數(shù)字化案例數(shù)據(jù)庫建立在兒科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用研究

韋巧珍 李紅華 梁 明 韋冰梅 陳玉君*

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科學(xué)教研室 廣西·南寧 537000）

兒科的許多疾病進(jìn)展快、恢復(fù)快且常有季節(jié)性，很難滿足某一短的時間內(nèi)的教學(xué)需求，且臨床上典型病例相對少?；颊咦晕冶Ｗo(hù)意識的日益增強和醫(yī)患關(guān)系的日益緊張，在患者身上進(jìn)行相關(guān)的臨床教學(xué)存在一定難度，因此，教學(xué)需求與典型病例不足的矛盾普遍存在，導(dǎo)致教師在臨床帶教中出現(xiàn)許多“紙上談兵”的空講現(xiàn)象，無法滿足學(xué)生眼見為實的要求，不利于對疾病更深刻、系統(tǒng)的認(rèn)識，也不利于學(xué)生臨床思維和綜合能力的培養(yǎng)，這是目前臨床教學(xué)普遍存在的現(xiàn)象。

案例教學(xué)法早在19世紀(jì)末和20世紀(jì)初已被美國哈佛醫(yī)學(xué)院引入醫(yī)學(xué)教育，是一種集啟發(fā)式、參與式、民主式為一體的全新教學(xué)模式[1]，國外很多高級院校都采用案例教學(xué)的形式，如美國哈佛大學(xué)的醫(yī)學(xué)院、商學(xué)院、法學(xué)院等都已推廣，并已發(fā)展成成熟的教學(xué)方法。因此，為更好的開展案例教學(xué)，在教學(xué)醫(yī)院中，建立臨床病案數(shù)據(jù)庫尤為重要，特別是在影像醫(yī)學(xué)、診斷學(xué)、外科學(xué)及皮膚科等領(lǐng)域的教學(xué)案例數(shù)據(jù)庫[2-4]均有不錯的效果，但是在兒科教學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用較少，值得探索。下面筆者就建立兒科臨床案例數(shù)據(jù)庫的方法和應(yīng)用經(jīng)驗進(jìn)行介紹。

1 臨床病例數(shù)據(jù)庫的建立方法

（1）典型病例選擇的原則：典型的教學(xué)病案應(yīng)該具有高度的代表性、客觀性、完整性、連續(xù)性，能將疾病發(fā)生或發(fā)展的過程完整、典型的展示出來，影像學(xué)資料、實驗室數(shù)據(jù)等和診療相關(guān)的信息必須完整，同時還具有一定的啟發(fā)性、示范性和診療的規(guī)范性，適合開展諸如病因分析、鑒別診斷、診療討論及臨床考核等教學(xué)活動。

（2）傳統(tǒng)線下病例數(shù)據(jù)庫的建立：將典型或有特殊教學(xué)意義的臨床病例資料，通過收集臨床表現(xiàn)圖片、視頻、實驗室報告、影像學(xué)圖像及病史資料等通過專人收集，編輯好后按系統(tǒng)進(jìn)行分類、整理及保存，方便臨床教學(xué)中的應(yīng)用，線下病例數(shù)據(jù)庫的病歷資料均為實物，在教學(xué)過程中學(xué)生的代入感和真實感較強，印象更深刻。

（3）數(shù)字化案例數(shù)據(jù)庫建立：將紙質(zhì)或?qū)嵨锊±Y料收集后通過編輯病史資料、掃描影像及報告圖片，剪輯視頻等將其上傳至特定的線上教學(xué)平臺系統(tǒng)，根據(jù)不同的系統(tǒng)疾病、不同的教學(xué)對象和不同的教學(xué)要求進(jìn)行分類、整合，如按系統(tǒng)疾病進(jìn)行分類、按難易水平進(jìn)行分類、按訓(xùn)練和考核進(jìn)行分類等等。

2 數(shù)字化臨床案例數(shù)據(jù)庫的建立、實施方法及對比分析結(jié)果

筆者以“學(xué)習(xí)通”為數(shù)字化案例數(shù)字庫的教學(xué)平臺，搭建針對臨床五年制本科的兒科學(xué)見習(xí)和實習(xí)的數(shù)字化臨床案例數(shù)據(jù)庫，具體的方法如下：

（1）收集、整理及上傳相關(guān)病例資料：如呼吸系統(tǒng)分別收集了普通輕癥肺炎、合并心力衰竭、合并肺膿腫及肺炎支原體肺炎等多個臨床病例的資料，包括性別、年齡等一般信息、病史內(nèi)容、臨床表現(xiàn)圖像或視頻、影像學(xué)圖像及實驗室檢查結(jié)果等相關(guān)資料（而非診斷報告），分別上傳至學(xué)習(xí)通平臺，上傳的影像資料、實驗室報告暫不提供診斷結(jié)論和建議，主要考查學(xué)生對病史的概況總結(jié)、分析、閱片及分析實驗室檢查等臨床綜合能力。筆者教研室目前共收適合本科臨床教學(xué)見習(xí)和實習(xí)教學(xué)的典型病例40余例，涵蓋各個系統(tǒng)常見典型疾病的內(nèi)容，同時也涵蓋10余例具有一定難度和深度的高階式教學(xué)病例，主要用于針對研究生和規(guī)培生的教學(xué)。

表1：線下案例數(shù)據(jù)庫和數(shù)字化案例數(shù)據(jù)庫在兒科臨床教學(xué)對比表

（2）設(shè)置教學(xué)所需的相關(guān)問題：根據(jù)教學(xué)內(nèi)容要求，設(shè)置相關(guān)的知識點問題。問題設(shè)置應(yīng)該有難易深淺之分，可分為主觀題及客觀題兩種形式，分別供學(xué)生選擇及書寫，每個案例設(shè)置5個客觀問題和5個主觀問題，客觀題主要為較簡單的內(nèi)容，考察學(xué)生的知識基礎(chǔ)，而主觀題則為較難的知識拓展問題，考核臨床思維的分析，通過這些不同層次的問題步步深入、引導(dǎo)學(xué)生思考、分析及解決問題，客觀題教師可設(shè)置為系統(tǒng)自動批改，而主觀題需教師手動批改。例如，在一例新生兒呼吸窘迫綜合征案例中，客觀選擇題可以設(shè)置為病因的選擇，較難的主觀題如呼吸性呻吟的發(fā)生機(jī)制、酸中毒發(fā)生的原因等內(nèi)容，而更高階性的主觀題還可以是該疾病相關(guān)并發(fā)癥-動脈導(dǎo)管未閉出現(xiàn)時的臨床表現(xiàn)等等，一個案例就可以綜合考核學(xué)生病因、發(fā)病機(jī)制、并發(fā)癥或治療等相關(guān)內(nèi)容。

（3）設(shè)立章節(jié)考核病例：利用平臺的鎖定模式，在完成各章節(jié)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)及臨床案例分析實踐培訓(xùn)后合格后，可解鎖進(jìn)入章節(jié)綜合案例分析考核題型，該案例整合章節(jié)系統(tǒng)和前期其他系統(tǒng)的知識，可通過設(shè)置干擾信息或隱匿信息等等方式，提高綜合案例分析的難度，主要考察學(xué)生的臨床綜合分析和判斷能力。

（4）數(shù)字化病例數(shù)據(jù)庫的應(yīng)用：數(shù)字化數(shù)字庫建立完善后，在臨床教學(xué)中結(jié)合小組合作學(xué)習(xí)（Team-Based Learning，TBL）和問題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL）教學(xué)模式，根據(jù)教學(xué)章節(jié)內(nèi)容，教師選擇一個合適的臨床案例，讓學(xué)生了解案例的資料，分別完成主觀題和客觀題，之后，教師組織學(xué)生進(jìn)行針對題目內(nèi)容進(jìn)行小組討論、分析，此過程中，逐漸引導(dǎo)和培養(yǎng)學(xué)生建立臨床思維和綜合能力。最后，進(jìn)入章節(jié)病例分析考核，學(xué)生需獨立完成該病例的分析。

（5）筆者對近一年教研室開展的線上和數(shù)字化案例數(shù)據(jù)庫教學(xué)進(jìn)行了對比研究，研究對象為兩個不同小班制（15人）五年制臨床醫(yī)學(xué)兒科學(xué)見習(xí)生和其帶教教師，內(nèi)容圍繞學(xué)生受益和教師教學(xué)效率等方面進(jìn)行，計數(shù)資料及計量資料分別采用卡方檢驗和t檢驗，SPSS23.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，具體結(jié)果如表1。

3 討論

由于帶教對象的不同，臨床醫(yī)學(xué)的帶教工作被劃分為多個層次，包括理論授課、見習(xí)生帶教、實習(xí)生帶教、住培生帶教、留學(xué)生帶教及研究生帶教等等。教學(xué)活動變得更為頻繁，不同帶教對象其理論知識和臨床經(jīng)驗的儲備不同，帶教的形式和內(nèi)容必然有所區(qū)別，這無形中給教師增加許多帶教的負(fù)擔(dān)。因此，許多教學(xué)單位已建立線下傳統(tǒng)的典型病例庫，幫助教師有效的開展各項教學(xué)活動，提升教學(xué)效果。但教學(xué)效率仍不高，隨著信息化技術(shù)在教學(xué)改革中的，數(shù)字化案例數(shù)據(jù)庫平臺應(yīng)用，將具有獨特的優(yōu)越性。

（1）數(shù)字化病例實現(xiàn)資源實時共享：數(shù)字化病例數(shù)據(jù)庫的教學(xué)資源不受場地和時間限制，可同時進(jìn)行多班制的教學(xué)，開放相關(guān)討論區(qū)域，學(xué)生自由發(fā)言，師生、多生同時交流，如所有學(xué)生完成一個完整的數(shù)字化平臺案例分析，平均僅需11.5分鐘，而傳統(tǒng)的線下案例則需55分鐘，大大提高教學(xué)效率。

（2）教學(xué)滿意度提高，學(xué)生獲益明顯：數(shù)字化病例數(shù)據(jù)庫大大的縮短了教學(xué)活動所需時間，有更多時間進(jìn)行師生和生生的交流、討論，課堂氛圍更為活頁，相較于線下的病案分析，數(shù)字化的病案應(yīng)用學(xué)生的滿意度大大提高；同時教師還可以根據(jù)教學(xué)的要求，對學(xué)生進(jìn)行臨床思維能力培訓(xùn)或考核，數(shù)字化案例應(yīng)用中考核的成績也明顯高于線下案例（16.5 vs 14.6）。

（3）縮短教師備課時間，提高教學(xué)效率：大大縮短了教師備課和課后修改作業(yè)時間時間，大大提高教學(xué)效率，除外第一次準(zhǔn)備資料需要時間較長以外，可以說后期的備課是“一勞永逸”的效果，例如相同內(nèi)容后續(xù)備課時間平均僅需3分鐘；對于不同層次的教師教學(xué)水平，同質(zhì)化程度。

（4）促進(jìn)教學(xué)改革的實施：建設(shè)好完善的數(shù)字化數(shù)據(jù)庫后期可用的教學(xué)改革和創(chuàng)新，如CBL、TBL、PBL以及臨床模擬實訓(xùn)等教學(xué)方法和模式的探索和實踐，使教學(xué)活動變得更為靈活、多樣，可以很大程度上激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的意識以及綜合能力的提高[5]，更有利于醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。

總之，建立數(shù)字化的臨床案例數(shù)據(jù)庫可以大大提高兒科學(xué)臨床教學(xué)的效率，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和滿意度，讓學(xué)生在有限的時間內(nèi)掌握更多的知識，更好的培養(yǎng)臨床思維和綜合能力，而且可以一定程度上為教學(xué)改革提供基礎(chǔ)和條件，對教學(xué)改革具有良好的促進(jìn)作用，將更大限度地提高教學(xué)質(zhì)量。