回顧分析首次發(fā)病的112例腦梗死患者的腦血管造影結果

錢文軍，馬英俊（通訊作者）

（煙臺業(yè)達醫(yī)院神經內科 山東 煙臺 264006）

缺血性腦卒中作為目前神經內科臨床發(fā)病率較高的一種疾病，發(fā)生后患者致殘率致死率較高，極大地加重了社會負擔，對個人和家庭帶來了極大的傷害。各種危險因素導致的腦血管狹窄、閉塞會影響正常腦組織供血，從而導致腦組織壞死造成神經功能損傷。疾病早期診斷、干預及預防對于降低死亡率改善預后具有積極作用，也是目前相關研究的熱點。全腦血管造影（DSA）作為目前公認的評估腦血管的“金標準”，能夠非常準確的判斷血管閉塞部位，分析病變性質及評估側枝代償，進而指導下一步的血管內治療[1]?，F(xiàn)將我院神經內科收治的112例首次發(fā)病的缺血性腦卒中患者的DSA數(shù)據(jù)收集整理，加以統(tǒng)計分析后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2021年1月在我院神經內科住院的112例首次發(fā)病的急性缺血性腦卒中患者，入選標準符合“中國各類主要腦血管病的診斷要點2019”中的診斷標準，并且為首次發(fā)病。男性89例，女性23例，平均年齡（66.2±12）歲，合并高血壓75例，糖尿病28例，高脂血癥34例，冠心病12例，吸煙史26例。排除標準：①年齡＜18歲；②心源性栓塞患者；③精神障礙患者；④惡性腫瘤晚期患者；⑤肝素禁忌證；⑥各種病因導致的認知功能障礙對造影不配合者；⑦對造影劑過敏；⑧有嚴重心肺、肝腎功能不全等造影禁忌證患者。

1.2 方法

對篩選后的患者進行主動脈弓+全腦血管造影檢查，觀察各大動脈開口及顱內外血管狹窄情況。血管病變的統(tǒng)計主要考慮顱內外大血管病變,比如MCA的M1段、ACA的A1段、BA、PCA的P1段,其分支及二級血管病變不列入統(tǒng)計范圍?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒雙側腹股溝及會陰區(qū)皮膚，鋪無菌巾單，1%利多卡因局部麻醉。采用改良的Seldinger技術穿刺股動脈（右側股動脈優(yōu)先）成功后置入股動脈鞘（一般為5F或6F），全身半量肝素化，再分別通過5F豬尾造影導管以及5F單彎造影導管依次完成主動脈弓＋全腦血管造影檢查。

1.3 觀察指標

①評估腦血管狹窄程度的常用方法有4種：分別是NASCET、ECST/CCA和WASID，每種計算方法參照的位置不同，計算的DSA狹窄率程度也不盡相同。在本次研究中，顱外動脈狹窄的診斷標準是采用北美癥狀性頸動脈狹窄內膜切除試驗的（NASCET）中的方法計算狹窄率[2]。狹窄率=（1-最狹窄處的血管直徑/狹窄遠端正常血管直徑）×100%。顱內動脈狹窄的診斷標準是采用WASID法計算血管狹窄程度，狹窄率=（1-最狹窄處的血管直徑/狹窄近端正常血管直徑）×100%。狹窄分級：0級：正常；1級：＜50%為輕度狹窄；2級：50%～69%為中度狹窄；3級：70%～99%為重度狹窄；4級：＞99%，次全閉塞或完全閉塞。血管狹窄程度的記錄是以最嚴重程度為標準的。②側支循環(huán)代償：側支循環(huán)是指腦血管主干近側分支和遠端分支之間形成的血管網，當顱內外血管出現(xiàn)嚴重的狹窄或閉塞時，常常可以發(fā)揮代償供血的作用。它的意義在于是一種固有的血管網，平時可能處于靜止狀態(tài)，當主干供血發(fā)生梗阻時就會活躍起來，以補充血液循環(huán)的不足，甚至是完全代替，保證腦組織的血流供應不斷絕。一般來說側支循環(huán)代償主要分為三級：一級指通過WILLIS環(huán)血流代償；二級側支代償指通過軟膜支吻合實現(xiàn)血流代償，其中包括通過顱外-顱內血管吻合實現(xiàn)代償，三級側枝代償指新生血管，部分在缺血后一段時間形成。側支循環(huán)的評估方法采用美國介入和治療神經放射學學會/介入放射學學會（ASTIN/SIR）側支循環(huán)評估系統(tǒng)，根據(jù)動脈血流情況具體分為5級（0級、1級、2級、3級、4級），可以用來更好的預測缺血性卒中的病情進展及預后情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

通過統(tǒng)計分析，在112例患者當中發(fā)現(xiàn)有狹窄或閉塞的血管檢出率高達85.7%（96例），陰性結果檢出率14.3%（16例），動脈瘤檢出3例（2.7%），頸動脈夾層檢出2例（2.7%），煙霧病檢出5例（4.5%）。其中血管狹窄或閉塞部位的分布在前后循環(huán)中有差異（見表1）；單純前循環(huán)血管病變51例（53.1%），單純后循環(huán)血管病變23例（24.0%），前后循環(huán)都有累及22例（22.9%），前循環(huán)血管狹窄或閉塞發(fā)生率顯著高于后循環(huán)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 血管狹窄或閉塞部位及分布

側支循環(huán)與血管狹窄程度存在一定關系（見表2），其中輕中度狹窄患者中13例（46.4%）存在側支循環(huán)，重度狹窄或閉塞患者中66例（97.1%）存在側支循環(huán)，側支循環(huán)代償在重度狹窄或閉塞組發(fā)生率高于輕中度狹窄患者組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 血管狹窄程度與側支循環(huán)代償[n（%）]

側支循環(huán)的代償方式有差異（見表3），其中存在側支循環(huán)代償?shù)倪_到78.6%（88例），主要方式為Willis環(huán)和軟腦膜吻合支（89.8%）。

表3 側支循環(huán)代償途徑

共有4例出現(xiàn)并發(fā)癥（2例穿刺點血腫，1例假性動脈瘤，1例血管迷走神經反射），無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率3.6%。

3 討論

根據(jù)我們的觀察結果發(fā)現(xiàn)53.1%的患者中存在前循環(huán)血管狹窄或閉塞，24.0%的患者存在后循環(huán)血管狹窄或閉塞，前循環(huán)血管狹窄或閉塞發(fā)生率顯著高于后循環(huán)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與國內研究數(shù)據(jù)基本一致[3]。我們還觀察到重度狹窄或閉塞血管絕大多數(shù)有側支循環(huán)的建立，而輕中度狹窄的血管僅有不到一半有側支代償。這個數(shù)據(jù)也符合國內相關研究報道[4]。側支循環(huán)的主要方式為Willis環(huán)和軟腦膜吻合支（89.8%）。

雖然腦血管狹窄或閉塞的原因還包括肌纖維發(fā)育不良、大動脈炎、外傷、動脈夾層、煙霧病以及放射損傷等，但動脈粥樣硬化仍然是引起腦梗死的最重要危險因素，當血管狹窄或閉塞時，顱內動脈發(fā)生缺血或血流中斷，這個時候顱內的交通支吻合支及顱內外動脈間吻合均可開放，為缺血區(qū)域提供供血而發(fā)揮代償作用。急性腦梗死后缺血半暗帶與側支循環(huán)密切相關。側支循環(huán)的代償能力是最終決定梗死灶和缺血半暗帶體積的重要因素。缺血半暗帶與神經功能缺失加重和恢復密切相關，如果沒有及時恢復血流，可出現(xiàn)不可逆損害而使梗死核心擴大。靜脈溶栓和急診取栓實現(xiàn)血管再通是挽救缺血半暗帶的主要手段。因此缺血半暗帶已成為急性腦梗死的關注焦點，其臨床評估和治療受到血管神經病學和相關學科醫(yī)生的高度重視。

綜上所述，缺血性腦卒中占所有腦血管病的80%以上[5],對缺血性腦卒中患者進行腦血管造影檢查，不僅可以準確提供病變的位置，還可清晰的顯示病變的程度、性質、范圍、大小、手術路徑等相關信息，甚至觀察側支循環(huán)代償情況。2019年的中國腦血管病影像應用指南中明確提出DSA為目前腦血管病診斷和治療中的一種不可或缺的影響技術，是多種腦血管病診斷的“金標準”。而且DSA在臨床實踐過程中具有較高的安全性。因此，對符合的缺血性腦卒中應盡早進行DSA檢查，全面了解腦血管情況，根據(jù)狹窄程度及側支循環(huán)代償選擇恰當?shù)亩夘A防措施，將復發(fā)率降至最低，具有重要的臨床意義。