經尿道等離子電切術治療前列腺增生及對疼痛介質、單核細胞趨化因子-1和前列腺特異抗原的影響

李暉 陳博聞 裴志圣 劉桂遷 劉海超 張家興

前列腺增生是嚴重影響中老年人生活質量的常見疾病[1]。手術仍是目前治療中、重度前列腺增生的主要治療手段，經尿道前列腺電切術(TURP)是經自然腔道的術式，其治療效果已得到臨床肯定[2]。有研究認為，TURP治療時的溫度較高，可能傷及尿道括約肌，存在較多并發(fā)癥[3]。經尿道前列腺等離子電切術(TUPKRP)通過高頻電流激發(fā)遞質，形成動態(tài)等離子體，在組織中起到電汽化和電凝作用，提高手術安全性[4]。但手術為有創(chuàng)操作，可能引起一定的應激反應，刺激疼痛介質的表達。單核細胞趨化蛋白(MCP)-1可誘導炎癥反應中單核細胞的趨化。有研究表明，MCP-1和前列腺增生的發(fā)生發(fā)展有關[5]。前列腺特異抗原(PSA)具有增強精子活力及液化精漿作用。楊向利等[6]研究表明，前列腺增生病人血清PSA濃度顯著上升。本研究探討TUPKRP在前列腺增生病人中的應用及對疼痛介質、MCP-1和PSA的影響。

對象與方法

一、對象

2016年9月～2019年10月我院接受治療的前列腺增生病人100例，依據隨機數字表法分為對照組和研究組，每組各50例，對照組年齡(64.17±6.33)歲，前列腺體積(75.14±5.29)ml，病程(9.23±1.46)年，血紅蛋白(116.29±10.53)g/L。研究組年齡(62.85±6.94)歲，前列腺體積(73.83±5.94)ml，病程(9.57±1.24)年，血紅蛋白(119.51±10.02)g/L。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)年齡43～73歲，有手術適應證，前列腺體積為60～120 ml；符合良性前列腺增生診斷標準[7]；(2)出現排尿困難、夜尿增加、尿不盡、尿頻尿急等臨床癥狀；(3)直腸指檢提示前列腺側葉腫大，邊緣清楚，中等硬度，表層光滑，中央溝消失或變淺；(4)超聲檢查提示前列腺增大，前列腺體積≥20 ml；(5)最大尿流率(Qmax)小于15 ml/s，尿量范圍為150～200 ml。排除標準：合并尿道狹窄、膀胱腫瘤、膀胱結石、前列腺惡性腫瘤等；尿道及前列腺手術史；嚴重基礎疾病。

二、方法

研究組采用TUPKRP治療，選擇雙極等離子電切系統，切割功率為160 W，電凝功率為80 W，用0.9%氯化鈉注射液作為灌注液。對照組采用TURP治療，用被動式尿道電切鏡，單極輸出電切功率為160～180 W，電凝功率為60～80 W，用5%甘露醇為灌洗液。兩組手術方式相同。常規(guī)硬脊膜外腔麻醉，截石位，于電視監(jiān)視鏡下放置電切鏡，依次查看尿道、精阜、前列腺和膀胱。選擇膀胱頸作為開始切除標志，以精阜為終止切除標志，外周切至前列腺包膜。在6點、12點處分別切取縱行標志溝，達到包膜。沿順時針、逆時針方向將兩側葉腺體切除，至包膜。修整前列腺尖部，電凝止血，取排空器將膀胱內前列腺組織排空。止血，待無活動性出血后進行Hartong試驗，將膀胱充盈，拔除電切鏡，壓迫膀胱，無明顯尿失禁后終止手術。術畢放置導尿管，氣囊注水30 ml，術后膀胱沖洗。術后常規(guī)預防感染，進行腿部按摩，鼓勵病人盡早下床活動，并適度飲水。

三、觀察指標

記錄兩組術中出血量、手術時間、膀胱沖洗時間、尿管留置時間、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生情況。于術前及術后24小時采集外周空腹血，用放射免疫法測定血清中前列腺素E2(PGE2)、P物質(SP)、5-羥色胺(5-HT)。于術前及術后6個月采集外周空腹血，用酶聯免疫法測定血清MCP-1和PSA濃度。于術前及術后6個月用尿流率圖記錄儀測定Qmax情況；評價國際前列腺癥狀評分表(IPSS)[8]：最高分35分，分數和癥狀程度呈正比；排尿癥狀對生活質量的影響(QOL)評分[9]：最高分為6分，分數越高提示對生活質量的影響越明顯。

四、統計學分析

結果

1.兩組圍術期指標比較見表1。研究組術中出血量、手術時間、膀胱沖洗時間、導管留置時間和住院時間少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組圍術期指標比較

2.兩組疼痛介質比較見表2。術前兩組疼痛介質比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后，兩組疼痛介質均上升，研究組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組疼痛介質指標比較

3.兩組MCP-1和PSA水平比較見表3。術前，兩組MCP-1和PSA水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月，兩組MCP-1和PSA水平均下降，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組MCP-1和PSA水平比較

4.兩組Qmax、IPSS和QOL評分比較見表4。術前，兩組Qmax、IPSS和QOL評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后，兩組Qmax均上升，IPSS和QOL評分均下降，組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 兩組Qmax、IPSS和QOL評分比較

5.兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表5。結果表明，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

討論

前列腺增生是導致中老年男性排尿困難的最主要原因，近年來人口老年化加劇，其發(fā)生率有所增加[10]。前列腺增生的治療目的在于減輕梗阻，防治長期并發(fā)癥。對于生活質量較差，梗阻并發(fā)癥病人，藥物治療的效果不甚理想，手術是其首選治療方式。TURP是目前公認的治療前列腺增生的有效方法，通過電熱能切割前列腺組織，操作簡便、療效確切，恢復快，但其所致的并發(fā)癥仍較突出[11]。

TUPKRP是基于TURP的手術方式，其具有傳統TURP的優(yōu)勢，用等離子體技術進行冷切割，快速汽化電切增生的前列腺組織，解除膀胱流出道梗阻，能夠簡化多種操作程序，縮短手術時間[12]。有研究報道，TUPKRP能夠達到和TURP相似的臨床效果[13]。本研究結果顯示，TUPKRP組術中出血量和手術時間較TURP組明顯減少，可能原因為等離子體切割中產生的凝固成分能夠起到快速、有效止血的作用，保持術野清晰度，從而減少術中出血，清晰顯示手術視野，提高手術效率。另外TUPKRP組膀胱沖洗時間、尿管留置時間、住院時間相對較短，說明其更有利于機體恢復。

手術創(chuàng)傷作為傷害性刺激能夠引起疼痛介質的產生及釋放，并作用于外周傷害感受器，產生神經沖動傳遞至大腦，誘導疼痛感覺[14]。PGE2是介導疼痛的重要物質，其含量增加能夠增加神經根對緩激肽等物質敏感性，降低神經根痛閾，從而導致疼痛[15]。PGE2可引起血管痙攣及組織水腫，刺激SP的釋放。SP可刺激5-HT的釋放，產生強烈持久的通透反應及組織損傷。本研究結果顯示，術后病人PGE2、SP、5-HT均較術前上升，說明術后創(chuàng)傷可誘導相關疼痛介質的表達，但TUPKRP組變化趨勢相對較小，一方面與TUPKRP在操作中對組織的切割速度較快，創(chuàng)傷小，能夠減輕術中應激反應，其切割時靶組織的表層溫度為40～70℃，切割范圍精確，熱穿透表淺，對周圍組織的損傷較輕微，另一方面TURP電極切割時手術部位局部溫度能夠達到400℃，可能引起切割部位和周圍組織熱損傷。

有研究表明，MCP-1在炎癥反應中單核細胞的趨化及活化有重要作用，可刺激前列腺癌的生長、侵襲及轉移[16]。有研究表明，炎癥刺激及前列腺基質細胞產生的MCP-1能夠進一步產生炎性細胞因子，利于正反饋回路刺激良性前列腺增生[17]。PSA為高分子蛋白，是和前列腺增生有緊密關系的特異性蛋白質，正常狀態(tài)下其濃度較低，前列腺結構紊亂時其可經過毛細血管進入血液循環(huán)，增加血清中PSA濃度，可作為前列腺疾病程度的判斷指標[18]。本研究發(fā)現，治療后兩組MCP-1和PSA水平均下降，且組間無顯著差異，提示兩種術式均可降低MCP-1和PSA表達，間接反映二者的效果相似。Qmax能夠評價機體最大尿流率情況。IPSS評分能夠直觀反映前列腺增生病人的癥狀程度，QOL可反映排尿癥狀對機體生活質量的影響。本研究結果顯示，兩組術后Qmax顯著增加，IPSS、QOL評分均較術前下降，兩組比較無顯著差異，提示TUPKRP能夠達到和TURP相似的效果，均能有效減輕病人癥狀，改善病人生活質量。

有研究表明，TURP術中灌注液可能發(fā)生稀釋性低鈉血癥和血容量增加，嚴重者能夠導致驚厥及昏迷，甚至死亡[19]。TUPKRP能夠識別前列腺包膜，能夠避免進一步損傷，且其電切時的沖洗液為等滲鹽水，能夠減少術中吸收，預防電切綜合征。本研究中兩組均無病人發(fā)生尿道電切綜合征，可能與兩組手術時間均控制在90分鐘內，且及時止血等因素有關。術中出血為TURP的最常見并發(fā)癥之一，出血較多能夠導致失血性休克，甚至危及病人生命安全。TURP的電切環(huán)較大，止血難度較TUPKRP大，本研究兩組病人術中均有出血，但無活動性大出血發(fā)生，且無病人需輸血。本研究數據顯示，兩組均有病人發(fā)生尿道狹窄、包膜穿孔、膀胱痙攣、假性尿失禁，但TUPKRP組并發(fā)癥總發(fā)生率相對較少，表明TUPKRP能夠提高手術安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，與張宗鎖等[20]研究結果相符。