維生素D水平與低齡兒童齲風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性分析

秦秀榮，韓靖，張瑜，劉思雨，邵林琴

1.濟(jì)南市口腔醫(yī)院兒童口腔1科，山東 濟(jì)南（250001）；2.濟(jì)南市婦幼保健院兒童保健科，山東 濟(jì)南（250000）；3.濱州醫(yī)學(xué)院附屬濟(jì)南市口腔醫(yī)院，山東 濟(jì)南（250001）

第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)3歲組兒童的患齲率達(dá)50.8%，5歲組兒童患齲率達(dá)71.9%［1］，齲病仍是危害我國(guó)兒童口腔健康的第一大口腔疾病。根據(jù)我國(guó)兒童齲病患病狀況，有專(zhuān)家針對(duì)中國(guó)兒童齲病提出“嬰幼兒齲”這一概念，將低齡兒童齲（early childhood caries，ECC）的防治前移至3歲以下［2］，ECC對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育及心理健康的影響不容忽視，有效的齲齒預(yù)防尤為重要。目前，維生素D（vitamin D）缺乏已成為全球性問(wèn)題，利用維生素D預(yù)防齲齒也有近百年歷史［3］，25-羥維生素D［25（OH）D］是現(xiàn)已知的對(duì)人體非常重要的維生素D的體內(nèi)活性形式，通過(guò)與維生素D受體相結(jié)合，影響身體內(nèi)鈣、磷的平衡和牙齒、骨的發(fā)育及礦化。維生素D缺乏人群中，更易發(fā)生牙齒的礦化不良［4］，由于牙齒礦化不良多在牙齒萌出后才被發(fā)現(xiàn)，25（OH）D缺乏與延遲出現(xiàn)的牙體礦化不良往往被忽視。自20世紀(jì)上半葉起，歐洲、北美洲、亞洲等多個(gè)地區(qū)開(kāi)展關(guān)于維生素D與齲病預(yù)防關(guān)系的前瞻性臨床研究，產(chǎn)生兩種不同的結(jié)論。有研究發(fā)現(xiàn)維生素D可預(yù)防齲齒的發(fā)生［5］，重度ECC患者血清中25（OH）D水平降低［6］，25（OH）D缺乏或不足可增加兒童齲病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［7］，Schroth等［8］通過(guò)檢測(cè)孕期母體25（OH）D水平發(fā)現(xiàn)，低25（OH）D水平與ECC的發(fā)生具有明顯的相關(guān)性，兒童更易受到25（OH）D不足的影響，但也有研究發(fā)現(xiàn)低25（OH）D水平與齲病高患齲率之間無(wú)相關(guān)性［9］。目前的研究尚不能明確兒童25（OH）D與齲病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。本研究以6～48月齡兒童為研究對(duì)象，分析25（OH）D水平與ECC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，為ECC的一級(jí)預(yù)防提供證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為橫斷面調(diào)查，采用Logistic回歸分析25（OH）D水平、齲相關(guān)因素與ECC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，Logistic回歸分析樣本量取自變量的5～10倍，本研究中10個(gè)因素納入回歸方程，變量均為分類(lèi)變量，每個(gè)變量平均有3個(gè)類(lèi)別，算得樣本事件發(fā)生量（患齲）為100～200。本研究選取2019年12月至2020年12月就診于濟(jì)南市婦幼保健院兒童保健科的兒童（6～48月齡）389例，兒童有牙齒萌出，監(jiān)護(hù)人知情同意。按dmft指數(shù)分組，有齲齒者為ECC組（dmft＞0），無(wú)齲齒者為無(wú)齲組（dmft＝0）。排除標(biāo)準(zhǔn)：有全身系統(tǒng)性疾病，過(guò)去1個(gè)月服用過(guò)抗生素或進(jìn)行過(guò)涂氟治療，過(guò)度哭鬧不能配合完成牙科檢查、牙菌斑采集、血液樣本采集的兒童。本研究通過(guò)山東大學(xué)口腔醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審查（審批號(hào)：R20180202）。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查問(wèn)卷 參照國(guó)內(nèi)《第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查工作手冊(cè)》中3～5歲兒童調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容［10］，結(jié)合本地區(qū)地域等特點(diǎn)，通過(guò)研究討論，設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容涵蓋：月齡、性別、出生后6個(gè)月內(nèi)喂養(yǎng)方式、母乳喂養(yǎng)時(shí)間、是否吃夜奶或含乳頭睡、睡前吃甜點(diǎn)或喝甜飲料、吃甜點(diǎn)心或糖果頻率、每天輔助刷牙次數(shù)等齲相關(guān)因素，調(diào)查問(wèn)卷由接診醫(yī)生與監(jiān)護(hù)人面對(duì)面完成。

1.2.2 口腔檢查 所有口腔檢查均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的兒童口腔醫(yī)生完成，檢查者之間標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.84，自然光線(xiàn)下，受檢者采取平臥位，使用一次性平光口鏡、5號(hào)探針進(jìn)行口腔檢查，記錄齲失補(bǔ)齒指數(shù)（decayed-missing-filled teeth，dmft），齲齒診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO2013診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］，齲白斑進(jìn)行檢查記錄，但不納入齲失補(bǔ)指數(shù)計(jì)算。1.2.3 血液25（OH）D水平檢測(cè) 應(yīng)用25-羥維生素D［25（OH）D］測(cè)定試劑盒（熒光免疫層析法）（普邁德北京科技有限公司，中國(guó)）檢測(cè)兒童指尖末梢血25（OH）D水平，兒童于本院檢驗(yàn)科采集末梢指尖血20μL，加入100μL樣品緩沖液，取70μL加入檢測(cè)卡條加樣孔中，開(kāi)始計(jì)時(shí)，掃描試劑盒產(chǎn)品的二維碼（內(nèi)含標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)），待反應(yīng)15 min時(shí)，將試劑卡放入熒光免疫層析分析儀（AFS2000A，普邁德北京科技有限公司，中國(guó)）讀取結(jié)果，20 min后讀取的結(jié)果無(wú)效。根據(jù)美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)建議，25（OH）D＜20 ng/mL為缺乏，20～30 ng/mL為不足，30～100 ng/mL為正常，＞100 ng/mL為中毒［12］。1.2.4 牙菌斑齲活躍性檢測(cè) 采用齲態(tài)（Cariostat）齲病易感性檢測(cè)試劑盒（河北岡大凱威生物科技有限公司，中國(guó)）進(jìn)行齲活躍性實(shí)驗(yàn)。取樣前，兒童清水漱口（不會(huì)漱口的幼兒，三用水槍沖洗），減少口腔內(nèi)殘留食物殘?jiān)?，取樣時(shí)用無(wú)菌棉棒在上頜磨牙頰側(cè)近牙頸部和下前牙唇側(cè)牙頸部擦拭3～5次（后牙尚未萌出的患兒擦拭所有萌出牙唇面），將棉棒放入2.5 mL試劑瓶?jī)?nèi)，4 h內(nèi)放入37℃電熱恒溫培養(yǎng)箱（DH-360A，北京中興偉業(yè)儀器有限公司，中國(guó)）內(nèi)培養(yǎng)，培養(yǎng)（48±4）h，后根據(jù)試劑瓶顏色變化，自然光下對(duì)照產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)比色卡，讀取Cariostat值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS 22.0進(jìn)行處理，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較ECC兒童與無(wú)齲兒童間連續(xù)型變量有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，采用卡方檢驗(yàn)比較2組分類(lèi)變量的差異，采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney Test）比較2組間有序分類(lèi)變量的差異。采用Logistic回歸分析25（OH）D等齲相關(guān)因素與ECC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ECC組和無(wú)齲組齲相關(guān)因素分析

本研究共調(diào)查兒童447名，因調(diào)查問(wèn)卷資料不全（6名）、兒童不配合取樣（52名）等剔除于本研究，最終納入本研究389名，患齲人數(shù)146名（ECC組），無(wú)齲者243名（無(wú)齲組）。男性?xún)和?37名，女性?xún)和?52名，男女比例1.55∶1，平均月齡為（21.1±8.3）月（表1），齲均（mean dmft）為1.88±3.19。

389名兒童25（OH）D水平等齲相關(guān)因素分析結(jié)果如表1所示，ECC組與無(wú)齲組的性別、睡前吃甜點(diǎn)或喝甜飲料、每天輔助刷牙次數(shù)、25（OH）D水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而ECC組月齡、出生后6個(gè)月內(nèi)喂養(yǎng)方式中母乳喂養(yǎng)所占比重、母乳喂養(yǎng)時(shí)間、有吃夜奶或含乳頭睡習(xí)慣兒童占比、吃甜點(diǎn)心或糖果頻率高的兒童占比、牙菌斑齲活躍性（Cariostat值）均顯著高于無(wú)齲組（P＜0.05）。

根據(jù)25（OH）D數(shù)值，將389名兒童分為25（OH）D缺乏、不足、正常3組，3組兒童患齲率分別為34.21%（52/152）、47.37%（18/38）、38.19%（76/199），25（OH）D不足的兒童，其患齲率高于25（OH）D水平缺乏組、正常組的兒童，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.320，P＝0.313）。

ECC組兒童按dmft分為dmft＝1～3和dmft＞3兩組，分析25（OH）D與dmft的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：dmft與25（OH）D水平無(wú)相關(guān)性（dmft＝1～3，r＝0.016，P＝0.781；dmft＞3，r＝0.073，P＝0.471）。

2.2 ECC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素

以齲相關(guān)因素［年齡、性別、出生后6個(gè)月內(nèi)喂養(yǎng)方式、母乳喂養(yǎng)時(shí)間、是否吃夜奶或含乳頭睡、睡前吃甜點(diǎn)或喝甜飲料、吃甜點(diǎn)心或糖果頻率、每天輔助刷牙次數(shù)、牙菌斑齲活躍性（Cariostat值）、25（OH）D水平］為自變量，以是否患齲為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。

結(jié)果顯示，月齡、出生后6個(gè)月內(nèi)喂養(yǎng)方式和吃夜奶或含乳頭睡、牙菌斑齲活躍性（Cariostat值）是ECC的風(fēng)險(xiǎn)因素（表2），兒童月齡每增大1個(gè)月，患齲風(fēng)險(xiǎn)是低1月齡兒童的1.082倍（OR＝1.082，95%CI：1.045～1.121，P＜0.001）；與混合喂養(yǎng)相比，母乳喂養(yǎng)兒童患齲風(fēng)險(xiǎn)是混合喂養(yǎng)的2.789倍（OR＝2.789，95%CI：1.581～4.921，P＜0.001）；吃夜奶或含乳頭睡兒童患齲風(fēng)險(xiǎn)是不吃夜奶或不含乳頭睡的兒童的4.187倍（OR＝4.187，95%CI：1.938～9.048，P＜0.001）；齲態(tài)（Cariostat）值為1.5～3.0的兒童患齲風(fēng)險(xiǎn)是Cariostat值為0～0.5兒童的4.173倍（OR＝4.173，95%CI：2.014～8.646，P＜0.001）。

3 討論

ECC具有發(fā)病時(shí)間早、齲蝕波及牙數(shù)多、齲損發(fā)展速度快、齲壞范圍廣等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響兒童的

生活質(zhì)量，但兒童因個(gè)體差異存在不同的患齲風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，2～5歲兒童組，75%的乳牙齲齒發(fā)生在8.1%的兒童身上［13］。為節(jié)約醫(yī)療成本和有限的社會(huì)資源，需要對(duì)兒童群體進(jìn)行患齲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有的放矢地開(kāi)展個(gè)性化齲病防治。本研究以6～48月齡兒童為研究對(duì)象，分析齲相關(guān)因素［年齡、性別、出生后6個(gè)月內(nèi)喂養(yǎng)方式、母乳喂養(yǎng)時(shí)間、是否吃夜奶或含乳頭睡、睡前吃甜點(diǎn)或喝甜飲料、吃甜點(diǎn)心或糖果頻率、每天輔助刷牙次數(shù)、牙菌斑齲活躍性（Cariostat值）、25（OH）D水平］與ECC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性，為ECC的一級(jí)預(yù)防提供依據(jù)。1，25（OH）2D3是25（OH）D的體內(nèi)活化形式，能夠影響牙釉質(zhì)的硬度，1，25（OH）2D3的缺乏導(dǎo)致牙釉質(zhì)的磨損程度增加，從而增加兒童的齲易感性，有研究認(rèn)為維生素D水平下降可能是ECC發(fā)生的危險(xiǎn)因素［14］，低25（OH）D水平（＜75 nmol/L或＜30 ng/mL）與兒童齲病之間存在相關(guān)性［15］，但也有研究發(fā)現(xiàn)低25（OH）D水平與齲病高患齲率之間無(wú)相關(guān)性［9］。本研究通過(guò)檢測(cè)指尖末梢血中25（OH）D的水平來(lái)分析其與ECC的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，25（OH）D缺乏、不足、正常的兒童的患齲率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.320，P＝0.313）。在ECC組中，25（OH）D的水平與dmft無(wú)相關(guān)性；國(guó)內(nèi)學(xué)者孫琦等［16］采用免疫發(fā)光法檢測(cè)血清1，25（OH）2D3水平，認(rèn)為dmft＞3的兒童體內(nèi)1，25（OH）2D3水平明顯低于dmft≤3的人群，dmft＞3時(shí)，1，25（OH）2D3與患兒dmft有一定負(fù)相關(guān)性，這可能與研究對(duì)象的年齡不同有關(guān)，本研究的研究對(duì)象年齡為6～48個(gè)月，而后者研究對(duì)象年齡為3～6歲。

表1 ECC組和無(wú)齲組25（OH）D水平等齲相關(guān)因素分析Table 1 Analysis of caries related factors including 25（OH）D level in the ECCgroup and caries-free group n（%）

表2 低齡兒童齲風(fēng)險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for early childhood caries

6個(gè)月內(nèi)喂養(yǎng)方式及母乳喂養(yǎng)時(shí)間與ECC之間的關(guān)系國(guó)內(nèi)外研究尚無(wú)定論。Sun等［17］的研究認(rèn)為母乳喂養(yǎng)與ECC的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性，還有研究發(fā)現(xiàn)嬰兒期母乳喂養(yǎng)可以預(yù)防齲齒［18］，1歲以?xún)?nèi)母乳喂養(yǎng)是ECC的保護(hù)因素［19］，但超過(guò)24個(gè)月的母乳喂養(yǎng)可增加兒童齲齒的患病風(fēng)險(xiǎn)［20］。本研究中，ECC組出生后6個(gè)月內(nèi)喂養(yǎng)方式為母乳喂養(yǎng)的兒童占比明顯高于無(wú)齲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與混合喂養(yǎng)相比，母乳喂養(yǎng)的兒童患齲風(fēng)險(xiǎn)是混合喂養(yǎng)的2.789倍，提示母乳喂養(yǎng)可能會(huì)增加6～48月齡兒童的患齲風(fēng)險(xiǎn)，這與秦秀榮等［21］的研究結(jié)果一致，而與Tham等［18］的研究結(jié)果不一致；本研究還發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)時(shí)間也是6～48月齡兒童齲的危險(xiǎn)因素之一，ECC組母乳喂養(yǎng)時(shí)間超過(guò)12個(gè)月的兒童占比明顯高于無(wú)齲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但血液25（OH）D及其他齲相關(guān)因素與ECC的回歸分析發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)時(shí)間不是ECC的風(fēng)險(xiǎn)因素，提示母乳喂養(yǎng)時(shí)間可能是ECC的患齲風(fēng)險(xiǎn)因素之一，但在復(fù)雜的患齲因素中所發(fā)揮的作用有待進(jìn)一步研究，這與Branger等［19］對(duì)ECC和母乳喂養(yǎng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果相似，1歲以后，關(guān)于延長(zhǎng)母乳喂養(yǎng)是齲齒的保護(hù)因素還是危險(xiǎn)因素較難得出結(jié)論，因?yàn)橛卸喾N混雜因素，如不同的飲食模式以及口腔衛(wèi)生問(wèn)題。本研究顯示吃夜奶或含乳頭睡覺(jué)是ECC的風(fēng)險(xiǎn)因素，這與Peres等［22］的研究結(jié)果相似。

控制甜食的攝入以及良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防ECC的重要方式，本研究中，ECC組兒童和無(wú)齲組兒童睡前吃甜點(diǎn)或喝甜飲料的比例均較低，80.2%的兒童沒(méi)有睡前進(jìn)食甜食的習(xí)慣，但ECC組兒童吃甜點(diǎn)心或糖果的頻率明顯高于無(wú)齲組兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

細(xì)菌的產(chǎn)酸活性是齲齒的風(fēng)險(xiǎn)因素，本研究中ECC組牙菌斑高齲活躍性?xún)和急蕊@著高于無(wú)齲組兒童，Cariostat值為1.5～3.0的兒童患齲風(fēng)險(xiǎn)是Cariostat值為0～0.5兒童的4.173倍。

刷牙是最基本的機(jī)械性清除牙菌斑生物膜的方式之一，研究顯示過(guò)度進(jìn)食酸性食物、甜食或者碳酸飲料都能促進(jìn)重度ECC的發(fā)生，特別是在不刷牙或者不規(guī)范刷牙的兒童中，ECC的發(fā)生率可進(jìn)一步上升，堅(jiān)持飯后漱口、每天刷牙2次以上，去除牙體表面牙菌斑可有效降低患齲風(fēng)險(xiǎn)［23］，本研究中家長(zhǎng)每日輔助刷牙的比例較低，不刷或者不是每天刷牙的人數(shù)高于50%，而輔助刷牙次數(shù)為2次/日的比例卻低于10%，現(xiàn)狀令人堪憂(yōu)。

本研究通過(guò)系統(tǒng)分析兒童25（OH）D水平等齲相關(guān)因素與低齡兒童患齲風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)較低的25（OH）D水平不能增加6～48月齡兒童的患齲風(fēng)險(xiǎn)，單因素致齲因素分析發(fā)現(xiàn)：月齡、出生后6個(gè)月內(nèi)喂養(yǎng)方式、母乳喂養(yǎng)時(shí)間、有吃夜奶或含乳頭睡、高頻率進(jìn)食甜點(diǎn)心或糖果、牙菌斑高齲活躍性與ECC的發(fā)生有關(guān)，而多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)：月齡、出生后6個(gè)月內(nèi)母乳喂養(yǎng)方式、吃夜奶或含乳頭睡和牙菌斑高齲活躍性是ECC的風(fēng)險(xiǎn)因素，提倡母乳喂養(yǎng)的同時(shí)，應(yīng)為幼兒樹(shù)立良好的喂養(yǎng)習(xí)慣及良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。但由于本研究采用橫斷面研究，25（OH）D缺乏或不足所導(dǎo)致的牙齒的礦化等影響之間具有延遲性，可能需要通過(guò)進(jìn)一步的縱向研究分析25（OH）D與ECC發(fā)生之間的關(guān)聯(lián)性。