腔鏡與機器人甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺微小乳頭狀癌的對比研究*

王猛，鄭魯明，周鵬，于芳，王剛，朱見，厲彥辰，馬韻涵，藺菲，胡金枝，賀青卿

250031 濟南，解放軍第九六〇醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科

甲狀腺疾病的傳統(tǒng)開放手術(shù)會在患者頸前留下長約6～8 cm明顯疤痕，影響美觀及患者的日常生活。1997年,Hüscher等[1]開展了首例腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)，達到了頸部無疤的要求，甲狀腺手術(shù)也因此進入微創(chuàng)時代。2009年，Kang等[2]首次將達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中，拓寬了甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證，彌補了腔鏡手術(shù)的不足，給有美容需求的患者提供了新的選擇[3]。筆者通過回顧性分析機器人甲狀腺手術(shù)和腔鏡甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料，探討機器人手術(shù)系統(tǒng)在甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)應(yīng)用中的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2021年1月在解放軍第九六〇醫(yī)院甲狀腺乳腺外科行機器人手術(shù)治療的83例甲狀腺微小乳頭狀癌患者的臨床資料(機器人組)，與同期同一手術(shù)團隊行全腔鏡手術(shù)治療的61例甲狀腺微小乳頭狀癌患者的臨床資料(腔鏡組)進行比較。兩組患者一般資料的具體數(shù)據(jù)見表1，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者均簽署知情同意書。本研究已通過本院科研倫理委員會研究批準(zhǔn)[倫理批號：(2016)科研倫理審第(28)號]。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)癌灶直徑≤1 cm；2)未侵犯氣管、食管和血管神經(jīng)等臨近器官；3)術(shù)前評估無頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；4)術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查為甲狀腺微小乳頭狀癌。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)有甲狀腺手術(shù)、頸部放療史和(或)射頻消融治療史；2)術(shù)前超聲檢查提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；3)伴有基礎(chǔ)疾病，不能耐受麻醉及手術(shù)者；4)術(shù)前評估考慮腫瘤侵犯氣管、食管或喉返神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)。

1.3 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前經(jīng)超聲引導(dǎo)甲狀腺內(nèi)注射納米碳混懸液染色，在體表標(biāo)記切口及隧道走行，手術(shù)采用全身麻醉。

腔鏡手術(shù)組：采用胸前入路(胸乳入路或全乳暈入路)(圖1)，分開下肢呈“人”字型體位，肩下墊高，適當(dāng)拉伸頸部，手術(shù)醫(yī)生與器械護士共同連接鏡頭、光源、氣腹、電凝鉤及超聲刀，分離棒創(chuàng)建皮下隧道，并于切口沿隧道走行置入3枚一次性透明trocar(一種醫(yī)用套/管針)，鏡頭trocar充入CO2氣體。術(shù)者在兩名助手及一名器械護士的輔助下通過二維電視視野進行手術(shù)操作(圖2)，具體操作步驟及手術(shù)注意事項均參考 《經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識》[4]，手術(shù)結(jié)束后助手需逐一拆除所連接的鏡頭、光源、氣腹、電凝鉤及超聲刀，再交由器械護士整理拆除后的手術(shù)器械?？p合切口，恢復(fù)患者平臥位。

圖1 腔鏡甲狀腺手術(shù)胸前入路

圖2 腔鏡下顯露喉返神經(jīng)

機器人手術(shù)組：采用雙側(cè)乳腺腋窩入路(bilateral axillo-breast approach，BABA)(圖3)，平臥位，頭后仰，于切口沿隧道走行置入4枚trocar，除連接鏡頭臂的為一次性trocar外，其他3枚trocar均可重復(fù)消毒使用，連接鏡頭臂、超聲刀和手術(shù)抓鉗或分離鉗，鏡頭臂trocar充入CO2氣體。術(shù)者坐于無菌區(qū)外操控臺前，于三維立體視野下使用超聲刀創(chuàng)建空間并借助抓鉗或分離鉗進行手術(shù)操作(圖4)。手術(shù)臺上只留一名助手及一名器械護士進行輔助。具體操作步驟及手術(shù)注意事項參考《機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)專家共識》[5]。手術(shù)結(jié)束后助手只需拔除手術(shù)器械，移除機械臂，縫合切口。器械護士拆解組裝后的鏡頭、超聲刀及機械臂無菌保護套，助手與器械護士的工作可同時進行。

圖3 機器人甲狀腺手術(shù)雙側(cè)乳腺腋窩入路

圖4 機器人顯露喉返神經(jīng)

1.4 手術(shù)范圍

對于單側(cè)、單灶性腺葉行甲狀腺全切及患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，對于雙側(cè)和多灶性腺葉行甲狀腺全切及雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，對于癌灶位于峽部或錐狀葉的患者行甲狀腺全切及雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃[6-7]。

1.5 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后1天復(fù)查血清鈣及甲狀旁腺素，根據(jù)結(jié)果決定是否補鈣。引流液少于10 mL/d時，拔除引流管。通過門診、電話、微信等對患者進行隨訪，術(shù)后第1個月隨訪第1次，以后每3個月隨訪復(fù)查1次。根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整左旋甲狀腺素的用量，了解患者術(shù)后康復(fù)情況，采用視覺數(shù)字評分系統(tǒng)(numerical score system，NSS)評估患者對美容效果的滿意度[3]，NSS 0～10分，分值越高，美容效果滿意度越高。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

機器人組采用BABA入路，腔鏡組采用胸前入路，兩組患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。機器人組的癌灶有62例位于單側(cè)葉、18例位于雙側(cè)葉、3例位于峽部，腔鏡組的癌灶有48例位于單側(cè)葉、11例位于雙側(cè)葉、2例位于峽部，兩組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。機器人組與腔鏡組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為39.76%(33/83)和39.34%(24/61)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與腔鏡組手術(shù)相比，機器人組的手術(shù)準(zhǔn)備時間及手術(shù)時間短，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目多(P<0.05)，而兩組患者術(shù)后引流液體量、術(shù)后平均住院時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 機器人組和腔鏡組手術(shù)情況及隨訪情況比較

所有患者隨訪1～61個月，機器人組與腔鏡組患者平均隨訪時間分別為(26.69±17.86)月、(29.12±17.67)月。隨訪復(fù)查期間兩組均無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，均無永久性喉返神經(jīng)損傷及永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生，兩組暫時性甲狀旁腺功能減退患者的甲狀旁腺均精細(xì)解剖保留無誤切，出院后均在隨訪3周至1個月甲狀旁腺功能恢復(fù)正常。兩組暫時性喉返神經(jīng)損傷的患者，術(shù)中神經(jīng)走行完整，但術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞表現(xiàn)，喉鏡檢查提示一側(cè)聲帶麻痹，出院后均在隨訪復(fù)查2個月時，聲音恢復(fù)正常，復(fù)查喉鏡提示聲帶功能正常。兩組患者美容效果滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)(表2)。

3 討 論

甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，其實也是手術(shù)方式和手術(shù)入路的不斷創(chuàng)新過程。患者對美容效果的需求，促進了腔鏡和機器人技術(shù)的不斷進步。而不同手術(shù)入路又有其不同的適應(yīng)證及禁忌癥，在保證疾病根治的前提下，術(shù)者在大量開放手術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上探索適合不同患者需求的手術(shù)入路，以期實現(xiàn)個體化治療的要求。本研究中，腔鏡組術(shù)前根據(jù)患者的意愿及手術(shù)難度，選擇胸乳入路或全乳暈入路進行手術(shù)操作，兩種入路均達到了美容需求，但全乳暈入路手術(shù)操作的“筷子效應(yīng)”明顯，增加了手術(shù)難度，延長了手術(shù)時間；胸乳入路手術(shù)操作較全乳暈入路方便，但不適合所有穿衣風(fēng)格的女性[8-9]。機器人組選擇常用的BABA入路進行手術(shù)，切口位于雙側(cè)乳暈及雙側(cè)腋窩皮膚皺褶，位置隱蔽，適用于所有體型和不同年齡階段的患者[10-15]。通過隨訪復(fù)查，無論是腔鏡手術(shù)還是機器人手術(shù)，手術(shù)入路的選擇均達到了患者對美容效果和治療效果的要求。

由于智能程度及手術(shù)器械的技術(shù)含量不同，兩種手術(shù)方式也存在一些本質(zhì)的不同。腔鏡甲狀腺手術(shù)的視野是二維電視視野，術(shù)中需有經(jīng)驗的助手根據(jù)術(shù)者的操作方向進行實時調(diào)整鏡頭，以保證術(shù)野清晰，同時為減少術(shù)野晃動，應(yīng)保證鏡頭的穩(wěn)定性，以減少術(shù)者的疲勞[16-17]。機器人手術(shù)系統(tǒng)的視野三維立體，術(shù)者可自行在術(shù)區(qū)外的操控臺上調(diào)節(jié)，助手只需擦拭鏡頭即可，鏡頭視野清晰穩(wěn)定，術(shù)者不易疲勞，能夠減少失誤操作，提高手術(shù)安全性[18]。腔鏡手術(shù)器械長直且關(guān)節(jié)單一，使用人力和“費力杠桿”，無法進行長時間操作，且手術(shù)器械靈活度較低，限制了操作精細(xì)化，牽拉或擠壓腺體，易造成甲狀腺被膜破裂，增加種植或轉(zhuǎn)移的機會；同時為維持手術(shù)空間，需借助體外拉鉤或懸吊皮瓣，增加了助手?jǐn)?shù)量和勞動強度[19]。機器人手術(shù)系統(tǒng)擁有7 個自由度，而自由度越多其靈活度越高，更容易在狹小空間內(nèi)進行精細(xì)化操作，機械臂能夠濾除人手的生理性震顫，進一步減少了手術(shù)并發(fā)癥；機器人手術(shù)器械可完成“牽、拉、推、擋”等操作，減少術(shù)中對甲狀腺腺體的牽拉或擠壓，保證甲狀腺腺體的完整性，減少腫瘤種植；機器人機械力量強大，無需體外輔助維持手術(shù)空間，只需一名助手，降低了人工成本[20-23]。但機器人手術(shù)費用較腔鏡手術(shù)高且未納入醫(yī)保報銷，是限制機器人手術(shù)發(fā)展的主要原因。本研究中，雖然兩種手術(shù)方式各有差異，但手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。腔鏡手術(shù)成本要低于機器人手術(shù)，為有美容及療效要求而又經(jīng)濟緊張的甲狀腺微小乳頭狀癌患者提供了選擇[24]。

手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后住院時間、手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況及腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與否是評價手術(shù)效果的重要指標(biāo)。腔鏡甲狀腺手術(shù)需將患者體位擺放為“人字”形，麻醉消毒鋪巾后依次連接鏡頭、光源、氣腹、超聲刀或電凝鉤，再根據(jù)術(shù)前體表標(biāo)記切口、創(chuàng)建皮下隧道及放置trocar后手術(shù)，該過程步驟較多且必不可少，增加了手術(shù)準(zhǔn)備時間。二維視野下通過兩個器械通道借助人力進行手術(shù)操作，并適時調(diào)整體外拉鉤和懸吊皮瓣位置維持操作空間，加之手術(shù)器械固有的缺陷，延長了手術(shù)操作時間。手術(shù)器械長直且關(guān)節(jié)單一，對于清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)存在一定的操作困難，但對喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護與開放手術(shù)無異[25-26]。機器人甲狀腺手術(shù)患者取仰臥位，頭部后仰,醫(yī)護各自進行準(zhǔn)備工作，護士為機械臂套無菌關(guān)節(jié)鏡套，連接鏡頭及超聲刀，麻醉消毒鋪巾后，醫(yī)生創(chuàng)建皮下隧道、放置trocar、指引機器人入位及置入手術(shù)器械，過程簡單，且麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生及器械護士的工作互不干預(yù)，減少了手術(shù)準(zhǔn)備時間。三維立體視野下通過三個器械通道借助機器力量實施手術(shù)，利用器械臂的多自由度活動調(diào)整手術(shù)空間，“視覺思維”彌補缺失的“力學(xué)反饋”，規(guī)范了操作，縮短了手術(shù)時間。由于操作靈活精細(xì)，降低了喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能減退的機率，也使中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃變得更加規(guī)范及徹底[27-32]。本研究中，腔鏡手術(shù)時間長于機器人手術(shù)時間，且中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目少于機器人手術(shù)。兩種方式均為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后住院時間及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。通過隨訪復(fù)查，兩組手術(shù)患者均無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況的發(fā)生。

腔鏡手術(shù)系統(tǒng)為甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)提供了新的理念，而機器人手術(shù)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用，為微創(chuàng)手術(shù)的進一步發(fā)展提供了技術(shù)鋪墊。通過以上研究，機器人手術(shù)系統(tǒng)在甲狀腺微小乳頭狀癌的應(yīng)用安全可靠，操作靈活精細(xì)，且手術(shù)時間短，淋巴結(jié)清掃數(shù)目多，為機器人手術(shù)系統(tǒng)在甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)中的廣泛開展提供了可能。

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