開放手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr(o)m術(shù)式治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的對比研究

包呼和 孫官文 包呼日查 郭家幸

摘? 要：目的? 探討開放手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr（o）m術(shù)式治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的對比效果。方法? 選取2019年2月～2020年10月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院骨科收治的60例慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者為研究對象，根據(jù)治療方式分為對照組與觀察組，每組30例。對照組患者接受開放手術(shù)治療，觀察組患者接受關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr（o）m術(shù)式治療，比較兩組患者的美國矯形外科踝-后足評分系統(tǒng)（AOFAS）評分、視覺模擬評分（VAS）、并發(fā)癥發(fā)生情況等治療效果。結(jié)果? 觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)前，觀察組與對照組的AOFAS評分、VAS評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術(shù)后6個月，觀察組患者的AOFAS評分高于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論? 采用關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr（o）m術(shù)式治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，患者疼痛程度更小，安全高效，且具備微創(chuàng)等優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷;關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr（o）m術(shù)式;開放手術(shù);并發(fā)癥

中圖分類號：R687.2 文獻標識碼：A 文章編號：1009-8011（2022）-1-0024-02

踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床運動性損傷疾病中較為常見的一種，在運動損傷性患者中占15%～20%[1]。報告[1]顯示，踝關(guān)節(jié)扭傷患者中僅有一半會接受醫(yī)療治療，若踝關(guān)節(jié)扭傷不接受有效診治，病變可能會進展轉(zhuǎn)變?yōu)槁該p傷。在慢性損傷患者中，大約有96.5%的患者屬于踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，另外3.5%的慢性損傷患者屬于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)，病變易發(fā)展為繼發(fā)性粘連性關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，甚至永久喪失功能[2]。臨床多采取保守治療，但仍有20%的患者即使接受治療[2]，其癥狀仍然未得到改善，此時則需給予手術(shù)治療，其目的是修復撕裂、松弛、斷裂的韌帶，恢復踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能。部分學者對關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr（o）m術(shù)式治療效果存在質(zhì)疑[2]。本研究旨在探討開放與關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr（o）m術(shù)式治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的對比效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2019年2月～2020年10月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院骨科收治的60例慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者為研究對象，按治療方式分為對照組與觀察組，每組30例。對照組患者中，男17例，女13例;年齡21～65歲，平均年齡（38.69±1.21）歲;左側(cè)12例，右側(cè)18例;受傷原因：跳繩3例，走路或跑跳扭傷9例，車禍傷10例，運動損傷8例。觀察組患者中，男16例，女14例;年齡20～66歲，平均年齡（38.65±1.23）歲;左側(cè)13例，右側(cè)17例;受傷原因：跳繩4例，走路或跑跳扭傷10例，車禍傷11例，運動損傷5例。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）?；颊呒凹覍倬椴⒑炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準后開展。

1.2? 納入與排除標準

納入標準：①均屬于踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，接受保守治療6個月無效;②術(shù)前踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻試驗、前抽屜試驗結(jié)果均為陽性，接受MRI檢查顯示為踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷。

排除標準：①踝關(guān)節(jié)肌腱損傷、神經(jīng)損傷、血管損傷、骨折者;②因術(shù)中無法使用關(guān)節(jié)鏡而轉(zhuǎn)至開放手術(shù)者;③存在踝關(guān)節(jié)手術(shù)史者。

1.3? 方法

對照組患者接受開放手術(shù)治療，在外踝遠端部位做3 cm弧形切口，將皮膚和筋膜切開，把韌帶復合體做銳性剝離處理，確保踝關(guān)節(jié)為背伸中立位90°，腓骨尖之上1 cm部位，置入錨釘，褥式水平縫合伸肌下支持帶及距腓前韌帶（ATFL），加強縫合腓骨骨膜瓣，打結(jié)。若合并跟腓韌帶（CFL）斷裂，則將錨釘置入腓骨尖，再將CFL縫合，沖洗，止血，縫合。完成縫合后，需做前抽屜試驗，確保踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，再包扎，佩戴保護支具。

觀察組患者接受關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr（o）m術(shù)式治療，術(shù)前需標記手術(shù)安全范圍、伸肌下重要肌腱和神經(jīng)以及支持帶。用踝關(guān)節(jié)鏡頭2.7 mm從內(nèi)外側(cè)部位入路，注意保護腓淺神經(jīng)。置入鏡頭后，明確關(guān)節(jié)中有無病變，如滑膜增生、踝關(guān)節(jié)撞擊征、軟骨損傷等。若有，則需對癥干預。干預完成后，明確腓骨遠端前緣狀況，掌握距腓前韌帶損傷情況，將增生滑膜清理干凈，確保手術(shù)視野良好，用刨刀清理ATFL止點，并將其新鮮化。腓骨遠端致傷大約1 cm部位做標記，鉆孔，置入錨釘，同樣方式在第一個錨釘上1 cm部位再置入另一顆錨釘。錨釘置入完成后，把錨釘上縫線穿入針眼，用inside-out技術(shù)穿出縫線，踝關(guān)節(jié)前外側(cè)部位出針，大約與腓骨遠端距離1.5 cm部位。同樣方式順次穿出前外側(cè)向內(nèi)側(cè)縫線，確保各縫線之間距離大約5 mm。完成過線后，用刀片在兩組縫線中做切口2～3 mm，用蚊式鉗或探勾把縫線從切口中勾出。分離皮膚和皮下組織，再從外側(cè)入路，穿出縫線，取下踝關(guān)節(jié)牽引帶，助手協(xié)助讓踝關(guān)節(jié)為中立位，操作者收緊打結(jié)，縫合。確保踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定后，包扎，用保護靴固定踝關(guān)節(jié)。

1.4? 觀察指標

記錄患者的并發(fā)癥發(fā)生狀況，如皮膚壞死、切口感染、踝關(guān)節(jié)活動受限、肌腱或血管損傷。并發(fā)癥總發(fā)生率=（皮膚壞死+切口感染+踝關(guān)節(jié)活動受限+肌腱或血管損傷）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

術(shù)前、術(shù)后6個月時用美國矯形外科踝-后足評分系統(tǒng)（AOFAS）評分判定患者的踝關(guān)節(jié)功能狀況，量表包含自主活動和功能、最大步行距離、地面步行、異常步態(tài)、前后活動功能、后組活動等方面，分值為0～100分，評分越高則表明其功能越良好。用視覺模擬評分法（VAS）評估患者的疼痛狀況，量表分值為0～10分，評分越高則表明疼痛越嚴重。

1.5? 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（x±s）表示，組間比較行t檢驗;計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，低于對照組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率13.33%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者的AOFAS評分和VAS評分對比

術(shù)前，兩組患者的AOFAS評分、VAS評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術(shù)后6個月，觀察組患者的AOFAS評分高于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

Lennart Brostrom在1966年首次提出Brostrom術(shù)式[3]，其經(jīng)典之處在于對CFL、ATFL有直接解剖和修復效果，且對距下關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的活動無影響，而有關(guān)開放手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的效果，目前已有較多報告證實此點，其優(yōu)勢為操作者可在手術(shù)中直視CFL或ATFL具體損傷狀況，若兩者同時損傷，僅需順著外踝弧形將切口延長，則可一次性修復，但此方式存在較大創(chuàng)傷性，應(yīng)用存在局限性。關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr（o）m術(shù)式屬于近年新發(fā)展的微創(chuàng)手術(shù)方式。已有報告證實，關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr（o）m術(shù)式治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，安全高效[4]。本研究結(jié)果也顯示，術(shù)后6個月時，觀察組患者的AOFAS評分高于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr（o）m術(shù)可顯著改善患者的踝關(guān)節(jié)功能，降低疼痛。其原因為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的切口更小，術(shù)中剝離組織的程度更小，對神經(jīng)、血管等有一定的保護作用，且患者術(shù)后的主觀感受良好，對術(shù)后功能鍛煉和早期負重也有積極意義。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，低于對照組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率13.33%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這表明相對于開放手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率并未升高，體現(xiàn)了手術(shù)的安全性。但關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr（o）m術(shù)式可能耗時更長[5]，這對操作者的技能水平等要求更高。

綜上所述，臨床治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷可采用關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr（o）m術(shù)式，此方式相較于開放手術(shù)，患者疼痛程度更小，安全高效，且具備康復速度快、微創(chuàng)等優(yōu)勢。

參考文獻

[1]陳明亮，周耀君，谷成毅，等.開放與關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr（o）m術(shù)式治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的對比研究[J].中國運動醫(yī)學雜志，2020，39（2）：104-110.

[2]黃若昆，雷波，趙晶晶，等.關(guān)節(jié)鏡下修復慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的近期療效[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2019，21（1）：22-27.

[3]顧曉暉，潘曉華，余嘉，等.關(guān)節(jié)鏡下Brostr（o）m-Gould術(shù)治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的療效評價[J].中華創(chuàng)傷雜志，2019，35（6）：534-542.

[4]王國強，屈建國，渠海波，等.關(guān)節(jié)鏡下Brostr?m-Gould術(shù)治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)[J].中國內(nèi)鏡雜志，2021，27（1）：28-33.

[5]曲峰，王顯軍，孫超，等.關(guān)節(jié)鏡下Brostr（o）m-Gould修復術(shù)聯(lián)合人工韌帶加強治療距腓前韌帶損傷[J].中華骨科雜志，2019，39（9）：532-537.