癡呆癥的流行病學(xué)及預(yù)防措施

王瓊，周帥，侯芳芳,2，張靜雅，韓孝，沈國(guó)棟，朱亞鑫，張燕,2

1.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，合肥 230032;2.安徽省老年醫(yī)學(xué)研究所;3.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)老年醫(yī)學(xué)科;4.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)國(guó)際醫(yī)學(xué)教育研究院

1 老年癡呆癥的流行病學(xué)

癡呆癥，多發(fā)于65歲及以上的老年人群，故又稱老年癡呆癥。癡呆癥是全球共同面對(duì)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[1-2]，也是老年人最常見(jiàn)的健康問(wèn)題之一，其主要亞型為阿爾茨海默病，其次是血管性癡呆以及路易體癡呆。癡呆癥給社會(huì)和家庭帶來(lái)巨大的疾病負(fù)擔(dān)。據(jù)估計(jì)，目前全球約有5 000萬(wàn)人罹患癡呆癥，預(yù)計(jì)到2050年，將增加到1.52億，其中2/3的患者生活在中低收入國(guó)家[3]。數(shù)據(jù)顯示，2015年全球死于癡呆癥的人數(shù)較1980年增加了38.2%，達(dá)到了190萬(wàn)[4]。癡呆癥位列全球疾病負(fù)擔(dān)順位的第5位，每年帶來(lái)的全球經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約為1萬(wàn)億美元[5]；據(jù)預(yù)測(cè)，這個(gè)數(shù)字到2030年將上升為2.54萬(wàn)億美元，而到2050年則增長(zhǎng)至9.12萬(wàn)億美元[6]。

我國(guó)的癡呆癥防治形勢(shì)非常嚴(yán)峻，主要體現(xiàn)在患者數(shù)量龐大，并且以較快的速度增加，給社會(huì)帶來(lái)巨大的疾病負(fù)擔(dān)。2019年，我國(guó)65歲及以上的老年人癡呆癥患病率為5.60%[7]，世界上每4個(gè)癡呆癥患者中就有1個(gè)是中國(guó)人[8]，且增速較快，每年新增的輕度認(rèn)知障礙患者近千萬(wàn)[9]，這些患者中又有較大比例在數(shù)年內(nèi)發(fā)展為癡呆[10-12]。據(jù)預(yù)測(cè)，到2050年我國(guó)60歲以上癡呆患者數(shù)量將比2015年翻兩番[13]，癡呆相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)更是高達(dá)1.89萬(wàn)億美元[8]。癡呆癥已經(jīng)成為健康中國(guó)建設(shè)進(jìn)程中不容忽視的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，近年來(lái)，我國(guó)陸續(xù)出臺(tái)了《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030)》《阿爾茨海默病預(yù)防與干預(yù)核心信息》《探索老年癡呆防治特色服務(wù)工作方案》等相關(guān)文件，明確提出建立健全癡呆癥防治服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，并對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)等提出具體的要求，以達(dá)到2030年 65歲及以上人群老年癡呆患病率增速下降的總體行動(dòng)目標(biāo)。

2 癡呆癥的危險(xiǎn)因素

癡呆癥的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確。現(xiàn)有證據(jù)表明，癡呆癥的病因包括不可控的因素，如年齡[14-16]、性別[17]以及遺傳因素[18-19]，除此以外，也有受教育水平[5,20-21]、生活方式、患有慢性疾病[22-23]等方面的可控危險(xiǎn)因素。最新研究提示，這些可控因素在生命的不同階段對(duì)癡呆癥的發(fā)生所起的作用不同，如生命早期的認(rèn)知刺激可以相對(duì)較大程度地降低晚年患上老年癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)[20]，提示早期教育對(duì)于癡呆癥預(yù)防的重要性。又如肥胖已被證明只在中年人群中增加認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)[24]，而隨著年齡的進(jìn)一步增長(zhǎng)，不可逆的危險(xiǎn)因素(如年齡)逐漸占優(yōu)勢(shì)，肥胖所增加的癡呆風(fēng)險(xiǎn)則不顯著。因此，著名醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》雜志委員會(huì)在其2017年的報(bào)告中構(gòu)建了生命全周期(生命早期、中年和晚年)的癡呆癥可控危險(xiǎn)因素模型[25]，指出受教育水平低、聽(tīng)力損傷、高血壓、肥胖、吸煙、抑郁癥、社交孤立、體力活動(dòng)不足和糖尿病這九種可控的危險(xiǎn)因素；2020年，該委員會(huì)總結(jié)分析全球最新的高質(zhì)量研究證據(jù)，在原有的模型基礎(chǔ)上增加顱腦外傷、過(guò)量飲酒和空氣污染這三種危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步擴(kuò)展了癡呆癥可控危險(xiǎn)因素模型的內(nèi)容[5],見(jiàn)圖1。

圖1 全生命周期的癡呆可控危險(xiǎn)因素模型(引自《柳葉刀》雜志委員會(huì)報(bào)告[5])

3 癡呆癥的預(yù)防措施

目前對(duì)于癡呆癥的治療尚缺乏有效手段，因此采取一定的預(yù)防措施延緩癡呆的發(fā)生是主要應(yīng)對(duì)策略。盡管癡呆癥多出現(xiàn)在65歲以后，然而腦的病理改變往往出現(xiàn)在中年階段甚至更早，故癡呆癥的全生命周期預(yù)防非常關(guān)鍵。此外，預(yù)防癡呆癥還應(yīng)全人群策略與高危人群策略并重，政府機(jī)構(gòu)需制定公共衛(wèi)生計(jì)劃，對(duì)已知的宏觀影響因素施加干預(yù)，同時(shí)也需要對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群采取量身定制的綜合干預(yù)措施[5]。證據(jù)表明，如果能夠有效干預(yù)可能發(fā)生在生命各階段的可控危險(xiǎn)因素，如提高教育水平、平衡膳食、加強(qiáng)體育鍛煉等[26]，理論上最多可減少或延緩40%的癡呆癥的發(fā)生[5]，從而極大減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。

3.1 社會(huì)環(huán)境的改善 數(shù)據(jù)顯示，近年來(lái)發(fā)達(dá)國(guó)家的癡呆癥的流行率和發(fā)病率呈現(xiàn)出較為穩(wěn)定甚至是下降的趨勢(shì)，而中低收入國(guó)家正面臨越來(lái)越大的癡呆癥負(fù)擔(dān)[27]，這種流行特征表明，不同發(fā)展水平國(guó)家之間的經(jīng)濟(jì)、教育普及程度的差異，以及對(duì)慢性疾病的健康管理水平的高低等因素可能是造成這種不同的關(guān)鍵所在[27]。女性癡呆癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較男性高，可能也與女性受教育程度相對(duì)于男性較低有關(guān)，如一項(xiàng)納入了28 061人的匯總分析結(jié)果表明，與受教育程度高的女性相比，受教育程度低和中等的女性癡呆的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高2～3倍，而在男性中未顯示出這種特征[28-29]。許多癡呆癥的高危因素均與健康不公平有關(guān)，因此，為所有適齡兒童提供受教育的機(jī)會(huì)，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，提高健康的公平性，能夠有效降低未來(lái)的癡呆疾病負(fù)擔(dān)，而處于較低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的群體將會(huì)是最大的受益者。此外，制定相關(guān)公共衛(wèi)生政策如減少交通事故中的頭部外傷的概率、減少空氣污染的暴露，加強(qiáng)煙草消費(fèi)的管控等，都對(duì)預(yù)防癡呆癥有益[5，25]。另外，加大健康教育力度，減少對(duì)癡呆癥的病恥感，努力營(yíng)造關(guān)愛(ài)老年人的和諧社會(huì)氛圍也十分重要。

3.2 全生命周期的健康促進(jìn) 癡呆癥的危險(xiǎn)因素可能發(fā)生在生命周期的各階段，因此生命全周期的健康促進(jìn)對(duì)于預(yù)防癡呆癥非常關(guān)鍵。合理飲食可以通過(guò)改善營(yíng)養(yǎng)、減少肥胖和超重等途徑保護(hù)認(rèn)知功能，有研究表明，以未精制的碳水化合物為主食、攝入大量蔬菜水果與不飽和脂肪為特點(diǎn)的地中海飲食，可保護(hù)認(rèn)知功能，從而降低癡呆的發(fā)生率[30]。體育鍛煉可以預(yù)防與年齡相關(guān)的認(rèn)知功能退化[31]，在一項(xiàng)納入了2 492名德國(guó)75歲以上老年人的前瞻性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，參加更多的體育鍛煉可以幫助老年人在隨后的4.5年內(nèi)減少20%的癡呆癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[32]。體育鍛煉也可減少癡呆相關(guān)的死亡，挪威的一項(xiàng)隊(duì)列研究對(duì)36 945位50歲以上人群隨訪超過(guò)10年，證明與體力活動(dòng)不足的人相比，低強(qiáng)度與高強(qiáng)度的體力活動(dòng)分別可以減少27%和49%的癡呆相關(guān)的死亡[33]。此外，加強(qiáng)生命全周期的健康促進(jìn)，養(yǎng)成健康的生活方式，積極進(jìn)行認(rèn)知鍛煉、參加社交活動(dòng)，對(duì)預(yù)防認(rèn)知功能減退和癡呆癥有積極的作用[5，25]。

3.3 積極預(yù)防和治療慢性疾病 癡呆癥與常見(jiàn)慢性病如高血壓、糖尿病等有著共同的危險(xiǎn)因素，同時(shí)未經(jīng)控制的慢性病也是癡呆癥的高危因素，積極推進(jìn)慢性病健康管理有助于預(yù)防癡呆癥。最近的一項(xiàng)針對(duì)前瞻性隊(duì)列研究的Meta分析結(jié)果顯示，積極治療高血壓可以顯著降低癡呆和阿爾茨海默病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[34]。美國(guó)開(kāi)展的SPRINT-MIND 研究納入了高血壓患者9 361人，結(jié)果證明嚴(yán)格的降壓治療與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，雖然使研究對(duì)象癡呆風(fēng)險(xiǎn)降低，但是結(jié)果并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[35]，提示雖然控制高血壓對(duì)于預(yù)防癡呆有積極意義，然而對(duì)于預(yù)防癡呆有效的血壓控制的標(biāo)準(zhǔn)尚不十分明確。由于世界范圍內(nèi)開(kāi)展的通過(guò)控制慢性病降低癡呆癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)研究數(shù)量非常有限，對(duì)高血壓患者進(jìn)行嚴(yán)格的降壓治療是目前唯一經(jīng)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證有效、可預(yù)防癡呆癥的慢性病管理手段[5]。

4 老年癡呆癥的預(yù)防干預(yù)研究展望

目前關(guān)于癡呆癥預(yù)防的證據(jù)大多來(lái)自于觀察性研究，預(yù)防措施的干預(yù)性實(shí)驗(yàn)由于設(shè)計(jì)復(fù)雜，混雜因素較多，需較長(zhǎng)的隨訪觀察時(shí)間等實(shí)際困難，開(kāi)展相對(duì)較少。近年來(lái)，國(guó)外一些學(xué)者探索生活方式的干預(yù)對(duì)預(yù)防癡呆癥的效果，但其中大多數(shù)是基于較小樣本人群、針對(duì)某個(gè)特定生活方式因素(如飲食、運(yùn)動(dòng))開(kāi)展的干預(yù)試驗(yàn)，結(jié)果較不穩(wěn)定[36]。鑒于癡呆癥病因的復(fù)雜性，歐洲一些國(guó)家開(kāi)發(fā)了多維度的生活方式干預(yù)方案，并在較大樣本人群中實(shí)施，其中比較有代表性的有FINGER(Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability)。FINGER 為隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)設(shè)計(jì)，研究者對(duì)有癡呆風(fēng)險(xiǎn)的1 260名老年人(平均年齡69歲)開(kāi)展為期兩年的飲食、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)以及心血管疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)，結(jié)果證明干預(yù)組老年人認(rèn)知功能得分較對(duì)照組(一般性的健康指導(dǎo))高出25%[37]。

綜上所述，癡呆癥是世界各國(guó)必須面對(duì)的嚴(yán)重公共衛(wèi)生威脅和社會(huì)問(wèn)題。我國(guó)癡呆癥防治形勢(shì)也非常嚴(yán)峻，預(yù)防關(guān)口前移是應(yīng)對(duì)其挑戰(zhàn)的關(guān)鍵，應(yīng)進(jìn)一步提高健康的公平性，開(kāi)展全生命周期的健康促進(jìn)，有效開(kāi)展高血壓等慢性病的健康管理，從而延緩癡呆癥的發(fā)生。這對(duì)于全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，落實(shí)《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030)》中降低老年癡呆癥患病增速的任務(wù)，意義十分重大。