骶神經(jīng)根功能性磁刺激對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱過度活動癥患者膀胱功能的影響

胡裕君 陳啟波 藍鴻方 賢素芬

作者單位：廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣西 南寧 530021

膀胱過度活動癥（Overactive bladder，OAB）是常見的膀胱功能障礙慢性疾病，其主要癥狀為尿急，并常伴有尿頻、夜尿多等癥狀，伴或不伴有急性尿失禁[1]。全球范圍內，OAB發(fā)病率約為10.7%，在中國，OAB發(fā)病率呈遞增趨勢[2]。同時神經(jīng)源性膀胱過度活動癥（Neurogenic overactive bladder，NOAB）是OAB中較為常見的一種類型，脊髓損傷（Spinal cord injury，SCI）是NOAB的常見病因，70%～84%的SCI患者會出現(xiàn)神經(jīng)源性下尿路功能障礙[3]。逼尿肌過度活動（Detrusor overactivity，DO）主要表現(xiàn)為膀胱儲尿期逼尿肌的不自主收縮，是NOAB的主要尿動力學指標[4，5]。磁刺激（Magnetic field stimulation，MFS）是一項非侵入性刺激神經(jīng)系統(tǒng)的新技術，具有激活深部神經(jīng)結構的作用，過程中患者并無疼痛和不適。有研究表明，采用骶神經(jīng)根的MFS對NOAB具有治療效果，骶神經(jīng)根的MFS可作為一種治療NOAB的潛在療法[6]。因此，本研究采用功能性磁刺激（Functional magnetic stimulation，F(xiàn)MS）對NOAB患者進行治療，探討其對患者膀胱功能的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月～2020年12月于我院康復醫(yī)學科接受治療的脊髓損傷后NOAB患者40例，按照隨機數(shù)字表法將其平均分為治療組（20例）和對照組（20例）。納入標準：①符合《脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準（2011年修訂）》[7]中SCI診斷標準并確診；②符合《神經(jīng)源性膀胱護理實踐指南（2017年版）》[8]有關OAB的診斷標準并確診；③病情穩(wěn)定，脊髓休克期已過；④患者均簽署知情同意書。排除標準：①存在嚴重心、肺、肝、腎等功能障礙者；②患有全身或泌尿系統(tǒng)感染等器質性病變者；③存在尿道括約肌切開術或者膀胱造瘺術史者；④存在嚴重的認知障礙無法配合治療者；⑤佩戴心臟起搏器者。對照組：男12例，女8例，年齡18～55歲，平均（34.75±11.88）歲，病程1～24個月，平均（6.55±2.11）個月；觀察組：男14例，女6例，年齡18～51歲，平均（36.60±9.16）歲，病程2～18個月，平均（6.30±3.31）個月。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 方法對照組：予以常規(guī)的膀胱功能干預。主要包括手法排尿治療（如扳機點叩擊法等）、間歇導尿、藥物治療等。若殘余尿量＜100ml則每日導尿1次，殘余尿量100～200ml則每日導尿2～3次，殘余尿量＞200ml則每日導尿4～6次，若低于100ml則停止導尿。共治療8周。

觀察組：在對照組的基礎上予以骶神經(jīng)根FMS。采用經(jīng)顱磁刺激治療儀（rTMS ）進行治療。患者取俯臥位，在骶骨上緣與尾骨連線中點的左右約一橫指確認S3神經(jīng)孔位置；“8”字形圈覆蓋一側的S3神經(jīng)孔。刺激頻率為15Hz，刺激時間2s，間歇時間28s，刺激強度為70%～100%最大輸出強度，左、右側各刺激15min，共治療30min，1 800個脈沖，每天治療1次，共治療8周。對照組使用同樣的“8”字形圈與治療部位垂直，參數(shù)與觀察組一致，患者僅能聽到刺激器發(fā)出的聲音，并未對患者進行刺激。

1.3 觀察指標比較兩組治療前后患者排尿情況（包括單次尿量、最大排尿量、排尿次數(shù)）變化以及尿流動力學指標（包括初始尿意膀胱容量、最大膀胱測壓容積、殘余尿量）。采用膀胱過度活動癥癥狀評分問卷（Overactive bladder symptom score，OABSS）評分[9]、生活質量（Quality of life，QOL）評分[10]分別評價患者的臨床癥狀以及生活質量。

1.4 統(tǒng)計學方法本研究采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后OABSS、QOL評分比較治療前，兩組OABSS、QOL評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組OABSS、QOL評分均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后OABSS、QOL評分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后OABSS、QOL評分比較（±s，分）

組別OABSS評分QOL評分治療前治療后tP治療前治療后tP觀察組（n=20）12.01±1.345.24±3.318.4790.0005.50±0.311.41±0.1255.0250.000對照組（n=20）11.96±1.417.65±3.475.1460.0005.52±0.221.74±0.1760.8020.000 t 0.1152.2470.2357.092 P 0.9090.0310.8150.000

2.2 兩組患者治療前后排尿情況比較治療前，兩組患者排尿指標差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者排尿次數(shù)較治療前均減少，且觀察組少于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組患者單次尿量、最大排尿量均多于治療前，且觀察組多于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后排尿情況比較（±s）

表2 兩組患者治療前后排尿情況比較（±s）

組別排尿次數(shù)（次/天）單次尿量（ml）最大排尿量（ml）治療前治療后tP治療前治療后tP治療前治療后tP觀察組（n=20）17.35±4.279.31±3.336.6400.00074.69±16.54152.47±26.7311.0660.000176.68±49.86279.69±45.556.8210.000對照組（n=20）17.54±4.7312.56±3.243.8850.00073.81±17.88133.76±25.838.5340.000169.52±43.74236.12±37.715.1570.000 t 0.1333.1280.1622.2510.4833.295 P 0.8950.0030.8730.0300.6320.002

2.3 兩組患者治療前后尿流動力學比較治療前，兩組尿流動力學指標差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的初始尿意膀胱容量、最大膀胱測壓容積較治療前均升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組的殘余尿量較治療前均減少，且觀察組少于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后尿流動力學比較（±s，ml）

表3 兩組患者治療前后尿流動力學比較（±s，ml）

組別初始尿意膀胱容量最大膀胱測壓容積殘余尿量治療前治療后tP治療前治療后tP治療前治療后tP觀察組（n=20）49.12±5.7179.24±8.5113.1440.000267.54±36.98396.66±37.0411.0330.000186.24±32.1682.54±29.3710.6480.000對照組（n=20）48.97±6.1465.24±6.418.1970.000260.17±33.47336.16±35.896.9250.000179.26±47.31121.04±38.584.2650.000 t 0.0805.8770.6615.2460.5465.805 P 0.9370.0000.5130.0000.5890.000

3 討論

由于SCI患者的神經(jīng)中樞失去控制，導致尿道括約肌和膀胱逼尿肌協(xié)同失調，引起尿失禁、尿潴留等膀胱功能障礙，因此，改善膀胱功能是SCI后NOAB患者重要治療措施[11]。其中，行為治療、康復訓練、口服藥物、神經(jīng)電刺激、磁刺激是SCI后NOAB的主要治療方法[12]。其中磁刺激作為一種無創(chuàng)、無痛的非侵入性治療方法，其作用于人體可啟動人體的調節(jié)機制，以達到治療目的，其效果確切且不良反應較少[13]。同時有研究表明，調節(jié)骶神經(jīng)可有效改善OAB，改善尿失禁[14]。因此本研究采用骶神經(jīng)根FMS治療SCI后NOAB，探討該方法對患者膀胱功能的影響。

本研究中，對照組對患者采用常規(guī)康復訓練，觀察組在常規(guī)康復訓練基礎上予以骶神經(jīng)根FMS治療。本研究從OABSS、QOL評分和排尿情況、尿流動力學分析，常規(guī)的康復訓練干預可有效改善患者膀胱功能，從而有效改善臨床癥狀以及生活質量；而相較于單純采用康復訓練干預而言，加用骶神經(jīng)根FMS治療效果更佳，與研究結果一致[6]。排尿次數(shù)、最大膀胱測壓容積等是反映膀胱感覺功能主要的排尿反射指標，神經(jīng)源性OAB主要表現(xiàn)為排尿間隔時間縮短、最大膀胱測壓容積增加、單次排尿量減少等，臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿增多和急迫性尿失禁。OAB的發(fā)病機制目前還不明確，關于NOAB的發(fā)生機制，有可能為脊髓反射興奮性增加、感覺神經(jīng)末梢敏感性增加或下行的抑制通路病變等導致逼尿肌的自主收縮活動增加[15]。控制膀胱的神經(jīng)主要有盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)及陰部神經(jīng)，而膀胱與尿道壁內部傳入神經(jīng)纖維存在兩種感覺神經(jīng)末梢，為A-δ纖維和C-纖維，其中C-纖維占膀胱傳入纖維的60%～70%[1]。關于FMS治療NOAB的機制，有研究表明，F(xiàn)MS可通過刺激骶神經(jīng)，誘導脊髓反射弧神經(jīng)元內發(fā)生變化，C-纖維活性被抑制[16]，因此在神經(jīng)損傷的情況下，抑制成為了主導作用，使膀胱過度活動受到抑制，從而達到治療效果。同時也有研究認為，通過磁刺激骶神經(jīng)，激活脊髓的抑制通路，從而逼尿肌運動神經(jīng)元沖動得到抑制，抑制逼尿肌不穩(wěn)定收縮和排尿反射亢進等[15]。然而目前，對于骶神經(jīng)根FMS治療SCI后NOAB的機制并未明確，且不同F(xiàn)MS方案可產(chǎn)生不同治療作用，因此還需擴大樣本量以及采用不同治療方式進行比較分析，使研究數(shù)據(jù)更具有效性和準確性。

綜上所述，骶神經(jīng)根FMS可有效改善脊髓損傷后NOAB患者臨床癥狀、膀胱功能以及生活質量。