多模式超聲在甲狀腺癌診斷中的應(yīng)用進展

董學(xué)理，孫鳳蘭

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四醫(yī)院電檢科，沈陽 110101)

甲狀腺癌(thyroid carcinoma，TC)作為腫瘤科常見的惡性腫瘤，其病因尚未明確，多認為與碘缺乏、促甲狀腺激素慢性刺激等因素有關(guān)。據(jù)報道，TC發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的1%，且近年來呈逐年升高趨勢[1]。目前，臨床診斷TC多依賴影像學(xué)檢查，常用的檢查方式包括多層螺旋CT、磁共振成像、超聲等，其中多層螺旋CT雖可清晰區(qū)分甲狀腺結(jié)構(gòu)及其周圍組織，但無法清晰顯示直徑<1 cm的小結(jié)節(jié)[2-3]。磁共振成像因具有對比度強、對軟組織分辨率高等優(yōu)勢而廣泛應(yīng)用于臨床，其診斷TC可清晰顯示腫瘤組織大小、范圍及與四周組織關(guān)系等，但該診斷方式對結(jié)節(jié)鈣化顯示不明顯，且檢查費用相對昂貴[4]。而與多層螺旋CT、磁共振成像相比，超聲不僅具有組織分辨率強、無輻射、檢查方便等優(yōu)勢，還可連續(xù)動態(tài)觀察腫瘤組織情況，現(xiàn)已成為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的首選方式[5]。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，多種超聲技術(shù)逐步用于TC的診斷中，如超聲造影、彈性成像技術(shù)等，這些技術(shù)單獨應(yīng)用雖有一定價值，但有研究指出，多種超聲技術(shù)聯(lián)合使用可獲得更高的應(yīng)用價值[6-7]。多模式超聲是指多種超聲技術(shù)聯(lián)合使用，尤慶鋒和張雅峰[8]研究顯示，多模式超聲成像技術(shù)診斷軟組織腫物良惡性有較高的應(yīng)用價值，可指導(dǎo)臨床治療。目前，TC患者診斷已逐步采用多模式超聲診斷，如二維灰階超聲聯(lián)合超聲造影、二維灰階超聲聯(lián)合彩色多普勒血流顯像技術(shù)等，且更多的多模式超聲診斷技術(shù)尚處于探索階段?，F(xiàn)就多模式超聲在TC診斷中的應(yīng)用進展予以綜述，以為TC患者選擇診斷方式提供參考。

1 多模式超聲類型

1.1二維灰階超聲 二維灰階超聲是醫(yī)學(xué)超聲影像基礎(chǔ)技術(shù)之一，其主要利用組織回聲不同等級振幅，在聲像圖中對應(yīng)黑白層次以區(qū)分病變組織與周圍組織[9]。有研究指出，二維灰階超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性鑒別的準確度達74%～82%[10]。二維灰階超聲診斷TC時，若顯示病灶形狀不規(guī)則、內(nèi)部低回聲等，即需警惕為惡性[11]。說明二維灰階超聲對TC的診斷準確度較高，可明確區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性。究其原因為，腫瘤組織快速生長會引起血供不足，從而導(dǎo)致病變部位出現(xiàn)壞死、缺損情況，進而經(jīng)二維灰階超聲檢查呈內(nèi)部低回聲、形態(tài)不規(guī)則現(xiàn)象，故能明確腫瘤組織的良、惡性。李冰等[12]研究表明，病灶伴有微鈣化表現(xiàn)是TC診斷的特異性指標，且可將微鈣化作為診斷TC的可靠依據(jù)。其原因為，腫瘤細胞生長過程中可能會影響腫瘤血管與纖維組織增生不平衡，使局部病灶梗死，從而引起鈣鹽沉積在壞死細胞內(nèi)，導(dǎo)致病灶伴有微鈣化表現(xiàn)。袁權(quán)等[13]研究指出，術(shù)前使用常規(guī)超聲明確TC患者的T、N分期具有較高的準確度，可用于指導(dǎo)手術(shù)方案的制訂。上述研究表明，二維灰階超聲通過觀察病灶特征，不僅可有效診斷TC，還可在術(shù)前明確病灶分期情況，為臨床手術(shù)方案的制訂提供參考。二維灰階超聲雖然在診斷TC方面具有較高的應(yīng)用價值，但其在臨床應(yīng)用中仍存在一定的局限性，如二維灰階超聲僅可顯示TC的基礎(chǔ)特征，仍具有一定的漏診、誤診風(fēng)險。因此，臨床在應(yīng)用時應(yīng)與其他超聲技術(shù)聯(lián)合使用，以降低漏診、誤診率。

1.2超聲造影 超聲造影作為超聲領(lǐng)域的新技術(shù)，主要經(jīng)外周靜脈注入具有增強散射作用的造影劑，進而通過觀察造影劑在病灶內(nèi)走向，明確病灶血流灌注情況，達到診斷的目的[14]。目前，超聲造影已被用于肝臟、腎臟、乳腺、甲狀腺等器官病變的診斷中，判定腫瘤的方式主要有定性、定量兩種，其中定性判斷結(jié)果較直觀，而定量判斷結(jié)果更準確客觀[15]。鐘麗佳等[16]研究顯示，超聲造影診斷TC的靈敏度為92.2%、特異度為75.9%、準確度為88.6%，且影像特征主要以“低增強”“慢進快出”為主。說明超聲造影診斷TC患者具有較高的應(yīng)用價值，未來臨床可將超聲造影用于TC診斷。而超聲造影診斷TC出現(xiàn)“低增強”“慢進快出”影像表現(xiàn)的原因可能與腫瘤內(nèi)部血管較多，分支分布不規(guī)則，且可能會伴有動靜脈瘺表現(xiàn)有關(guān)，從而導(dǎo)致造影劑快速流出，臨床可考慮將此征象作為診斷依據(jù)[17]。吳瓊等[18]研究表明，超聲造影增強模式還可鑒別常規(guī)超聲診斷困難的甲狀腺結(jié)節(jié)，而常規(guī)造影模式無法有效鑒別?？梢?，對于常規(guī)超聲無法判斷的TC，臨床可考慮采用超聲造影增強模式診斷，以準確鑒別疾病。此外，有研究指出，超聲造影參數(shù)(造影劑平均通過時間、增強開始至造影劑聚集最大時所需時間)與TC患者病灶內(nèi)血管新生、細胞增殖呈負相關(guān)，說明可通過觀察超聲造影參數(shù)，判斷病灶血管新生、細胞增殖風(fēng)險[19]。因此，未來可考慮通過觀察超聲造影參數(shù)變化情況，評估腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險，但仍需進一步研究驗證。

1.3彈性成像技術(shù) 彈性成像技術(shù)作為超聲診斷的新型成像技術(shù)，其診斷原理為根據(jù)不同組織不同彈性系數(shù)成像，在診斷過程中，利用探頭壓迫病變位置，將病變位置受壓前后回聲信號移動幅度轉(zhuǎn)變?yōu)椴噬珗D像，然后根據(jù)圖像色彩區(qū)分病灶及其周圍組織[20]。目前，彈性成像技術(shù)已應(yīng)用于惡性腫瘤的診斷中，且被證實有較高的應(yīng)用價值[21]。文獻報道，TC病灶組織與甲狀腺良性結(jié)節(jié)組織特征有顯著差異，其中TC病灶內(nèi)部存在較多砂粒體與纖維血管束，整個病灶組織較硬，而良性結(jié)節(jié)內(nèi)部多為膠質(zhì)與濾泡，整體組織較軟[22]。根據(jù)甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)組織的差異，徐丹鳳等[23]將超聲彈性成像技術(shù)應(yīng)用于TC的診斷，結(jié)果顯示，其診斷TC的靈敏度達88.89%、特異度達88.52%。同時，徐居勇等[24]將彈性成像技術(shù)與普通超聲檢查TC進行對比發(fā)現(xiàn)，彈性成像技術(shù)診斷的準確度顯著高于普通超聲。上述研究雖證實彈性成像技術(shù)診斷TC具有一定價值，但診斷的靈敏度、準確度均在90%以下，說明仍存在較高的漏診、誤診風(fēng)險。因此，未來應(yīng)考慮將彈性成像技術(shù)與其他超聲技術(shù)或其他診斷方式聯(lián)合應(yīng)用，以提高診斷準確性，便于臨床制訂針對性干預(yù)方案。

1.4彩色多普勒血流顯像技術(shù) 彩色多普勒血流顯像技術(shù)是將所測病變位置血流信息進行自相關(guān)處理、彩色灰階編碼等，用彩色圖像展現(xiàn)平均血流速度，通過觀察病灶及其四周組織血流灌注差異，以診斷疾病[25]。據(jù)報道，惡性腫瘤內(nèi)部新生血管較多，血流信號豐富，且血管多呈不規(guī)則狀分布[26]。因此，彩色多普勒血流顯像技術(shù)多用于腫瘤鑒別中，楊林華等[27]研究顯示，該診斷技術(shù)有助于鑒別卵巢腫瘤良惡性，且搏動指數(shù)、動脈血管阻力等血流參數(shù)與腫瘤血管密度、促血管生成素-2等有關(guān)。而周變[28]采用彩色多普勒血流顯像技術(shù)診斷甲狀腺微小癌發(fā)現(xiàn)，甲狀腺微小癌組的血流信號顯著高于良性結(jié)節(jié)組，且圖像特征主要表現(xiàn)為病灶內(nèi)部血管走形迂曲、血管分支較為雜亂，且可見穿支血流。上述研究表明，彩色多普勒血流顯像技術(shù)可用于TC診斷，且血流征象可作為TC診斷依據(jù)。但有研究指出，彩色多普勒血流顯像技術(shù)診斷TC時容易受噪聲影響，且無法在速度較低情況下檢測結(jié)節(jié)血流情況，故應(yīng)用受限[29]。因此，未來可考慮將彩色多普勒血流顯像技術(shù)作為TC診斷輔助手段，聯(lián)合其他超聲診斷技術(shù)協(xié)同應(yīng)用，以準確鑒別TC。

2 多模式超聲與甲狀腺癌的診斷

2.1二維灰階超聲聯(lián)合超聲造影 目前，二維灰階超聲診斷TC雖有重要作用，但其無法顯示病灶內(nèi)部血流情況，且診斷結(jié)果容易受超聲波、探頭頻率等因素影響，出現(xiàn)漏診、誤診情況[30]。同時，有文獻報道，二維灰階超聲診斷TC的特異性不佳，臨床應(yīng)考慮將其與其他超聲技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用[31]。超聲造影診斷TC雖可提高低速血流、微小血管血流靈敏度，但診斷時仍存在一定不足。研究指出，超聲造影診斷僅可觀察一個結(jié)節(jié)的血流信號，而甲狀腺結(jié)節(jié)通常是多發(fā)性，因此超聲造影難以一次獲取所有結(jié)節(jié)的血流圖像信息，且增強造影模式雖為交叉性與多樣性，但也無法完全定性診斷結(jié)節(jié)類型[32]?；诙S灰階超聲、超聲造影單一診斷TC的不足，臨床將兩者聯(lián)合應(yīng)用，以進一步提高TC診斷的準確性。龐麗娜等[33]采用二維灰階超聲聯(lián)合超聲造影技術(shù)診斷TC，結(jié)果顯示，其靈敏度高達98.8%、準確度高達91.2%。陳立斌等[34]研究也證實，二維灰階超聲聯(lián)合超聲造影技術(shù)診斷TC價值優(yōu)于兩者單一應(yīng)用?？梢姡磥砼R床鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)可考慮采用二維灰階超聲聯(lián)合超聲造影診斷，以明確TC的發(fā)生情況，但上述兩項研究均未與其他多模式超聲進行對比，故關(guān)于二維灰階超聲聯(lián)合超聲造影診斷的確切應(yīng)用價值仍需進一步研究。

2.2二維灰階超聲聯(lián)合彩色多普勒血流顯像技術(shù) 彩色多普勒血流顯像技術(shù)診斷TC的優(yōu)勢為不受血流夾角、檢查角度等影響，可顯示病灶血流連續(xù)性及低流量的血流，利于觀察病灶血流灌注情況。但研究指出，彩色多普勒血流顯像技術(shù)僅可很好地顯示小動靜脈血流情況，對于微血管的血流情況顯示欠佳，因此單一應(yīng)用時無法對TC做出準確判斷[35]。于寧和禹靜[36]研究發(fā)現(xiàn)，二維灰階超聲聯(lián)合彩色多普勒血流顯像技術(shù)診斷膀胱腫瘤應(yīng)用價值較高，且與手術(shù)病理診斷符合率高達95.6%(131/137)。劉麗琳[37]也觀察了二維灰階超聲聯(lián)合彩色多普勒血流顯像技術(shù)診斷TC的情況，結(jié)果與上述研究較接近，證實兩者聯(lián)合應(yīng)用診斷TC準確度較高。這表明，臨床可在二維灰階超聲診斷TC鈣化特征、形態(tài)等基礎(chǔ)上，聯(lián)合觀察病灶內(nèi)部阻力指數(shù)、動脈收縮峰值速度等血流參數(shù)，提高診斷符合率。但隨著血流成像技術(shù)的發(fā)展，超聲微血流成像技術(shù)已應(yīng)用于TC的診斷，且被證實較常規(guī)彩色多普勒超聲技術(shù)價值更高[38]。未來仍需對二維灰階超聲聯(lián)合彩色多普勒血流顯像技術(shù)診斷TC進行深入研究，并對比彩色多普勒血流顯像技術(shù)、超聲微血流成像技術(shù)的應(yīng)用價值，以為TC的診斷提供新選擇。

2.3超聲造影聯(lián)合彈性成像技術(shù) 研究指出，彈性成像技術(shù)診斷TC時，病灶內(nèi)部出血壞死、囊性結(jié)構(gòu)等可能會影響組織硬度，進而使甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)在彈性聲像圖上存在交叉表現(xiàn)，影響臨床判斷[39]。同時，TC病灶體積、位置均可能會影響彈性成像技術(shù)診斷結(jié)果，其原因為病灶體積較大不利于探頭均勻施力，可能會影響圖像質(zhì)量，而病灶位于甲狀腺邊緣或上下級位置，成像時會缺乏正常組織包繞情況，不利于觀察病灶與正常組織硬度差異，從而導(dǎo)致診斷結(jié)果出現(xiàn)偏差[40]。劉月等[41]研究表明，超聲造影與彈性成像技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用形成的多模式超聲技術(shù)有利于鑒別腫瘤腫大淋巴結(jié)良惡性，評估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。黃聲稀等[42]研究認為，超聲造影聯(lián)合彈性成像技術(shù)診斷TC價值顯著高于兩者單一應(yīng)用。結(jié)合上述兩項研究結(jié)果，未來可考慮將超聲造影聯(lián)合彈性成像技術(shù)作為TC診斷的首選方式之一，且可用于評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，指導(dǎo)臨床早期干預(yù)。

2.4二維灰階超聲聯(lián)合超聲造影與彈性成像技術(shù) 目前，臨床關(guān)于兩種超聲技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的多模式超聲診斷TC的價值研究較多，且證實較單一超聲技術(shù)診斷價值高，但仍可能會出現(xiàn)漏診情況[43]。史策等[44]研究顯示，二維灰階超聲聯(lián)合超聲造影與彈性成像技術(shù)鑒別甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性有較高的應(yīng)用價值。周琦等[45]研究也證實，二維灰階超聲、超聲造影、彈性成像技術(shù)3種檢查方式聯(lián)合應(yīng)用診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的應(yīng)用價值較高，且在多模式超聲成像評分>6分時，考慮甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性。上述研究表明，3種超聲技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的多模式超聲診斷TC的價值更高，未來診斷TC考慮首選多模式超聲，但目前常用的多模式超聲多由二維灰階超聲聯(lián)合超聲造影與彈性成像技術(shù)組成，未來應(yīng)組合其他多模式超聲技術(shù)，如超聲造影聯(lián)合彩色多普勒血流顯像技術(shù)與彈性成像技術(shù)，或結(jié)合更多的超聲技術(shù)，進一步提高TC診斷的準確性。

3 小 結(jié)

目前臨床關(guān)于TC患者的超聲診斷技術(shù)應(yīng)用價值研究較多，且已明確彈性成像技術(shù)、彩色多普勒血流顯像技術(shù)等聯(lián)合應(yīng)用診斷TC有較高的應(yīng)用價值，可為臨床早期干預(yù)提供參考。但多模式超聲檢查技術(shù)種類豐富，哪兩種或三種超聲檢查技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用價值更高尚未明確，仍需進一步研究探討。同時，更多新型的超聲技術(shù)逐步應(yīng)用于TC診斷中，如微細血流成像技術(shù)、e-Flow超聲成像技術(shù)等，未來仍需進一步揭示。此外，隨著醫(yī)療水平的提高，臨床新出現(xiàn)多種TC診斷方式，如血清學(xué)腫瘤標志物、細胞學(xué)檢查、基因檢測等，以提高診斷準確率，指導(dǎo)早期干預(yù)。為提高TC患者診斷的準確性，未來仍需開展除單純多模式超聲技術(shù)診斷外的深入研究，為TC診斷方式的選擇提供參考，從而進一步提升診斷準確率，改善患者預(yù)后。