)，從火災(zāi)爆炸事故的本質(zhì)特征來(lái)研究，結(jié)合多種事故致因理論，運(yùn)用“2-4“模型結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將危險(xiǎn)遏制，從事后總結(jié)到事前預(yù)防，從而減少起數(shù)和造成的損失。

1理論基礎(chǔ)

事故致因理論是解釋事故怎樣發(fā)生，以及如何防止發(fā)生的科學(xué)理論。在事故頻發(fā)傾向理論上，海因希里提出了事故因果連鎖理論模型，揭示出其間一定的因果關(guān)系結(jié)果。隨后博德、亞當(dāng)斯產(chǎn)生新的事故連鎖理論一管理失誤論，認(rèn)定事故基礎(chǔ)原因是決策或管理制度的失誤造成，而把人的行為和物的狀態(tài)作為事故的直接原因。之后國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者對(duì)事故理論進(jìn)行了擴(kuò)展，從企業(yè)范圍推廣到社會(huì)和國(guó)家的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、科技等各個(gè)方面，形成系統(tǒng)理論事故模型。我國(guó)對(duì)于事故致因理論的研究較晚，但在國(guó)外研究基礎(chǔ)上也取得了一些成果：傅貴等在國(guó)內(nèi)外前人的研究基礎(chǔ)上提出了事故致因“2-4”模型。

事故致因“2-4”模型是基于行為安全來(lái)解析事故致因，該模型認(rèn)為“任何事故都發(fā)生在社會(huì)組織中，分析事故必須按組織進(jìn)行”，按照事故發(fā)展先后的關(guān)系，將過(guò)程劃分為：組織行為引發(fā)個(gè)人行為，個(gè)人行為直接導(dǎo)致行為結(jié)果。此外，根據(jù)行為的影響方式，又將事故影響因素分為內(nèi)部影響要素和外部影響要素。內(nèi)部影響要素是行為者在同一組織中的影響要素，外部影響因素則是行為者機(jī)構(gòu)外的其他機(jī)構(gòu)或要素對(duì)行為者的左右。如圖1：

2案情簡(jiǎn)介及案列分析

2019年3月21日14時(shí)許，江蘇省鹽城市陳家港江蘇天嘉宜化工有限公司發(fā)生爆炸，截止2019年3月25日16時(shí)為止，本次事故已造成78人死亡（其中56人已確認(rèn)，22人待確認(rèn)），全市醫(yī)院共有住院治療傷員566人，其中危重傷員有13人、重癥傷員有66人，當(dāng)天出院為38人。

根據(jù)2018年2月8日國(guó)家安全監(jiān)督管理局辦公廳發(fā)布的《國(guó)家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于督促整改安全隱患問(wèn)題的函》。其中在有關(guān)安全隱患問(wèn)題清單中，江蘇天嘉宜化工有限公司存在以下15個(gè)事故隱患。如表2所示。

3應(yīng)用“2-4”模型對(duì)江蘇晌水天嘉宜化工爆炸事故進(jìn)行分析

3.1直接原因

根據(jù)事故致因“2-4”模型可知，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是引起事故的直接原因，可以由在操作前線的員工造成，雖然兩者之間有一定的聯(lián)系，但是兩者的表現(xiàn)形式不盡相同。

物的不安全狀態(tài)是指引發(fā)本次事故的不安全的物態(tài)，如使用的設(shè)施和工具不合格;設(shè)施和設(shè)備存在故障;設(shè)施設(shè)備因老化或腐蝕出現(xiàn)損壞，導(dǎo)致事故發(fā)生等。

3.2間接原因

根據(jù)事故致因“2-4”模型中的事故致因鏈可知，間接原因是引起直接原因的前提。一般是由日常的行為習(xí)慣引起的。比如員工的消防安全意識(shí)，所具備的消防知識(shí)，以及在操作中的安全習(xí)慣等。如在表1中宜化“7.26”爆炸事故中工人未意識(shí)到違反操作規(guī)程的危害。

3.3根本原因

在事故發(fā)生的根本原因中，企業(yè)的安全管理制度不完善是最主要的因素，安全管理體系可以按照標(biāo)準(zhǔn)指定，也可以自然形成。一般情況下，企業(yè)的安全管理制度可以是企業(yè)的安全管理模式，也可以是企業(yè)的安全管理結(jié)構(gòu)等，通過(guò)制定一系列的規(guī)章和制度使企業(yè)內(nèi)部員工依照制度工作，產(chǎn)生習(xí)慣性的安全行為，從而影響間接因素，然后改變員工和設(shè)備的不安全行為和不安全狀態(tài)，從而減少隱患的發(fā)生。從表1中我們可以看出，發(fā)生事故的企業(yè)大部分情況是因?yàn)槠髽I(yè)的安全管理制度不完善，制度有漏洞，或者是因?yàn)橹贫任绰鋵?shí)引發(fā)的。

3.4根源原因

根源原因是政府法律法規(guī)不完善和企業(yè)核心文化的缺失。一些法律法規(guī)不完善，存在漏洞或者監(jiān)管不力是導(dǎo)致企業(yè)隱患產(chǎn)生的根源原因。而企業(yè)的文化缺失使員工從思想上松懈，即使企業(yè)的制度再完善也無(wú)法落實(shí)到位，制度形同虛設(shè)。如：企業(yè)單方面追求經(jīng)濟(jì)利益而忽視了安全的重要性，不斷的減少安全投入，以次充好，跳過(guò)安全程序，減少成本。沒(méi)有形成安全價(jià)值觀，為了利益最大化，減少安全教育和培訓(xùn)，更有甚者在一些重要崗位臨時(shí)雇傭一些沒(méi)有安全培訓(xùn)的臨時(shí)工，而不是培養(yǎng)真正的員工。無(wú)法形成安全的價(jià)值觀。

4總結(jié)和建議

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，工業(yè)化水平越來(lái)越高，各地都相繼出現(xiàn)了大量的“工業(yè)園區(qū)”、“高新產(chǎn)業(yè)園區(qū)”、“化工園區(qū)”等眾多園區(qū)，安全生產(chǎn)成為重要的話題。防控安全事故不僅是企業(yè)的事情，更是政府監(jiān)管部門(mén)和公民共同的事情。下面簡(jiǎn)單從政府、企業(yè)、媒體、公民幾個(gè)方面提一些個(gè)人的看法和建議。

4.1主管和監(jiān)管部門(mén)

相關(guān)主管和監(jiān)管部門(mén)應(yīng)當(dāng)不斷完善和修訂法律法規(guī)文件，使現(xiàn)行的法律和規(guī)范適應(yīng)實(shí)際需求，必要時(shí)可以出臺(tái)一些強(qiáng)制性的措施進(jìn)行規(guī)范。對(duì)于化工園區(qū)的選址問(wèn)題，相關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)合理規(guī)劃，讓居民區(qū)遠(yuǎn)離化工廠，減少化工企業(yè)事故對(duì)居民的影響。如響水爆炸事故中，爆炸地點(diǎn)距幼兒園直線距離僅1.1km，2km范圍內(nèi)更是有多所小學(xué)和幼兒園。這樣的“安全距離”，或許符合江蘇省相關(guān)規(guī)范中化工園區(qū)與居住區(qū)隔離帶寬不低于500米的規(guī)定，但就事故造成的傷害和影響而言，此標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)予以重新審視。相關(guān)監(jiān)管部門(mén)不僅要加大監(jiān)管的力度，更要將監(jiān)管落實(shí)到位，要多糾正、消除企業(yè)的安全隱患。進(jìn)一步研究和修訂新的相關(guān)政策，結(jié)合自身的特點(diǎn)，因地制宜的提出合理的法律和法規(guī)。對(duì)于優(yōu)秀的企業(yè)要進(jìn)行鼓勵(lì)和補(bǔ)貼，對(duì)于違規(guī)的企業(yè)要加大處罰力度，提高違法成本。鼓勵(lì)企業(yè)不斷改進(jìn)生產(chǎn)工藝，降低安全隱患。監(jiān)管部門(mén)也可以借助最新科學(xué)技術(shù)如“智慧消防”等加強(qiáng)監(jiān)管和隱患排查能力。綜合運(yùn)用多種方式方法，多元治理，加大信息透明度，發(fā)揮政府職效。

4.2企業(yè)及相關(guān)單位

不僅要從技術(shù)上進(jìn)行工藝改進(jìn)，也要加強(qiáng)企業(yè)自身的安全文化建設(shè)，形成良好的安全文化氛圍，把安全理念不僅僅體現(xiàn)在園區(qū)的標(biāo)語(yǔ)上，更要深入人心，銘記在每個(gè)員工的心里。要加大安全管理，形成完善的管理體系，落實(shí)責(zé)任到人，出了問(wèn)題有跡可循，責(zé)任到位，對(duì)于違反安全管理制度的員工進(jìn)行嚴(yán)肅的處理。加大對(duì)全體員工的安全知識(shí)培訓(xùn)，做到培訓(xùn)不走形式，隨機(jī)抽查考核，實(shí)施考核任用不合格辭退制度。加大對(duì)設(shè)備設(shè)施的維護(hù)力度，形成良好的巡檢機(jī)制，上報(bào)機(jī)制，出現(xiàn)隱患能第一時(shí)間解決，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。

4.3媒體、公民及個(gè)人

媒體要做好第一時(shí)間的輿論引導(dǎo)工作，公開(kāi)信息報(bào)道，遏制謠言傳播，穩(wěn)定社會(huì)公眾情緒。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，不信謠不傳謠，營(yíng)造風(fēng)情氣正的網(wǎng)絡(luò)輿情環(huán)境。自覺(jué)提升自身的安全意識(shí)和安全知識(shí)。

5結(jié)語(yǔ)

事故致因“2-4”模型在化工企業(yè)火災(zāi)爆炸事故預(yù)防中有著很好的應(yīng)用效果，該模型將導(dǎo)致事故發(fā)生的原因分為組織行為和個(gè)人行為。并解釋了事故鏈發(fā)展的4個(gè)階段：直接原因、間接原因、根本原因和根源原因。直接原因是員工的不安全行為和設(shè)備的故障。間接原因是管理人員和員工缺乏安全知識(shí)和安全意識(shí)，沒(méi)有養(yǎng)成良好的安全習(xí)慣。根本原因是企業(yè)安全管理制度的不完善不健全。根源是主管和監(jiān)管部門(mén)法律規(guī)范不完善，企業(yè)的安全文化不健全。

通過(guò)以上總結(jié)，針對(duì)化工企業(yè)的發(fā)展雖任重道遠(yuǎn)，但國(guó)家及行業(yè)一直都在努力完善，相信對(duì)應(yīng)的管理體系系統(tǒng)會(huì)逐漸建立起來(lái)。通過(guò)對(duì)根源和根本原因的完善和健全，改善間接的不安全管理，從而改變?nèi)说牟话踩袨楹臀锏牟话踩珷顟B(tài)，達(dá)到事故預(yù)防減少損失的發(fā)生。