腹直肌旁切口入路治療髖臼四邊體骨折的應(yīng)用

龔世港，張?jiān)骑w

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，湖北 襄陽(yáng) 441000)

0 引言

骨盆由兩側(cè)的髖骨和前部恥骨坐骨支與后方骶骨組成，是人體連接軀干和下肢的重要結(jié)構(gòu)，無(wú)論是站立或坐下時(shí)都需要承受相應(yīng)的負(fù)荷。骨盆的骨折常常發(fā)生于高能量損傷，通常見于交通事故，骨盆的骨折時(shí)常發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，并發(fā)內(nèi)臟、泌尿系統(tǒng)以及神經(jīng)損傷都很常見，病死率和傷殘率也較高。四邊體骨折是骨盆骨折中的一種特殊類型，它具有骨盆骨折一樣的臨床特點(diǎn)和治療要求。回顧性分析2016年5月至2020年7月經(jīng)腹直肌旁切口入路治療骨盆四邊體骨折手術(shù)病例。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：選取襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院2016年5月至2020年7月收治的17例骨盆四邊體骨折，17例均是閉合性的骨折，且不存在相關(guān)的合并癥。共17例，男14例，女3例；年齡34～78歲，平均49歲。手術(shù)時(shí)間在受傷后5～15d，平均7d。受傷原因：墜落受傷者9例，車禍傷者8例。做好完備的術(shù)前檢查，X線片以及CT重建。充分與患者及家屬溝通談話，使患者及家屬完全明了治療方式及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并自愿簽署手術(shù)知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；嚴(yán)重的粉碎性骨折，難以達(dá)到治療預(yù)期目標(biāo)者；合并有嚴(yán)重的心、腦、腎等內(nèi)科疾病者；有精神障礙或精神疾病患者；受傷前存在有下肢疾病及功能障礙者；開放性骨折及多發(fā)骨折者；隨訪失訪者。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，全身麻醉生效后，切口上緣取臍與髂前上棘連線的中外1/3，下緣為腹股溝韌帶中點(diǎn)，切口可根據(jù)骨折部位向上延長(zhǎng)，依次切開皮膚、皮下組織后顯露弓狀線、腹外斜肌、腹直肌前鞘、腹壁下動(dòng)脈、腹股溝淺環(huán)及其內(nèi)的子宮圓韌帶(或精索)等。沿腹直肌鞘外側(cè)經(jīng)弓狀線上方切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，將腹膜及盆腔內(nèi)組織經(jīng)腹膜后間隙牽向內(nèi)側(cè)，顯露骨盆內(nèi)側(cè)真骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)及腹膜后血管、神經(jīng)。將閉孔神經(jīng)血管牽向內(nèi)側(cè)，股神經(jīng)、髂外血管及髂腰肌等牽向外側(cè)，可清楚顯露恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)整個(gè)半骨盆環(huán)的內(nèi)側(cè)面。通過(guò)對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行牽引，及用螺絲釘提拔等操作，于直視下行解剖復(fù)位，通過(guò)將塑性好的內(nèi)固定鋼板置入合適的位置，達(dá)到固定的目的。完成手術(shù)后仔細(xì)行止血操作，對(duì)術(shù)區(qū)行數(shù)次沖洗，并留置負(fù)壓球行常規(guī)引流，逐層縫合。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療，注意觀察引流，當(dāng)引流量少于30mL時(shí)即可拔除引流管。待病情穩(wěn)定，復(fù)查骨盆部X線片明確骨折部復(fù)位情況。見圖1。

圖1 術(shù)前X線片、CT重建以及術(shù)后X線片

2 結(jié)果

17例均獲得(8～24)個(gè)月臨床隨訪，平均16.3個(gè)月，均達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)Matta標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)估骨折的復(fù)位質(zhì)量，優(yōu)13例，良4例，在隨訪中，患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)持續(xù)性好轉(zhuǎn)，無(wú)再次骨折及關(guān)節(jié)功能惡化者。

3 討論

骨盆髖臼四邊體由弓狀線、坐骨結(jié)節(jié)上緣、閉孔后緣、坐骨大切跡四界圍成。四邊體是髖臼的重要組成，作為髖臼的最內(nèi)側(cè)壁，其前側(cè)為骨盆的前柱，后側(cè)便是坐骨體，與髖臼內(nèi)側(cè)壁形成坐骨大切跡，成為了髖臼關(guān)節(jié)面的大部分。四邊體是髖臼負(fù)重區(qū)的重要組成部分，能防止股骨頭后移進(jìn)入骨盆，四邊體內(nèi)壁是股骨頭與主要負(fù)重區(qū)的接觸位置。骨盆髖臼四邊體的骨折往往是由高能損傷造成，常伴有髖臼處的骨折移位，四邊體解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折形態(tài)也多種多樣。對(duì)于骨盆四邊體骨折患者的手術(shù)治療，其關(guān)鍵在于對(duì)骨折完成解剖復(fù)位并進(jìn)行有效的內(nèi)固定[2]，不同的手術(shù)入路在其手術(shù)過(guò)程中切口的大小，出血量，以及四邊體的顯露等都是完全不一樣的，如若治療不及時(shí)，亦或方式不恰當(dāng)，極有可能給患者留下嚴(yán)重的后遺癥，或留下殘疾，甚至危害患者生命健康，所以手術(shù)入路的選擇常常會(huì)決定骨盆四邊體骨折的治療效果[3]。隨著骨盆四邊體骨折診療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的積累，有多種手術(shù)方式可供臨床醫(yī)師選擇應(yīng)用，每一種入路術(shù)式都有其獨(dú)到的優(yōu)點(diǎn)以及相應(yīng)的缺點(diǎn)。如最為臨床醫(yī)師所熟知的髂腹股溝入路，它的視野顯露是非常廣泛的，基本可用于大部分情況的骨盆骨折，并且此入路術(shù)式不會(huì)影響到關(guān)節(jié)囊，能夠?qū)晒穷^的血供有較好的保護(hù)，但此方式需要解剖腹股溝管，可能會(huì)增加部分患者日后腹股溝疝的發(fā)生率，并且由于其周圍有豐富的血管和神經(jīng)，稍有不慎即可能造成損傷，因此對(duì)醫(yī)師的解剖功底和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)都有很高的要求，尤其對(duì)年輕醫(yī)師算是一種極大的考驗(yàn)。又比如改良Stoppa入路，近年來(lái)發(fā)展較為迅速，其對(duì)骨盆四邊體骨折的治療也獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)于骨折線位置有一定的要求，不適合骨折線位于坐骨棘后壁、后柱的骨折以及橫斷骨折，并且此入路不適合曾經(jīng)做過(guò)腹部或者盆腔手術(shù)的患者，因?yàn)橛性斐砂螂灼屏岩约皩?dǎo)致盆腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。再談腹直肌旁切口入路，其治療骨盆四邊體骨折的優(yōu)點(diǎn)如下：①切口較小，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較為輕微。②通過(guò)腹直肌旁、腹膜后組織間隙進(jìn)入，手術(shù)路徑解剖層次清晰，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)相對(duì)較短，可使患者術(shù)后復(fù)位質(zhì)量有明顯提升[4]，醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線短，并且可以明顯降低神經(jīng)以及血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)[5]；此外，縱行切口接近腹壁神經(jīng)、肌肉纖維及血管走向，有效減少了術(shù)中牽拉導(dǎo)致的損傷。③此入路手術(shù)視野佳，能夠非常直觀地暴露髖臼四邊體，也更易于處理死亡冠血管[6]。④便于手術(shù)復(fù)位四邊體骨折，復(fù)位效果更加理想，如將四方體骨折比作塌了的房屋墻壁，經(jīng)腹直肌旁入路復(fù)位操作就像在房屋內(nèi)修繕墻壁，而傳統(tǒng)髂腹股溝入路[7]則是站在屋頂上修補(bǔ)墻壁。⑤其對(duì)整個(gè)骨盆環(huán)的暴露，更加適合于一些復(fù)雜性的骨盆骨折手術(shù)。⑥術(shù)中可視骨折情況的不同適當(dāng)延長(zhǎng)切口，對(duì)于腹直肌相對(duì)發(fā)達(dá)以及肥胖患者而言更有意義。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于C3型復(fù)雜骨盆骨折，腹直肌旁入路可充分顯露前環(huán)、前柱和骶髂關(guān)節(jié)；如伴有復(fù)雜髖臼骨折，可使用預(yù)彎的髂坐鋼板或空心拉力螺釘經(jīng)腹直肌旁切口從前方對(duì)后柱和四方體進(jìn)行復(fù)位和固定，但對(duì)于需要復(fù)位和固定的低位髖臼橫行骨折、髖臼后壁骨折或股骨頭中心性脫位，則必須加用K-L入路[8]。另外，對(duì)于內(nèi)固定的選擇，本人體會(huì)如下：四邊體近前柱側(cè)骨折，可以行重建鋼板固定。四邊體粉碎性骨折，建議用異形鋼板，但術(shù)中仍需要在四邊體前后緣螺釘固定，便于整體阻擋四邊體內(nèi)移，安置螺釘順序，先在弓狀線及恥骨側(cè)上螺釘，不擰緊，再頂棒復(fù)位，鋼板貼服后，上四邊體前后側(cè)螺釘，特別是朝向后柱方向。再逐個(gè)依次固定弓狀線及恥骨側(cè)螺釘。但是，對(duì)于腹直肌旁切口入路，由于其開展時(shí)間相對(duì)較短，在臨床上的應(yīng)用不長(zhǎng)，所報(bào)道的病例數(shù)有限，因此其長(zhǎng)久療效、安全性以及局限性等都需要長(zhǎng)期追蹤，多樣本統(tǒng)計(jì)，才能完全驗(yàn)證，相信時(shí)間會(huì)為我們提供解答。

綜上所述，完成解剖復(fù)位并進(jìn)行有效的內(nèi)固定是手術(shù)治療骨盆髖臼四邊體骨折的關(guān)鍵，在做好術(shù)前準(zhǔn)備的前提下，選擇合適的手術(shù)入路是保證手術(shù)效果以及患者日后功能恢復(fù)的重要因素。應(yīng)用腹直肌旁入路進(jìn)行手術(shù)治療骨盆髖臼四邊體骨折是一種有效的治療方法，具有較高的臨床價(jià)值。