經(jīng)后腹腔途徑與經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡下腎部分切除術(shù) 臨床效果的分析

鄭利偉，任雨,2(通信作者*)

(1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 寧波 315000；2.寧波市泌尿腎病醫(yī)院泌尿外科，浙江 寧波 315000)

0 引言

腎腫瘤是一種常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤，腎腫瘤患者早期往往不伴隨臨床癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)臨床癥狀或可觸及腫塊時(shí)，腫瘤常常已經(jīng)到了進(jìn)展期。隨著影像學(xué)手段的發(fā)展及人們對(duì)自身健康的高度關(guān)注，越來(lái)越多的腎臟腫瘤被早期發(fā)現(xiàn)[1]。由于腎癌對(duì)放療、化療等治療方式并不敏感，手術(shù)仍是首選的治療方式[2]。有研究表明，腎部分切除術(shù)(PN)與根治性腎切除術(shù)(RN)的臨床效果與長(zhǎng)期預(yù)后相當(dāng)[3]。同時(shí)，相較于腎根治性切除術(shù)，腎部切最大程度地保留了正常腎臟組織，從而有利于患者術(shù)后的腎功能恢復(fù)[4]。指南推薦腎部切作為cT1a及部分經(jīng)過篩選的cT1b腎腫塊的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[5]。近些年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)因其具有創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，逐漸取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)[6]。目前臨床上主要采用經(jīng)后腹腔入路與經(jīng)腹腔入路兩種入路方式進(jìn)行手術(shù)操作。本文將回顧性分析我院接受這兩種手術(shù)入路方式進(jìn)行腎部切患者的臨床數(shù)據(jù)，比較兩者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析寧波市鄞州第二醫(yī)院2018年3月至2020年10月行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療的腎腫瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)明確為腎臟腫瘤；②單發(fā)性腎腫瘤，無(wú)局部浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③對(duì)側(cè)腎臟功能正常；④無(wú)其他重大疾病及其他腫瘤史；⑤病歷資料及隨訪資料完整。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入106例腎腫瘤患者，按照腹腔鏡入路方式分為經(jīng)后腹腔入路組和經(jīng)腹腔入路組。經(jīng)后腹腔入路組61例，其中男性39例，女性22例；年齡26～83歲，平均54.5歲；左腎腫瘤32例，右腎腫瘤29例；平均腫瘤大小3.34cm；R.E.N.A.L評(píng)分平均6.80分。經(jīng)腹腔入路組45例，其中男性23例，女性22例；年齡12～80歲，平均58.8歲；左腎腫瘤22例，右腎腫瘤23例；平均腫瘤大小3.64cm；R.E.N.A.L評(píng)分平均7.11分。如表1所示，兩組患者各基線數(shù)據(jù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

表1 兩組患者基本數(shù)據(jù)比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)后腹腔途徑腹腔鏡下腎部分切除術(shù)

全麻后患者取健側(cè)臥位，墊高腰橋。常規(guī)消毒鋪巾，在腋中線髂嵴上方作一1.5～2.0 cm切口。用手指鈍性游離進(jìn)入后腹腔，向前下方推開腹膜，置入氣囊充氣，建立腹膜后腔間隙。手指引導(dǎo)下在腋前線和腋后線肋緣下水平各放置一根套管，建立氣腹。游離腹膜外脂肪，切開腎筋膜，暴露腫瘤，充分游離腎蒂，用無(wú)損傷鉗阻斷腎動(dòng)脈，完整切除腫瘤，切緣0.5～1.0 cm。 用3-0及2-0可吸收倒刺線連續(xù)縫合腎實(shí)質(zhì)。分別使用Hem-o-Lok夾子上夾于線的頭端和末端，以防滑落。開放腎動(dòng)脈供血，觀察縫合傷口出血情況。置入引流管，縫合切口。

1.2.2 經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(以左腎腫瘤為例)

全麻后患者取右側(cè)斜臥位60°，墊高腰橋，常規(guī)消毒鋪巾。取臍周切口約10mm，置入10mmTrocar，建立氣腹，置入腹腔鏡，直視下分別于右腹直肌外側(cè)肋緣下2cm、平臍左側(cè)腹直肌外緣、臍與左髂前上棘連線中點(diǎn)3處分別作10mm、12mm、10mm切口，置入相應(yīng)Trocar。于臍周處建立氣腹，置入腹腔鏡，予超聲刀沿左側(cè)結(jié)腸溝處打開后腹膜，打開腎周筋膜，游離腎周脂肪，暴露腫瘤，充分游離腎蒂，用無(wú)損傷鉗阻斷腎動(dòng)脈，完整切除腫瘤，切緣0.5～1.0 cm。用3-0及2-0可吸收倒刺線連續(xù)縫合腎實(shí)質(zhì)。分別使用Hem-o-Lok夾子上夾于線的頭端和末端，以防滑落。開放腎動(dòng)脈供血，觀察縫合傷口出血情況。置入引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 基本信息

記錄患者的性別、年齡、BMI及腫瘤的大小、位置、外凸率、與集合系統(tǒng)的關(guān)系等。

1.3.2 圍手術(shù)期數(shù)據(jù)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、熱缺血時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后炎癥指標(biāo)(超敏C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞)、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后病理。

1.3.3 腎功能指標(biāo)

記錄患者術(shù)前、術(shù)后24小時(shí)及術(shù)后3月血肌酐情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期數(shù)據(jù)比較

如表2所示，經(jīng)后腹腔入路組在手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、住院時(shí)間上明顯短于經(jīng)腹腔入路組(P＜0.05)。但在術(shù)中出血量方面，兩組之間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 腎功能比較

如表3所示，兩組患者術(shù)前血肌酐指標(biāo)無(wú)明顯差異(P＞0.05)。術(shù)后24小時(shí)兩組血肌酐均升高，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后3月復(fù)查提示兩組患者血肌酐水平均有下降，但較術(shù)前肌酐水平高，組間無(wú)明顯差異(P＞0.05)。

表3 兩組患者腎功能指標(biāo)比較

2.3 炎癥指標(biāo)比較

如表4所示，術(shù)前兩組患者白細(xì)胞(WBC)及超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)無(wú)明顯差異(P＞0.05)；手術(shù)后，兩組患者 WBC、CRP均上升，且經(jīng)腹腔入路組患者CRP明顯高于經(jīng)后腹腔入路組(P＜0.05)。

表4 兩組患者炎癥指標(biāo)比較

2.4 圍手術(shù)期并發(fā)癥比較

經(jīng)后腹腔入路組術(shù)后發(fā)生1例切口感染，2例肋間神經(jīng)痛，1例腎周血腫，總并發(fā)癥發(fā)生率為6.56%；經(jīng)腹腔入路組術(shù)后發(fā)生2例切口感染，0例肋間神經(jīng)痛，1例腎周血腫，并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.67%。兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.5 術(shù)后病理及隨訪

兩組術(shù)中切緣冷凍切片均為陰性。經(jīng)后腹腔入路組病理結(jié)果：透明細(xì)胞癌40例、腎錯(cuò)構(gòu)癌12例、乳頭狀癌6例、嫌色細(xì)胞癌1例、嗜酸細(xì)胞瘤1例、集合管癌1例。經(jīng)腹腔入路組病理結(jié)果：透明細(xì)胞癌29例、腎錯(cuò)構(gòu)癌7例、乳頭狀癌5例、嗜酸細(xì)胞瘤2例、嫌色細(xì)胞癌1例、Gardner纖維瘤1例。術(shù)后隨訪6～27個(gè)月，隨訪期間兩組患者均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，且患者腎功能檢查無(wú)明顯異常。

3 討論

腹腔鏡下腎部分切除術(shù)已成為臨床治療腎癌的首選方案。目前臨床上主要使用經(jīng)腹腔入路和經(jīng)后腹腔入路兩種手術(shù)入路方式，臨床應(yīng)用中兩者入路方式呈現(xiàn)出了各自的優(yōu)缺點(diǎn)。首先，經(jīng)腹腔入路可以提供給術(shù)者更大的手術(shù)視野及操作空間，同時(shí)在解剖學(xué)方面也更加直觀，有利于解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)[7,8]。對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說，該術(shù)式更易掌握，學(xué)習(xí)曲線短。然而該入路方式也存在缺陷，由于腎臟的解剖學(xué)位置處于后腹腔，因而需要充分游離腹腔器官并分離腹膜，從而暴露腫塊，這在一定程度上增加了術(shù)后腸道功能紊亂及腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。特別是在當(dāng)腫塊位于右側(cè)腎臟時(shí)，術(shù)中肝臟常常會(huì)遮擋術(shù)野，因此有時(shí)需要增加切口進(jìn)行肝臟懸吊等措施，增加了手術(shù)創(chuàng)傷。當(dāng)患者既往有腹腔手術(shù)史時(shí)，術(shù)中?？砂l(fā)現(xiàn)腹腔組織黏連，嚴(yán)重時(shí)可影響手術(shù)的進(jìn)行[9]。反觀經(jīng)后腹腔入路方式通過腰部切口建立后腹腔空間，由于避免了腹腔器官的干擾，暴露腎臟腫物的時(shí)間大大縮短[10]。然而后腹腔空間狹小，導(dǎo)致術(shù)中視野及操作空間較經(jīng)腹腔入路小，且解剖學(xué)標(biāo)志不清晰，給術(shù)者的操作帶來(lái)了一定的挑戰(zhàn)。這導(dǎo)致了在處理大體積腫塊及位于腹側(cè)的腫塊時(shí)難度增大。由于不同入路方式各有優(yōu)劣，在臨床上需要根據(jù)不同患者的情況進(jìn)行個(gè)體化的選擇。一般來(lái)說，當(dāng)腫瘤直徑越大，經(jīng)腹腔入路優(yōu)勢(shì)越大。當(dāng)腫瘤位于腹側(cè)時(shí)，臨床更多地選擇經(jīng)腹入路，而當(dāng)腫瘤位于背側(cè)時(shí)，經(jīng)后腹腔入路方式更被術(shù)者所接受。盡管有薈萃分析顯示無(wú)論腫瘤的具體位置如何，經(jīng)后腹腔或經(jīng)腹腔方式進(jìn)行部分腎切除術(shù)對(duì)患者的效果相同[11]。

本次研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)后腹腔入路方式在手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、住院時(shí)間上明顯短于經(jīng)腹入路方式，說明了經(jīng)后腹腔入路方式有效地縮短了手術(shù)時(shí)間和腫物切除時(shí)間，更加有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。這可能與經(jīng)后腹腔入路便于暴露腫塊以及避免損傷腹腔組織有關(guān)。其次，在腎功能方面，兩種入路方式對(duì)患者的腎功能影響并無(wú)明顯差異。兩組患者術(shù)后腎功能均有明顯受損，經(jīng)過健康腎臟組織的代償，術(shù)后3月時(shí)兩組患者腎功能均有明顯好轉(zhuǎn)。在炎癥指標(biāo)方面，經(jīng)后腹腔入路組患者術(shù)后CRP顯著低于經(jīng)腹腔組患者，說明了經(jīng)腹腔入路帶來(lái)了更大的手術(shù)創(chuàng)傷，這跟術(shù)中需要分離更多的組織相關(guān)。兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、切緣陽(yáng)性率及術(shù)后復(fù)發(fā)率方面并無(wú)差異，意味著兩種入路方式均具有可靠的安全性。本次研究結(jié)果與韓生祿等人的研究結(jié)論相吻合[12]。然而張戰(zhàn)宏等人的研究顯示，兩種入路方式在手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、住院時(shí)間上均無(wú)明顯差異[13]。這可能是由于外科醫(yī)生對(duì)兩種手術(shù)入路方式熟練度的不同導(dǎo)致的差異。

綜上所述，經(jīng)腹腔入路與經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡下腎部分切除術(shù)均具有較好的療效與可靠的安全性。但與經(jīng)腹腔入路相比，經(jīng)后腹腔入路方式具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)。目前臨床上可根據(jù)患者的具體情況選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。本研究尚存在許多的不足之處，例如本研究選取的樣本量較少、隨訪時(shí)間較短且為單中心回顧性研究，需要進(jìn)一步行前瞻性研究增加本研究結(jié)果的可信度。