序貫式多模式鎮(zhèn)痛在甲狀腺癌功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù) 加速康復(fù)中的應(yīng)用

韓艷敏，黃正坤

(江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所附屬江原醫(yī)院，江蘇 無錫 214000)

0 引言

患者在接受甲狀腺癌功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的過程中，相比于接受普通甲狀腺手術(shù)的患者來說，其涉及的手術(shù)范圍更廣、手術(shù)切口更大、手術(shù)過程中耗費(fèi)的時(shí)間更長(zhǎng)，手術(shù)中患者更容易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，臨床上也會(huì)通過術(shù)前單次頸淺叢阻滯的方式對(duì)患者實(shí)施鎮(zhèn)痛管理，但是由于阻滯的時(shí)間相對(duì)固定，很難做到全程鎮(zhèn)痛，應(yīng)用效果十分有限。本次研究中，通過對(duì)患者實(shí)施序貫式多模式鎮(zhèn)痛，則能夠使得在痛覺信號(hào)傳入之前通過超前鎮(zhèn)痛的方式，對(duì)中樞痛覺的敏化進(jìn)行抑制，通過在患者的頸淺叢神經(jīng)點(diǎn)附近位置埋置套管針，術(shù)后配合指導(dǎo)患者使用鎮(zhèn)痛類的藥物，進(jìn)而對(duì)多模式的鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行優(yōu)化，以此來達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，選擇的研究對(duì)象為2020年1月至2021年7月我院接收的60例接受甲狀腺癌功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，所有患者對(duì)于本次研究的內(nèi)容均表示知情同意。對(duì)照組包含患者30例，男性患者16例，女性患者14例，患者年齡19～68歲，平均年齡(43.2±1.9)歲。觀察組包含患者30例，男性患者17例，女性患者13例，患者年齡20～70歲，平均年齡(43.5±1.4)歲。參與研究的患者中，自身存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病的患者、之前曾經(jīng)接受過甲狀腺手術(shù)的患者、自身存在精神類疾病或由于其他因素?zé)o法配合治療的患者均未包含在本次研究范疇之內(nèi)。

1.2 方法

兩組患者在進(jìn)入到手術(shù)室之前均不使用麻醉類的藥物。患者在進(jìn)入到手術(shù)室之后，需要對(duì)其無創(chuàng)血壓、SpO2、ECG指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)為患者進(jìn)行上肢靜脈通道的開放，患者在正式接受麻醉誘導(dǎo)之前，需要常規(guī)為患者使用乳酸林格液，用藥方式為靜脈輸注，用藥量為6mL/kg，患者在接受局部麻醉的狀態(tài)之下，需要選擇患者的橈動(dòng)脈為穿刺置管點(diǎn)，對(duì)患者的有創(chuàng)動(dòng)脈血壓指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，患者在接受麻醉誘導(dǎo)的過程中，對(duì)照組患者需要通過靜脈注射的方式使用咪達(dá)唑侖藥物、芬太尼藥物、丙泊酚藥物以及羅庫溴銨藥物，其中，咪達(dá)唑倫藥物的用藥量為0.03mg/kg，芬太尼藥物的用藥量為5ug/kg，丙泊酚藥物的用藥量為1.5mg/kg，羅庫溴胺藥物的用藥量為0.6mg/kg，患者在接受麻醉誘導(dǎo)之后需要配合接受氣管插管，對(duì)患者實(shí)施間歇正壓通氣，通常情況下，通氣頻率為每分鐘10～12，潮氣量為6～8mL/kg，從患者的角度來進(jìn)行分析，其呼氣末二氧化碳分壓需要維持在35～45mmHg之間[1]。觀察組患者在接受麻醉誘導(dǎo)的階段需要提前接受超前鎮(zhèn)痛，用藥的方式為靜脈用藥，使用的藥物為鹽酸帕瑞昔布鈉40mg，患者在正式接受氣管插管之前，需要先將2mL的濃度為1%的達(dá)克羅寧膠漿涂抹在氣管導(dǎo)管前端1/3的位置，其余的麻醉誘導(dǎo)操作與對(duì)照組患者保持一致。

在觀察組患者的麻醉維持階段，靶控為患者進(jìn)行瑞芬太尼、丙泊酚的靜脈輸注，間斷為患者進(jìn)行羅庫溴銨的靜脈輸注，泵注的速度需要根據(jù)患者的實(shí)際情況予以確定。對(duì)于觀察組的患者來說，由于在對(duì)患者實(shí)施了頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后，患者的組織解剖結(jié)構(gòu)相應(yīng)的發(fā)生了變化，因此手術(shù)醫(yī)生在對(duì)患者的傷口進(jìn)行縫合之前，需要在直視的狀態(tài)之下在患者手術(shù)切口旁開1厘米位置，頸淋巴結(jié)清掃一側(cè)的胸鎖乳突肌中點(diǎn)后緣的外側(cè)下方將22G的靜脈穿刺套管針埋在患者的頸淺叢神經(jīng)點(diǎn)位置，將針芯拔出，肝素帽需要與針頭位置相連接，固定的過程中使用3M無菌薄膜貼固定，避免針頭滑脫的情況出現(xiàn)。直視下埋入靜脈穿刺套管針的主要目的一方面在于可經(jīng)套管針內(nèi)注入局麻藥物，行術(shù)側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯，從而起到術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。第二方面直視下置管保證對(duì)患者穿刺的精準(zhǔn)性，避免反復(fù)穿刺增加患者的皮膚損傷以及疼痛，提升穿刺過程的成功率和安全性，第三方面由于靜脈穿刺套管針具有較強(qiáng)的可操作性以及精確性，能夠保證用藥劑量的準(zhǔn)確性，減少患者用藥過程中的風(fēng)險(xiǎn)。為了有效減輕患者術(shù)后疼痛，術(shù)畢需要通過靜脈穿刺套管針為患者注射濃度為0.25%的羅哌卡因，注射量為7mL，患者維持15min的留觀[2]之后將套管針妥善固定，接0.15%羅哌卡因100mL鎮(zhèn)痛泵，背景劑量 0 mL，自控劑量 5 mL/次，鎖時(shí)30min，?；颊咴诮Y(jié)束手術(shù)后的12h，需要進(jìn)行氨酚羥考酮片的口服，12h用藥1次，單次的用藥量為50mg。而在對(duì)照組患者術(shù)畢直接將其傷口進(jìn)行縫合處理，患者在結(jié)束手術(shù)之后，鎮(zhèn)痛方法為PCIA，舒芬太尼的用藥量為50ug、托烷司瓊的用藥量為6mg、地佐辛的用藥量為40mg。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

首先，對(duì)比兩組患者術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的概率，具體比對(duì)的指標(biāo)主要包括呼吸抑制、皮膚瘙癢以及惡心嘔吐三個(gè)方面[3]。

其次，對(duì)比兩組患者在結(jié)束手術(shù)之后的下床時(shí)間、首次進(jìn)食流食的時(shí)間以及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1、2。

表1 對(duì)比兩組患者術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)問題的概率

3 討論

甲狀腺癌是臨床上發(fā)生概率較高的一種頭頸部惡性腫瘤，約有1%的全身性惡性腫瘤患者屬于甲狀腺癌。甲狀腺癌疾病主要的病灶在患者的內(nèi)分泌系統(tǒng)，其中患者發(fā)生概率最高的就是甲狀腺乳頭狀癌，約有80%以上的甲狀腺惡性腫瘤患者屬于甲狀腺乳頭狀癌，臨床上在針對(duì)甲狀腺患者進(jìn)行治療的過程中，手術(shù)是應(yīng)用概率最高的一種手段。通常情況下，國外在對(duì)此類患者的治療中，多數(shù)情況下采用全甲狀腺切除術(shù)，尤其是在針對(duì)分化型甲狀腺癌患者進(jìn)行治療的過程中，全甲狀腺切除術(shù)是一種最為常用的手段，另外臨床上在=在針對(duì)雙側(cè)甲狀腺癌以及多造性甲狀腺癌患者進(jìn)行治療的過程中此類方法更為常見，有研究人員在針對(duì)患者的病理實(shí)驗(yàn)是標(biāo)本進(jìn)行連續(xù)切片處理之后發(fā)現(xiàn)，如果患者自身屬于雙側(cè)甲狀腺病變，那么患者病情發(fā)生進(jìn)一步發(fā)展的概率或是出現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的概率則相對(duì)較高，從現(xiàn)階段的情況來看，很多學(xué)者都主張?jiān)卺槍?duì)單側(cè)甲狀腺癌患者進(jìn)行治療的過程中采用腺葉加峽部切除的方法，但是，從另外的一個(gè)角度來講，由于患者在個(gè)體情況方面也普遍存在著差異性，因此在對(duì)患者實(shí)施治療的過程中所能夠收到的治療效果也十分有限，加之相關(guān)的治療方法會(huì)給患者的身體造成較大的創(chuàng)傷，患者手術(shù)后往往需要較長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間，由于患者在發(fā)生癌癥問題之后身體的恢復(fù)能力普遍十分有限，對(duì)此患者手術(shù)后的康復(fù)效果也會(huì)發(fā)生較大的差異，而為了使得患者的康復(fù)效果能夠得到有效改善，臨床上在對(duì)患者進(jìn)行治療的過程中，多數(shù)情況下會(huì)采用甲狀腺還功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的治療方式，這種治療方式不僅能夠保證治療的效果，相比于傳統(tǒng)的治療方式來說，這種治療方式也有著更高的安全性，因此在臨床上受到了醫(yī)護(hù)人員以及患者個(gè)體的廣泛歡迎。而從另外的一個(gè)角度來講，雖然甲狀腺癌伴功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)在手術(shù)疼痛度方面屬于中等，但是從甲狀腺手術(shù)區(qū)域的角度來講，由于其中分布著十分密集的神經(jīng)血管，加之手術(shù)的過程中需要在頸部設(shè)置較大的手術(shù)切口，手術(shù)結(jié)束之后患者非常容易出現(xiàn)咽痛以及口痛的問題，術(shù)后需要留置各種管道，導(dǎo)致患者非常容易出現(xiàn)各種繼發(fā)性的炎性刺激，進(jìn)而使得患者術(shù)后出現(xiàn)睡眠不良以及應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈的問題，進(jìn)而給患者手術(shù)后的康復(fù)帶來一系列的不利影響。而通過對(duì)患者實(shí)施具有較高完善度的鎮(zhèn)痛管理，不僅能夠使得患者的焦慮以及緊張情緒得到有效緩解，同時(shí)還能使得患者手術(shù)后的應(yīng)激水平得到有效降低，促使患者能夠在手術(shù)之后及早下床活動(dòng)，為患者胃腸功能的恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)[4]。

而通過對(duì)患者實(shí)施序貫式多模式鎮(zhèn)痛，患者在結(jié)束手術(shù)之后，通過使用帕瑞昔布鈉藥物對(duì)患者實(shí)施超前鎮(zhèn)痛、使用克羅寧膠漿涂抹在氣管導(dǎo)管位置、在患側(cè)頸叢間實(shí)施阻滯、手術(shù)結(jié)束之后配合要求患者口服氨酚羥考酮片，相比于以往在患者結(jié)束手術(shù)之后，單一對(duì)其使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物來說，其鎮(zhèn)痛效果更為明顯，副反應(yīng)更少。

通過對(duì)患者實(shí)施超前鎮(zhèn)痛，能夠使得在痛覺信號(hào)傳入之前既對(duì)于一些具有傷害性的外界信號(hào)的傳入進(jìn)行處置，使患者的疼痛感能夠得到有效降低，進(jìn)而達(dá)到對(duì)患者的疼痛感受進(jìn)行抑制的目的。

從本次研究結(jié)果來看，相比于對(duì)照組患者來說，觀察組患者在接受鎮(zhèn)痛管理之后，其在結(jié)束手術(shù)后的呼吸抑制、皮膚瘙癢以及惡心嘔吐等方面不良反應(yīng)發(fā)生概率普遍比較低，而從另外一方面來顯示，患者在結(jié)束手術(shù)后的首次進(jìn)流食時(shí)間以及術(shù)后下床時(shí)間均相對(duì)較短，總體的住院時(shí)間也相對(duì)較短[5-10]。說明對(duì)于接受甲狀腺功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者來說，通過對(duì)其實(shí)施序貫式多模式鎮(zhèn)痛能夠有效提升患者的康復(fù)速度。

表2 對(duì)比兩組患者結(jié)束手術(shù)之后的首次進(jìn)食流食時(shí)間、下床時(shí)間以及住院時(shí)間

對(duì)于甲狀腺癌患者來說，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是十分常見的一類問題，而中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)則是轉(zhuǎn)移概率發(fā)生最高的區(qū)域，通常情況下認(rèn)為轉(zhuǎn)移的第一站就是甲狀腺乳頭狀癌，其次就是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。從現(xiàn)階段的情況來看，年輕人出現(xiàn)此類問題的概率也在逐漸增長(zhǎng)，部分患者還會(huì)出現(xiàn)甲狀腺外侵犯、多造性發(fā)生的問題。一些患者的淋巴結(jié)血管還會(huì)受到侵犯，病灶體積整體較大。這些都和患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間有著密不可分的關(guān)系，而在對(duì)患者進(jìn)行治療的過程中，雖然選擇合理有效的方式促進(jìn)患者的康復(fù)十分有必要，但是從另外一個(gè)角度來講，由于相關(guān)的治療方式也在一定程度上會(huì)加重患者身心的痛苦。因此，在治療的過程中加大對(duì)于患者心理狀態(tài)以及生理狀態(tài)感受的關(guān)注則同樣十分有必要，治療過程中很多患者的身體都會(huì)出現(xiàn)疼痛的情況，雖然屬于患者手術(shù)后的一種正常現(xiàn)象，但是從另外的一個(gè)角度來講，患者接受治療之后如果疼痛感無法得到有效的緩解，不僅會(huì)加重疾病給患者身心狀態(tài)帶來的負(fù)面影響，嚴(yán)重者甚至?xí)沟没颊叩闹委熜Ч陆担率够颊叩牟∏槌霈F(xiàn)一系列的不良變化，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致患者的生命受到威脅，因此，選擇合理有效的方法對(duì)患者實(shí)施鎮(zhèn)痛則十分有必要，這也是序貫多模式鎮(zhèn)痛方法受到醫(yī)學(xué)界以及患者歡迎的主要原因，臨床上需要合理應(yīng)用，為患者良好的預(yù)后打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。但是在實(shí)際應(yīng)用序貫多模式鎮(zhèn)痛方法對(duì)患者實(shí)施干預(yù)的過程中，也需要注意關(guān)注患者各方面的情況，根據(jù)患者的個(gè)體需要以及實(shí)際情況進(jìn)行干預(yù)方案的確定，進(jìn)而達(dá)到對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行優(yōu)化的目的，使得患者的康復(fù)效果能夠得到有效改善，切實(shí)保證臨床治療的有效性。

綜上所述，對(duì)于接受甲狀腺癌功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者來說，與單一的鎮(zhèn)痛模式相比，對(duì)患者實(shí)施序貫式多模式鎮(zhèn)痛不僅能夠有效縮短患者的術(shù)后下床時(shí)間以及首次進(jìn)食流食的時(shí)間，同時(shí)也能使得患者的住院時(shí)間得到有效縮短，同時(shí)患者在接受鎮(zhèn)痛管理之后，其自身出現(xiàn)皮膚瘙癢、惡心嘔吐以及呼吸抑制等方面問題的概率也會(huì)相應(yīng)下降，總不良反應(yīng)的發(fā)生率整體較低，安全性較高，其對(duì)于促進(jìn)患者的加速康復(fù)有著十分重要的現(xiàn)實(shí)意義，非常值得在臨床上大面積推廣。