全過程呼吸道管理方案在慢性鼻竇炎合并哮喘患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用

楊 光 任曉波▲ 李秀雅 王昌青 張 媛

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100730；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院鼻過敏科，北京 100730

慢性鼻竇炎和哮喘常相伴發(fā)生，鼻竇炎患者中哮喘患病率為34%～58%，明顯高于哮喘5%～10%的總體患病率，即使未診斷哮喘的許多慢性鼻竇炎患者也具有氣道高反應(yīng)性，研究表明，鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療慢性鼻竇炎最有效的方式之一，鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻竇炎患者的哮喘癥狀也有不同程度的緩解[1-8]。但是全麻手術(shù)進(jìn)行氣管插管時(shí)容易刺激呼吸道黏膜，加之手術(shù)各種激發(fā)因子作用于支氣管，患者氣道呈高反應(yīng)性，容易出現(xiàn)可逆性的呼吸道阻塞，從而誘發(fā)哮喘[9-11]；除此之外，術(shù)后鼻分泌物、滲血的倒流，也增加了哮喘的發(fā)生概率，嚴(yán)重者甚至可危及患者生命[12-13]。因此，為了保證慢性鼻竇炎合并哮喘患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理安全，本研究在文獻(xiàn)查閱、專家咨詢及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的基礎(chǔ)上，制訂出一套全過程呼吸道管理方案應(yīng)用于患者的氣道護(hù)理，取得了良好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選擇2018 年1 月至12 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的慢性鼻竇炎合并哮喘的116 例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組2012 年制訂的《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》[14]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合2008 年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制訂的《支氣管哮喘防治指南》[15]診斷標(biāo)準(zhǔn)；③全麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)；④年齡≥18 歲；⑤知情同意，愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①哮喘急性發(fā)作；②合并嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能損害或惡性腫瘤；③過敏體質(zhì)；④合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各58 例。對照組男44 例，女14 例；年齡25～74 歲，平均（42.48±10.89）歲；鼻竇炎平均病程（4.52±1.73）年；哮喘平均病程（5.91±3.83）年。觀察組男38 例，女20 例；年齡23～64 歲，平均（43.91±12.90）歲；鼻竇炎平均病程（5.10±2.08）年；哮喘平均病程（6.90±3.77）年。兩組性別、年齡、鼻竇炎病程、哮喘病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 護(hù)理方法

對照組采用常規(guī)鼻內(nèi)鏡圍手術(shù)期護(hù)理方案進(jìn)行觀察及護(hù)理，包括入院宣教，術(shù)前講解注意事項(xiàng)、做好全麻手術(shù)準(zhǔn)備、術(shù)日晨遵醫(yī)囑攜帶可快速緩解哮喘癥狀的藥品入手術(shù)室，術(shù)后做好生命體征監(jiān)測、傷口及病情觀察。

觀察組采用全過程呼吸道管理方案進(jìn)行觀察及護(hù)理[16-23]。（1）入院宣教及術(shù)前呼吸道管理內(nèi)容：①預(yù)防呼吸道感染。定時(shí)監(jiān)測生命體征；病室定時(shí)通風(fēng)換氣；加強(qiáng)宣教，告知患者避免感冒。②避免接觸過敏原。避免接觸已明確的過敏原；不食用可誘發(fā)哮喘的食物；室內(nèi)不擺放鮮花等植物、盡量避免使用布藝及皮毛制品；不去人多、空氣污濁的地方，不吸煙。③術(shù)前用藥指導(dǎo)。堅(jiān)持規(guī)律使用藥物，不隨意停藥；快速緩解哮喘癥狀的應(yīng)急藥物應(yīng)隨身攜帶。術(shù)晨遵醫(yī)囑預(yù)防用藥，攜帶可快速緩解哮喘癥狀藥品入手術(shù)室、術(shù)后帶回。（2）術(shù)中呼吸道情況追蹤：了解術(shù)中情況，重點(diǎn)關(guān)注麻醉插管是否順利、有無呼吸道異常及出血等情況。（3）術(shù)后呼吸道管理：①體位護(hù)理。全麻鼻內(nèi)鏡術(shù)后2 h，患者清醒后遵醫(yī)囑抬高床頭30°。②呼吸觀察。隨時(shí)巡視，加強(qiáng)呼吸觀察，如出現(xiàn)呼吸急促、喘氣費(fèi)力、呼氣延長、胸廓起伏幅度增高等哮喘先兆時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。③缺氧觀察。重點(diǎn)關(guān)注面色、口唇、甲床等顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺氧狀況，為氧氣治療提供依據(jù)。④出血觀察。觀察鼻腔傷口有無出血；避免打噴嚏以防鼻腔填塞物脫落引起出血。⑤用藥指導(dǎo)。密切觀察用藥時(shí)有無皮膚紅疹、瘙癢及哮喘等癥狀，不使用阿司匹林等非甾體類藥物。⑥哮喘發(fā)作緊急處理。過敏原明確，立即脫離過敏原；半坐臥位，吸入可速效緩解哮喘癥狀藥物；必要時(shí)遵醫(yī)囑吸氧、靜脈輸入藥物對癥治療。此外，患者保持情緒穩(wěn)定、掌握哮喘急性發(fā)作簡單處理方法，也是術(shù)后呼吸道管理的重要內(nèi)容。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期哮喘發(fā)生率：分別計(jì)算兩組患者術(shù)前、術(shù)后哮喘發(fā)生率。評價(jià)時(shí)間為手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后3 d，由責(zé)任護(hù)士記錄。（2）哮喘感知控制力：干預(yù)前后采用常玉霞等[24]翻譯的中文版哮喘感知控制力問卷（(perceived control of asthma questionnaire，PCAQ）進(jìn)行評估，問卷涉及心理控制源、自我效能感、習(xí)得無助感三方面，共11 個(gè)條目，采用Likert 5 級評分，按完全不同意、不同意、無意見、同意、完全同意，依次賦分1、2、3、4、5 分，其中4 個(gè)條目（條目3、8、9、11）為反向計(jì)分，總分為11～55 分，得分越高說明患者對哮喘控制力越好。該問卷Cronbach’α 系數(shù)為0.854，平均CVI 為0.952，具有良好的信效度。評價(jià)時(shí)間為入院當(dāng)日及術(shù)后3 d，由課題組固定成員統(tǒng)一發(fā)放問卷、指導(dǎo)患者填寫、回收并檢查問卷完整性。問卷有效率及回收率均為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期哮喘發(fā)生率比較

兩組干預(yù)前均未發(fā)生哮喘；干預(yù)后觀察組哮喘發(fā)生率[2（3.45%）]低于對照組[8（13.79%）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.940，P=0.047）。

2.2 兩組干預(yù)前后哮喘感知控制力總得分比較

干預(yù)前兩組哮喘感知控制力總得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后，兩組哮喘感知控制力總得分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后哮喘感知控制力總得分比較（分，）

表1 兩組干預(yù)前后哮喘感知控制力總得分比較（分，）

注：與本組干預(yù)前比較，aP <0.05

2.3 兩組干預(yù)前后哮喘感知控制力各維度得分比較

干預(yù)前兩組哮喘感知控制力各維度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后兩組心理控制源、自我效能感、習(xí)得無助感得分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后哮喘感知控制力各維度得分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后哮喘感知控制力各維度得分比較（分，）

注：與本組干預(yù)前比較，aP <0.05

3 討論

3.1 全過程呼吸道管理方案能有效降低患者術(shù)后哮喘的發(fā)生率

對照組8 例患者術(shù)后出現(xiàn)哮喘癥狀：2 例無明顯誘因、3 例因頻繁打噴嚏、3 例因緊張引發(fā)哮喘；觀察組2 例患者術(shù)后出現(xiàn)哮喘：1 例無明顯誘因、1 例因過度緊張出現(xiàn)哮喘。觀察組因緊張所致哮喘例數(shù)較對照組減少，無因頻繁咳嗽、打噴嚏引發(fā)哮喘案例；1 例患者無明顯誘因于返回病房半小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)氣促、胸悶等哮喘先兆，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入及對癥處理，避免了哮喘的急性發(fā)作。因此全過程呼吸道管理方案的實(shí)施，不僅有助于護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后呼吸道異常表現(xiàn)，而且連續(xù)性的健康教育也能使患者更好地掌握注意事項(xiàng)、緩解緊張及焦慮，從而有效降低這類患者術(shù)后哮喘發(fā)生率。兩組患者術(shù)前均未發(fā)生哮喘，分析原因筆者認(rèn)為兩組患者均有哮喘病史，為了能夠順利進(jìn)行手術(shù)，兩組患者術(shù)前都非常重視氣道情況，加之沒有全麻插管、鼻分泌物增多對呼吸道的刺激，所以兩組患者術(shù)前無哮喘發(fā)生。

3.2 全過程呼吸道管理方案能提高患者哮喘感知控制力

哮喘感知控制力[25]是指患者對自己處理哮喘能力的認(rèn)知，它是一種心理因素，在個(gè)體生活中發(fā)揮重要作用，可以影響患者對疾病的態(tài)度，也決定患者自我控制哮喘的行為。兩組患者干預(yù)后哮喘感知控制力總得分均高于干預(yù)前，提示哮喘感知控制力是可以習(xí)得的，健康教育對于提高患者哮喘感知控制力是行之有效的措施[26]；觀察組干預(yù)后哮喘感知控制力總得分優(yōu)于對照組，顯示全過程呼吸道管理方案可以有效提高患者的哮喘感知控制力，因?yàn)樵摲桨傅膶?shí)施不僅可以教會患者預(yù)防哮喘，而且還教會他們哮喘發(fā)作時(shí)的處理方法，增強(qiáng)了患者對于疾病管理的信心，從而提高了患者配合度和哮喘感知控制力。兩組患者干預(yù)后哮喘感知控制力各維度得分均高于干預(yù)前，結(jié)果亦再次顯示哮喘感知控制力的可習(xí)得性及健康教育在提高患者哮喘感知控制力中的重要性；觀察組干預(yù)后哮喘感知控制力各維度得分均高于對照組，提示全過程呼吸道管理方案通過健康教育、細(xì)化呼吸道觀察內(nèi)容等方式，在哮喘感知控制力3 個(gè)方面均取得了理想效果。因此，綜合兩組哮喘感知控制力總得分及組間各維度得分比較，可以看出與常規(guī)鼻內(nèi)鏡圍手術(shù)期護(hù)理方案比較，全過程呼吸道管理方案在提高患者哮喘感知控制力方面效果更為突出。

綜上所述，全過程呼吸道管理方案重視誘發(fā)哮喘各種因素，針對鼻內(nèi)鏡手術(shù)可能發(fā)生哮喘的環(huán)節(jié)進(jìn)行梳理，通過健康教育、加強(qiáng)觀察等方式細(xì)化慢性鼻竇炎合并哮喘患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的呼吸道管理內(nèi)容，可以達(dá)到降低患者術(shù)后哮喘發(fā)生率、提高哮喘感知控制力的目的。本研究將該方案應(yīng)用于慢性鼻竇炎合并哮喘行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者中，取得了良好效果，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。