十二指腸乳頭旁憩室伴膽總管結(jié)石的治療體會

蔣徐維，丁 俊，郝余慶

(1.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肝膽外科，上海，201999；2.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院膽胰外科)

膽總管結(jié)石是常見的消化系統(tǒng)疾病，好發(fā)部位為膽總管中下段，與膽汁排泄不暢、膽汁成分改變等因素密切相關(guān)。十二指腸乳頭旁憩室(juxtapapillary duodenal diverticulum，JPDD)是指起自十二指腸大乳頭附近2～3 cm的外向性囊袋狀突出，可導致乳頭功能障礙及結(jié)構(gòu)異常，并影響膽汁順暢排泄，與膽胰疾病發(fā)生存在一定關(guān)系，患者并發(fā)膽總管結(jié)石的情況較為多見[1-2]。JPDD可使膽管受壓，導致膽管解剖變異，從而給膽總管結(jié)石的治療增加困難。對于此病，臨床采取的治療方法有內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)、內(nèi)鏡十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)、內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌小切開術(shù)(small endoscopic sphincterotomy，sEST)聯(lián)合EPBD等。因JPDD乳頭壁薄，內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)對醫(yī)師技術(shù)水平的要求較高，操作不當容易造成術(shù)后穿孔、出血[3]。而采用EPBD治療，機械碎石率及術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率較高，且較大的膽管結(jié)石取石較困難[4]。近年，有研究表明，采用sEST聯(lián)合EPBD可降低取石難度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5]。為此，本研究將上述聯(lián)合方案應用于JPDD合并膽總管結(jié)石的治療，效果較佳，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2018年5月至2020年12月本院收治的128例JPDD合并膽總管結(jié)石患者，納入標準：(1)經(jīng)核磁共振膽管成像或CT確診，符合《外科學(第8版)》[6]有關(guān)JPDD及膽總管結(jié)石的診斷標準；(2)無消化道手術(shù)史；(3)結(jié)石數(shù)量不超過3枚，最大結(jié)石直徑<1.5 cm；(4)符合知情同意原則。排除標準：(1)術(shù)前存在膽管炎等并發(fā)癥；(2)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石；(3)因患有重大軀體疾病而不能耐受手術(shù)；(4)凝血功能異常、感染；(5)合并消化道惡性腫瘤；(6)術(shù)中更改手術(shù)方案；(7)不配合手術(shù)治療。將患者隨機分為兩組，具體分組方法：利用EXCEL函數(shù)生成1～128個隨機數(shù)，按照患者入院順序依次分配，奇數(shù)設為對照組(sEST治療)，偶數(shù)設為觀察組(sEST聯(lián)合EPBD治療)，每組64例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)倫理委員會審批通過。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 對照組行sEST，于十二指腸降段置入十二指腸鏡，確定為JPDD后行乳頭插管，見圖1，隨后行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，通過造影確定結(jié)石部位、大小及數(shù)量，據(jù)此切開乳頭，切開長度一般為1.0～1.2 cm。使用取石網(wǎng)籃取石，如結(jié)石過大，可在機械碎石后用網(wǎng)籃取出。觀察組行sEST聯(lián)合EPBD，先通過ERCP明確結(jié)石情況，然后于十二指腸乳頭做0.4～0.5 cm小切口，切開長度不超過乳頭的1/3，見圖2。結(jié)合結(jié)石大小選擇柱狀擴張球囊，直徑一般為0.8～2.0 cm，將其沿導絲置入乳頭內(nèi)并使之中部恰好處于乳頭狹窄區(qū)，連接加壓泵后，將造影劑注入導管內(nèi)，在X線透視下擴張乳頭括約肌，如球囊腰部消失(圖3)且維持0.5～1.0 min時停止擴張，抽出造影劑，放置取石網(wǎng)籃取石，見圖4。如結(jié)石超過2 cm，可在機械碎石后用網(wǎng)籃取出。兩組術(shù)后均常規(guī)留置鼻膽管。術(shù)后第2天行造影檢查，確認結(jié)石是否取盡，如未取盡則擇期行二次取石。

圖1 JPDD插管成功 圖2 乳頭小切開

圖3 ERCP球囊擴張后腰部消失 圖4 ERCP下取石網(wǎng)籃取石

1.3 觀察指標 (1)取石情況：統(tǒng)計兩組一次取石成功率、總?cè)∈晒β省C械碎石率。取石成功評定標準：術(shù)后造影未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，鼻膽管引流通暢。(2)住院時間、住院費用。(3)分別于術(shù)前、術(shù)后第1天采集空腹靜脈血5 mL，經(jīng)離心處理獲取血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測總膽紅素、直接膽紅素。(4)統(tǒng)計兩組術(shù)后消化道出血、穿孔、膽道感染、胰腺炎、高淀粉酶血癥等并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況的比較 觀察組一次取石成功率、總?cè)∈晒β矢哂趯φ战M(P<0.05)，而機械碎石率低于對照組(P<0.05)。觀察組住院時間短于對照組(P<0.05)；兩組住院費用差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較

2.2 兩組血清總膽紅素、直接膽紅素水平的比較 兩組術(shù)前血清總膽紅素、直接膽紅素水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后兩組血清總膽紅素、直接膽紅素水平均較術(shù)前降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后總膽紅素、直接膽紅素水平的比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表4。術(shù)后消化道出血患者，予以止血、補液、抑酸等治療；十二指腸穿孔患者，予以胃腸減壓、廣譜抗生素及奧曲肽補液治療；膽道感染適當進行抗生素治療；胰腺炎采用胃腸減壓、奧曲肽及廣譜抗生素等治療；高淀粉酶血癥予以抑肽酶、5-氟尿嘧啶等抑制胰腺分泌的藥物。經(jīng)對癥處理后并發(fā)癥均緩解。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

JPDD作為消化系統(tǒng)常見病，可通過以下機制與膽總管結(jié)石產(chǎn)生關(guān)聯(lián)：對膽管產(chǎn)生直接壓迫作用，使膽總管中下段變窄，膽汁無法正常引流，導致膽汁淤積[7]；造成Oddi括約肌功能異常，易致膽汁反流從而誘導形成膽結(jié)石[8]。合并JPDD的膽總管結(jié)石患者十二指腸乳頭解剖異常，且缺失固有肌層，使術(shù)中切開程度受到限制，因此內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)較難取得理想的取石效果。EPBD是利用球囊擴張乳頭括約肌再取石，無需切開乳頭括約肌，可防止出現(xiàn)出血、穿孔等不良情況，但遇較大結(jié)石(直徑>1 cm)容易造成嵌頓，使十二指腸遭受機械性擠壓,易致水腫，增加了術(shù)后胰腺炎的發(fā)生風險[9-10]。近年，有研究指出，聯(lián)合應用sEST與EPBD既可充分擴張JPDD合并膽總管結(jié)石患者的膽管，便于取石，又能彌補EPBD的不足，避免胰管括約肌過度受壓[11]。本研究探討了sEST聯(lián)合EPBD治療JPDD合并膽總管結(jié)石的效果，以期為治療方式的選擇提供更有力的循證依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組一次及總?cè)∈晒β示?，機械碎石率更低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦更低，住院時間更短,提示sEST聯(lián)合EPBD利于提高結(jié)石清除效果，并可促進術(shù)后康復。分析原因為：行sEST時通常需沿膽總管軸向切開乳頭，因合并憩室導致患者乳頭偏離原位，膽總管下端走行亦發(fā)生改變，術(shù)中切開長度及方向較難掌控，可能造成切開長度小于結(jié)石直徑，進而影響取石效果[12]；術(shù)中為防止結(jié)石嵌頓，往往使用碎石器碎石，使得機械碎石率增加[13]。而sEST聯(lián)合EPBD則是做小切口后結(jié)合結(jié)石直徑選擇適宜的球囊擴張乳頭括約肌，以確保操作空間充足，利于提高取石效果[14]；sEST切口相對較小，不會對十二指腸腸壁造成較大損傷。而EPBD可使括約肌功能免受破壞，且術(shù)中使球囊擴張方向傾向于膽管側(cè)，可確保胰液順暢引流，從而減少胰腺炎、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生，加快術(shù)后恢復進程[15-16]。膽總管結(jié)石可阻礙肝腸循環(huán)，使肝床及周圍肝組織受損，表現(xiàn)為血清總膽紅素、直接膽紅素水平異常升高[17]。本研究中，兩組術(shù)后第1天血清總膽紅素、直接膽紅素水平均低于同組術(shù)前，且觀察組低于對照組。原因為sEST聯(lián)合EPBD可更有效地促進肝腸循環(huán)恢復，且不會造成肝功能損害，因此可迅速下調(diào)總膽紅素、直接膽紅素水平。兩組住院費用差異無統(tǒng)計學意義，可見在sEST基礎(chǔ)上加行EPBD并不會明顯增加額外的醫(yī)療費用。

盡管sEST聯(lián)合EPBD的安全性較好，但術(shù)中仍需注意以下事項：(1)行EPBD擴張操作時應確保球囊腰部徹底消失，如加壓至最大壓力的3/4，仍未見球囊腰部消失，需立即停止擴張操作[18]。(2)根據(jù)膽道擴張直徑確定壓力調(diào)節(jié)值，避免擴張時間過長，以膽道開口充分顯露為宜，且球囊擴張直徑應在膽道直徑以下[19]。(3)擴張后應盡快完成碎石或(和)取石操作，以免使胰管開口處受到長時間刺激。

綜上所述，sEST聯(lián)合EPBD治療JPDD合并膽總管結(jié)石，切開乳頭后根據(jù)結(jié)石直徑選擇適宜的球囊進行擴張，利于擴展手術(shù)空間，提高取石效果，并可降低血清總膽紅素、直接膽紅素水平，且EPBD操作簡便，基于其括約肌過伸原理，能完整保留乳頭括約肌功能，減少機體創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，利于術(shù)后恢復，值得推廣應用。