敘事護(hù)理聯(lián)合整體護(hù)理對(duì)老年癡呆患者M(jìn)MSE評(píng)分、精神狀態(tài)及日常生活能力的影響

姚素紅 潘雪紅 蔡敏慧

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院老年科 200001

隨著我國老齡化程度加劇，老年癡呆問題日益嚴(yán)峻，疾病的發(fā)生使患者身體、精神都遭受極大負(fù)面影響，臨床認(rèn)為，疾病的治療與確切有效的護(hù)理干預(yù)密不可分。敘事護(hù)理與整體護(hù)理均將患者作為護(hù)理干預(yù)的中心，其中整體護(hù)理旨在盡可能滿足患者需求，使其真切享有全方位優(yōu)質(zhì)服務(wù)，而敘事護(hù)理強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員傾聽患者的故事，引導(dǎo)其暢所欲言、多角度思考過往經(jīng)歷，在此過程中進(jìn)一步明確護(hù)理要點(diǎn)，作為整體護(hù)理干預(yù)的起點(diǎn)，繼而施予針對(duì)性干預(yù)〔1-2〕。本研究將敘事護(hù)理與整體護(hù)理聯(lián)合應(yīng)用于老年癡呆患者臨床護(hù)理中，收效顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2018年7月在我院老年科病房接受診治的老年癡呆患者86例，均符合癡呆相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)患者接受護(hù)理干預(yù)方案的不同將其分為對(duì)照組和研究組，每組43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合癡呆相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③患者及家屬知情本研究且同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在意識(shí)障礙、合并其他精神類疾病者；②存在嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能異常者；③酗酒、藥物服用等導(dǎo)致癡呆者。對(duì)照組男35例，女8例；年齡68～93歲，平均年齡(86.73±4.92)歲；病程8～30個(gè)月，平均病程(24.45±4.63)個(gè)月；其中阿爾茨海默病23例，血管性癡呆20例。研究組男36例，女7例；年齡69～92歲，平均年齡(87.75±4.90)歲；病程9～30個(gè)月；平均病程(24.47±4.61)個(gè)月，其中阿爾茨海默病24例，血管性癡呆19例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容：關(guān)注患者飲食，合理安排膳食；必要的保暖舉措，檢測并記錄體溫變化；重視其生活起居，預(yù)防跌倒在內(nèi)多種不良事件；遵醫(yī)給藥，要求患者正確服藥，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)上報(bào)，妥善正確處理。研究組接受敘事護(hù)理與整體護(hù)理聯(lián)合干預(yù)，具體內(nèi)容：(1)敘事護(hù)理：此護(hù)理干預(yù)主要圍繞患者，傾聽其故事、經(jīng)歷，對(duì)其有進(jìn)一步深入了解。①敘事護(hù)理理論知識(shí)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)。由科護(hù)士長負(fù)責(zé)組織相關(guān)護(hù)理人員，學(xué)習(xí)與培訓(xùn)完成后依據(jù)實(shí)際護(hù)理工作情況，制定并實(shí)施明確而又全面方案。②患者入院后立即安排責(zé)任護(hù)士，由其負(fù)責(zé)接待以及護(hù)理干預(yù)的實(shí)施，責(zé)任護(hù)士應(yīng)結(jié)合訪談?dòng)?jì)劃實(shí)施表開展自己責(zé)任范圍內(nèi)的訪談工作，30 min/次，每周3次為宜，在此過程中責(zé)任護(hù)士應(yīng)引導(dǎo)患者，使其盡情講述自己內(nèi)心真實(shí)想法，在此敘事過程中，時(shí)刻陪伴患者，多些鼓勵(lì)、多些支持，明確患者之所以存在心理問題的關(guān)鍵，之后逐漸誘導(dǎo)患者，使其回想、回憶既往與之相似度較高的經(jīng)歷、想法、感受等，責(zé)任護(hù)士總結(jié)、歸納敘事相關(guān)內(nèi)容，據(jù)此制定針對(duì)性較強(qiáng)的短期護(hù)理目標(biāo)以及針對(duì)性理想的長期護(hù)理目標(biāo)，循循善誘，讓患者積極發(fā)現(xiàn)生活中被自己所忽視的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)以及事物，據(jù)此建立積極向上事件，在此基礎(chǔ)上使患者逐漸釋懷，消除自己當(dāng)前的負(fù)面情緒，重整自我，開展新生活，留出足夠充分的精神空間。③在開展敘事護(hù)理全程可邀請患者家屬在旁傾聽，幫助責(zé)任護(hù)士總結(jié)敘事內(nèi)容，此項(xiàng)護(hù)理干預(yù)的開展應(yīng)在患者情緒穩(wěn)定情況下實(shí)施，最小化刺激其情緒。(2)整體護(hù)理：①心理護(hù)理：責(zé)任護(hù)士與患者之間時(shí)刻保持良好有效溝通，減少外界刺激，應(yīng)積極引導(dǎo)其樹立積極樂觀的態(tài)度，耐心傾聽，在條件允許情況下滿足其訴求。②飲食護(hù)理：責(zé)任護(hù)士盡其所能為其營造安靜、干凈的進(jìn)餐環(huán)境，制定科學(xué)飲食方案，患者用餐過程中在旁看護(hù)，指導(dǎo)并幫助其進(jìn)行床上進(jìn)食，幫助患者取得最為舒適恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)食體位，給其充裕的用餐時(shí)間，如果患者無法主動(dòng)進(jìn)食，責(zé)任護(hù)士或其家屬應(yīng)進(jìn)行喂食，控制恰當(dāng)適宜喂食速度，一旦出現(xiàn)嗆食、噎食等一系列不利情況，視情況及時(shí)恰當(dāng)處理，每日三餐定時(shí)定量。③失語護(hù)理：責(zé)任護(hù)士應(yīng)以親切的態(tài)度與患者交談，語言表達(dá)盡可能簡單、易懂，如有必要還可輔助圖畫、照片、音頻等多樣化形式交談，輕挽患者肩膀并緊握其雙手，讓其真正感受到溫暖、愛心，減輕其抑郁、孤獨(dú)等不良感覺。此外，為患者準(zhǔn)備寫字墊板、筆、紙等，幫助并指導(dǎo)患者如何運(yùn)用自身肢體正確有效表達(dá)自己想法、傳遞信息，在與之交談過程中觀察其表情、動(dòng)作細(xì)微變化，多采用提問形式交流，讓患者以搖頭、點(diǎn)頭對(duì)問題作出回答，指導(dǎo)并鼓勵(lì)與家屬之間采用眼神、唇語等非語言形式的溝通方式。④皮膚護(hù)理：一旦出現(xiàn)大小便失禁等情況，及時(shí)正確清潔皮膚、衣物等，此外，早晚幫助患者擦拭皮膚1次，衣物更換1次/d，最小化泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡感染等不良事件，如有必要?jiǎng)t可采用氣墊床，根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)以及患者實(shí)際合理使用海綿墊或者氣墊圈等輔助醫(yī)用材料，責(zé)任護(hù)士每天檢查受壓情況，指導(dǎo)并協(xié)助患者家屬正確按摩與翻身。⑤記憶受損護(hù)理：患者家屬與責(zé)任護(hù)士相互合作，時(shí)刻有人陪伴患者左右，準(zhǔn)備好安全卡并為其佩戴，卡片上應(yīng)清晰標(biāo)識(shí)姓名、年齡、緊急聯(lián)系電話等相關(guān)內(nèi)容；針對(duì)語無倫次的患者，首先要引導(dǎo)患者暢所欲言，其次要表現(xiàn)出足夠的耐心，即使患者多次提問，也應(yīng)逐一為其耐心解答，如反復(fù)忘記，則應(yīng)在日常護(hù)理干預(yù)過程中加強(qiáng)記憶訓(xùn)練，給予必要的醒目標(biāo)記，幫助其理解、記憶。⑥有受傷的危險(xiǎn)護(hù)理：責(zé)任護(hù)士經(jīng)常巡視病房，觀察記錄患者病情，講解、介紹并采取必要的安全防護(hù)措施，在患者下床、散步等給予必要的攙扶。⑦生活護(hù)理：責(zé)任護(hù)士為患者制定作息方案，并要求患者嚴(yán)格遵守，每天6點(diǎn)起床，午睡30～60 min，20點(diǎn)開始洗漱、睡覺，適應(yīng)并能自覺遵守。⑧出院指導(dǎo)：為其發(fā)放老年癡呆安全手冊，同時(shí)為其制定居家護(hù)理方案，組建微信群與之實(shí)時(shí)溝通，開通微信公眾號(hào)每天推送護(hù)理知識(shí)，為其清楚標(biāo)記相關(guān)藥物使用情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組患者精神狀態(tài)采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(Mini mental state examination scale，MMSE)評(píng)分評(píng)價(jià)，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：精神正常27～30分,輕度癡呆21～26分，中度癡呆10～20分，重度癡呆<10分。②兩組患者日常生活能力采用日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)評(píng)價(jià)，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：完全具備日常生活自理能力90～100分；基本具備日常生活自理能力，同時(shí)存在較為輕微的功能障礙70～89分；日常生活需要其他人的幫助，同時(shí)存在較為嚴(yán)重的功能障礙60～79分；日常生活大部分無法自理，同時(shí)對(duì)其日常生活產(chǎn)生比較大的不良影響20～59分；完全無法自理<20分。③采用健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)〔3〕評(píng)定兩組生活質(zhì)量，此量表中維度評(píng)定分值越高，表示相應(yīng)維度生活質(zhì)量越佳。④滿意度采用自制滿意度調(diào)查問卷評(píng)定，共分為非常滿意、較為滿意、不滿意三個(gè)等級(jí)，計(jì)算滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分

兩組護(hù)理前MMSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組護(hù)理后MMSE評(píng)分明顯上升(P<0.05)，且研究組MMSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分(分，

2.2 兩組患者日常生活能力評(píng)分

兩組護(hù)理前日常生活能力評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組護(hù)理后日常生活能力評(píng)分明顯上升(P<0.05)，且研究組日常生活能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者日常生活能力評(píng)分(分，

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分

兩組護(hù)理前SF-36各維度評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組護(hù)理后SF-36各維度評(píng)分明顯上升(P<0.05)，且研究組SF-36各維度評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分

2.4 兩組患者滿意度

研究組滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者滿意度〔n(%)〕

3 討論

老年癡呆是一種表現(xiàn)為智能障礙、精神異常的常見神經(jīng)內(nèi)科疾病，以60歲及以上老年群體為常見發(fā)病群體，疾病發(fā)生與腦細(xì)胞存在受損情況、腦組織出現(xiàn)明顯老化萎縮跡象等密切相關(guān)，不僅出現(xiàn)記憶力減退、理解力下降等，并且隨著病情進(jìn)展，生活無法自理、發(fā)音含糊不清、大小便失禁等不良事件愈發(fā)嚴(yán)重。在患者接受科學(xué)正確的治療中輔以及時(shí)恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)是關(guān)鍵所在，對(duì)獲得更為理想的治療效果、延緩疾病惡化、良好控制并發(fā)癥、改善預(yù)后等諸多方面尤為有利〔4〕。但及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)不僅僅局限于其生活起居等常規(guī)護(hù)理干預(yù)，更多是對(duì)其身心健康的關(guān)注，護(hù)理干預(yù)要求具備多方面因素，兼具科學(xué)性、針對(duì)性等特征。

整體護(hù)理是針對(duì)患者飲食、生理、皮膚等在內(nèi)諸多方面需求，為其提供周到、全面、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，其是促進(jìn)此類患者認(rèn)知功能改善的確切干預(yù)舉措，特別是針對(duì)發(fā)病機(jī)制不明確、治療方案不具徹底性等，整體護(hù)理干預(yù)所能取得的效果已經(jīng)得到普遍認(rèn)可〔5〕。而護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)在其實(shí)施過程中發(fā)揮不容忽視的作用，以極大的耐心、毅力對(duì)待患者，才能有效實(shí)現(xiàn)治療、保證效果。整體護(hù)理強(qiáng)調(diào)以患者作為臨床護(hù)理干預(yù)中心，關(guān)注患者“身體、心理、社會(huì)、精神”等在內(nèi)多個(gè)層次需求，而這則依賴于更加深入了解患者及其整個(gè)生活狀態(tài)，敘事護(hù)理就為其提供一種有效的途徑?；颊邤⑹逻^程就是其"過去、現(xiàn)在及未來"的反映，從中能夠更加清晰直觀了解患者“身體、心理、社會(huì)、精神”等在內(nèi)各個(gè)層次需求，將其作為臨床開展整體護(hù)理干預(yù)的起點(diǎn)〔6〕?；颊邽閿⑹轮黧w，而護(hù)理人員則扮演著傾聽者的角色，認(rèn)真傾聽患者所分享的故事與經(jīng)歷，患者宣泄痛苦的過程中也是暴露其困擾的過程，可充分明確護(hù)理要點(diǎn)，施予針對(duì)性干預(yù)，對(duì)病情轉(zhuǎn)歸、穩(wěn)定良好的護(hù)患關(guān)系意義非同凡響。

有研究表明〔7-8〕，敘事護(hù)理、整體護(hù)理在改善患者精神狀態(tài)方面效果明顯。本研究結(jié)果顯示，兩組護(hù)理后MMSE評(píng)分明顯上升，且研究組MMSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組。與上述研究結(jié)果基本一致，提示通過對(duì)老年癡呆患者實(shí)施敘事護(hù)理與整體護(hù)理聯(lián)合干預(yù)，有助于改善患者精神狀態(tài)。有研究表明〔9-10〕，敘事護(hù)理、整體護(hù)理在提高患者日常生活能力方面護(hù)理效果甚是突出。本研究結(jié)果顯示，兩組護(hù)理后日常生活能力評(píng)分明顯上升，且研究組日常生活能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組。與上述研究結(jié)果基本一致，提示通過對(duì)老年癡呆患者實(shí)施敘事護(hù)理與整體護(hù)理聯(lián)合干預(yù)，有助于進(jìn)一步加強(qiáng)患者日常生活能力。有研究表明〔11-12〕，敘事護(hù)理、整體護(hù)理對(duì)患者生活質(zhì)量的提升有著不可忽視的意義。本研究結(jié)果顯示，兩組護(hù)理后SF-36各維度評(píng)分明顯上升，且研究組SF-36各維度評(píng)分顯著高于對(duì)照組。與上述研究結(jié)果基本一致，提示通過對(duì)老年癡呆患者實(shí)施敘事護(hù)理與整體護(hù)理聯(lián)合干預(yù)可提高生活質(zhì)量。有研究表明〔13-14〕，敘事護(hù)理、整體護(hù)理在提高護(hù)理滿意度方面可收獲理想效果。本研究結(jié)果顯示，研究組滿意度明顯高于對(duì)照組。與上述研究結(jié)果基本一致，提示通過對(duì)老年癡呆患者實(shí)施敘事護(hù)理與整體護(hù)理聯(lián)合干預(yù)可提高護(hù)理滿意度。

綜上所述，敘事護(hù)理與整體護(hù)理聯(lián)合干預(yù)對(duì)老年癡呆患者所產(chǎn)生的作用一方面有利于MMSE評(píng)分增加、精神狀態(tài)改善，另一方面對(duì)其日常生活能力、生活質(zhì)量等諸多方面均能產(chǎn)生有利影響，還可獲得理想滿意度。但本研究受樣本量、時(shí)間等限制，其結(jié)果存在一定局限性，有待進(jìn)一步深入研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突