基于失效模式聯(lián)合效應(yīng)分析在急性心肌梗死患者急救護(hù)理流程風(fēng)險(xiǎn)管控中的應(yīng)用價(jià)值

雷軍 羅堯岳 劉曉 姚碩 彭娉婷

1湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，長(zhǎng)沙，410208；2中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院急診科，長(zhǎng)沙，410011

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，導(dǎo)致相應(yīng)心肌發(fā)生持續(xù)嚴(yán)重的缺血引起部分心肌缺血性壞死〔1〕。臨床表現(xiàn)多為持續(xù)性劇烈胸痛，含服硝酸甘油無(wú)效，且血清心肌酶升高，常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死等癥狀。該疾病在中老年人中多發(fā)，且男性大于女性，具有發(fā)病快、病情兇險(xiǎn)、死亡率高等特點(diǎn)，是冠心病病急危重的一種表現(xiàn)類(lèi)型〔2〕。研究表明〔3〕，早期急救治療護(hù)理與患者病死率高低以及急救后生存質(zhì)量好壞存在著密切關(guān)系?；颊咴皆缃邮芄诿}再灌注治療護(hù)理，急救效果獲益就越大，與急救時(shí)效性呈正相關(guān)。因此，急救護(hù)理流程是否順暢、高效率以及是否有效進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控對(duì)縮短患者院內(nèi)延誤時(shí)間、提升護(hù)理質(zhì)量、降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)并提高患者護(hù)理滿(mǎn)意度都具有重要意義〔4〕。失效模式和效應(yīng)分析(Failure Mode and Effect Analysis，F(xiàn)MEA)是一種通過(guò)發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)急救過(guò)程中潛在的失效因子及其失效后果，及早制定對(duì)策加以改善，利用臨床實(shí)驗(yàn)或臨床模擬分析等方法，找到能夠有效避免或降低潛在失效發(fā)生的相關(guān)措施，控制護(hù)理不良事件的風(fēng)險(xiǎn)分析方法，具有科學(xué)性和前瞻性〔5〕。本研究旨在探討基于失效模式聯(lián)合效應(yīng)分析的急救護(hù)理流程風(fēng)險(xiǎn)管控干預(yù)應(yīng)用于AMI患者急救護(hù)理流程風(fēng)險(xiǎn)管控中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月我院收治的AMI患者69例，將2018年1月至2018年12月入院的患者34例設(shè)為對(duì)照組，將2019年1月至2019年12月入院的患者35例設(shè)為觀察組。對(duì)照組男17例，女17例；年齡45～75歲，平均(59.34±2.84)歲；急性ST段抬高性心肌梗死19例，急性非ST段抬高性心肌梗死15例。觀察組男16例，女19例；年齡46～74歲，平均(60.52±1.93)歲；急性ST段抬高性心肌梗死20例，急性非ST段抬高性心肌梗死15例。兩組患者在年齡、性別以及疾病類(lèi)型等基本資料比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AMI臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；患者發(fā)病時(shí)間到就診時(shí)間<12 h；符合急診指征；患者或家屬同意PCI介入治療，并同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：就診時(shí)出現(xiàn)心源性休克；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；患者或家屬不同意PCI介入治療并不同意參與本次研究。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)AMI急診快速診療措施干預(yù)，主要內(nèi)容包括：將患者收治在CCU或搶救室進(jìn)行監(jiān)護(hù)救治，立即給氧治療并保持患者絕對(duì)臥床，進(jìn)行心電圖、血壓、血氧飽和度等監(jiān)測(cè)，建立有效靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，給予嗎啡等鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛，根據(jù)患者具體情況選擇抗凝、溶栓、介入等有效救治方式等。觀察組患者給予基于TMEA的急救護(hù)理流程風(fēng)險(xiǎn)管控模式，具體方案實(shí)施如下。

1.2.1成立FMEA風(fēng)險(xiǎn)管控干預(yù)小組 選取1名護(hù)士長(zhǎng)、1名責(zé)任醫(yī)師以及6名責(zé)任護(hù)士組成FMEA風(fēng)險(xiǎn)管控干預(yù)小組，由護(hù)士長(zhǎng)任小組組長(zhǎng)。在責(zé)任醫(yī)師的配合下進(jìn)行AMI和FMEA相關(guān)急救知識(shí)理論和技能的系統(tǒng)化培訓(xùn)，培訓(xùn)后考核通過(guò)上崗。小組研究制定出急救護(hù)理流程，再根據(jù)科內(nèi)調(diào)研以及實(shí)際臨床操作各節(jié)點(diǎn)具體情況進(jìn)行失效風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行效應(yīng)分析，確定出改進(jìn)后的AMI急救護(hù)理流程并實(shí)施到臨床急救護(hù)理當(dāng)中。每周進(jìn)行一次小組研討會(huì)，提出急救流程中遇到問(wèn)題，進(jìn)一步完善流程。

1.2.2FMEA風(fēng)險(xiǎn)管控干預(yù)方案

1.2.2.1將FMEA理論應(yīng)用于急救護(hù)理流程風(fēng)險(xiǎn)管控 ①以國(guó)家胸痛中心制定出的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，制定出AMI急救護(hù)理流程圖，該流程主要由6個(gè)急救過(guò)程及15個(gè)分項(xiàng)組成，具體內(nèi)容見(jiàn)圖1。②失效風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：小組成員通過(guò)文獻(xiàn)檢索，搜索急救護(hù)理過(guò)程中的關(guān)鍵詞，從中總結(jié)出有可能導(dǎo)致失效的風(fēng)險(xiǎn)因素，主要包括患者預(yù)檢、如何處置以及怎樣轉(zhuǎn)運(yùn)等；采用我院自制的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查表進(jìn)行科內(nèi)調(diào)查，主要包括護(hù)理時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)、操作環(huán)節(jié)、醫(yī)護(hù)配合等內(nèi)容，采用Linkert 5級(jí)評(píng)分法，單個(gè)條目得分低于3分視為失效模式，進(jìn)行總結(jié)，進(jìn)一步分析；采用FMEA理論，根據(jù)以上分析通過(guò)根因分析法從各個(gè)角度對(duì)可能失效的原因和失效模式可能造成的結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)分析和評(píng)估；根據(jù)臨床醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重度評(píng)估分級(jí)表對(duì)以上分析和評(píng)估進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分值量化，確定出高風(fēng)險(xiǎn)流程因素，針對(duì)性給予出解決策略。(3)MNEA理論運(yùn)用：根據(jù)以上失效風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，總結(jié)出影響急救護(hù)理流程的高風(fēng)險(xiǎn)因素主要有詢(xún)問(wèn)病史、患者評(píng)估分診不足、初步判定高?；颊?、18導(dǎo)聯(lián)心電圖操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、心肺5項(xiàng)檢測(cè)等待報(bào)告時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)配合不佳、口頭交接無(wú)標(biāo)準(zhǔn)等，根據(jù)MNEA理論進(jìn)行策略?xún)?yōu)化。見(jiàn)圖1、表1。

表1 AMI急救護(hù)理流程

圖1 AMI急救護(hù)理流程圖

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)兩組患者救治各指標(biāo)時(shí)間情況進(jìn)行比較，主要包括首次醫(yī)療接觸至首次心電圖時(shí)間(FMC-EKG)、首次心電圖至確診急性心肌梗死時(shí)間(EKG-AMI)、高敏肌鈣蛋白監(jiān)測(cè)完成時(shí)間(hs-cTn)以及就診到實(shí)施球囊擴(kuò)張治療時(shí)間(D2B)。②觀察并比較兩組患者干預(yù)后的不良事件發(fā)生情況，主要包括輸液管滑脫、輸液管堵塞、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備故障、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、交接內(nèi)容不全等。③采用我院自制的護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查表對(duì)兩組患者干預(yù)后的護(hù)理滿(mǎn)意度進(jìn)行比較，該調(diào)查表包括2個(gè)維度共25個(gè)條目，采用四級(jí)評(píng)分法，滿(mǎn)分為100分。其中25～50分為不滿(mǎn)意，51～75分為一般；76～90分為滿(mǎn)意；91～100分為非常滿(mǎn)意。滿(mǎn)意率=(滿(mǎn)意+非常滿(mǎn)意)/例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者救治各指標(biāo)時(shí)間

實(shí)施基于FMEA的急救護(hù)理流程風(fēng)險(xiǎn)管控模式，觀察組患者各指標(biāo)救治時(shí)間明顯短于對(duì)照組患者(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者干預(yù)后的不良事件發(fā)生情況

實(shí)施基于FMEA的急救護(hù)理流程風(fēng)險(xiǎn)管控模式，觀察組患者的護(hù)理不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者救治各指標(biāo)時(shí)間

表2 兩組患者干預(yù)后的不良事件發(fā)生情況〔n(%)〕

2.3 兩組患者干預(yù)后的護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分

實(shí)施基于FMEA的急救護(hù)理流程風(fēng)險(xiǎn)管控模式，觀察組患者的護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)后的護(hù)理滿(mǎn)意度〔n(%)〕

3 討論

AMI主要是由冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性粥樣硬化引起冠狀動(dòng)脈閉塞至心肌急性缺血性壞死〔6〕。AMI主要由工作過(guò)累、精神緊張、重體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)或是飽餐、大量進(jìn)食脂肪物質(zhì)、大量飲酒等誘發(fā)因素導(dǎo)致而成〔7〕。其臨床癥狀表現(xiàn)主要為疼痛、心力衰竭和休克、心律失常、胃腸癥狀，具有發(fā)病兇險(xiǎn)、起病急、預(yù)后差、死亡率高等特點(diǎn)〔8〕。研究表明〔9〕，AMI患者疾病預(yù)后與發(fā)病至冠脈再通的時(shí)間長(zhǎng)短密切相關(guān)，對(duì)患者迅速進(jìn)行冠脈心肌再灌注可有效預(yù)防心力衰竭、心室重構(gòu)等并發(fā)癥的發(fā)生,是患者獲取良好疾病預(yù)后，降低病死率。但目前在傳統(tǒng)急診救護(hù)流程臨床實(shí)踐中對(duì)AMI患者急救護(hù)理流程及風(fēng)險(xiǎn)管控存在適配性不足等許多問(wèn)題〔10〕。雖然參與急救的護(hù)理人員充足，但醫(yī)護(hù)間、護(hù)士之間治療護(hù)理工作劃分不明確，容易導(dǎo)致AMI急救護(hù)理過(guò)程出現(xiàn)忙亂、低效等情況，再加上醫(yī)護(hù)人員個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、能力等問(wèn)題，在造成人力資源浪費(fèi)的同時(shí)，增加了患者急救延遲時(shí)間，導(dǎo)致急救質(zhì)量下降〔11〕。因此如何縮短AMI急救延遲時(shí)間，做好急救護(hù)理流程風(fēng)險(xiǎn)管控是AMI醫(yī)護(hù)領(lǐng)域不斷研究的主要目標(biāo)〔12〕。自中國(guó)胸痛中心成立以來(lái)，AMI急救護(hù)理工作不斷完善，AMI患者急救延遲時(shí)間也逐漸在縮短。AMI急救護(hù)理工作不僅僅是對(duì)患者采取急救措施，還包括對(duì)急救風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、患者數(shù)據(jù)的管理、治療決策、護(hù)理協(xié)調(diào)、教育安撫患者等內(nèi)容〔13〕。根據(jù)有關(guān)研究表明〔14〕，專(zhuān)科護(hù)士作為AMI急救工作的實(shí)施者，專(zhuān)業(yè)的急救技能及高效的急救護(hù)理流程能夠有效地減少AMI患者的死亡率和致殘率。而且完善的護(hù)理流程能跟進(jìn)一步地激發(fā)責(zé)任護(hù)士在急救過(guò)程中的作用，從而改善AMI急救率〔15〕。FMEA是質(zhì)量管理中提前制定策略來(lái)評(píng)估潛在失效起因及其失效模式的一種風(fēng)險(xiǎn)防控工具，為臨床急救流程風(fēng)險(xiǎn)管控使用和持續(xù)改進(jìn)提供文件化的防控方法，對(duì)可能發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素或問(wèn)題及其不良效應(yīng)進(jìn)行臨床急救實(shí)踐前的理論分析，并討論找到預(yù)防失效及相關(guān)問(wèn)題發(fā)生的有效措施，用形成文件化的措施流程來(lái)指導(dǎo)急救工作達(dá)到理想目標(biāo)〔16〕。

本研究將基于FMEA的急救護(hù)理流程風(fēng)險(xiǎn)管控干預(yù)應(yīng)用于急性心肌梗死患者急救護(hù)理流程風(fēng)險(xiǎn)管控中，通過(guò)成立FMEA風(fēng)險(xiǎn)管控干預(yù)小組，以及進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)后，制定出路徑式AMI患者急救護(hù)理流程風(fēng)險(xiǎn)管控方案并實(shí)施。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施基于FMEA的急救護(hù)理流程風(fēng)險(xiǎn)管控模式，觀察組患者各指標(biāo)救治時(shí)間明顯短于對(duì)照組，護(hù)理不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組?？梢?jiàn)，基于FMEA的急救護(hù)理流程風(fēng)險(xiǎn)管控干預(yù)可有效縮短院內(nèi)延誤時(shí)間，顯著提升護(hù)理質(zhì)量，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，控制護(hù)理不良事件的發(fā)生，并提高患者護(hù)理滿(mǎn)意度。

綜上所述，基于FMEA的急救護(hù)理流程風(fēng)險(xiǎn)管控干預(yù)可有效縮短院內(nèi)延誤時(shí)間，顯著提升護(hù)理質(zhì)量，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，控制護(hù)理不良事件的發(fā)生，并提高患者護(hù)理滿(mǎn)意度，對(duì)患者獲取優(yōu)質(zhì)急救護(hù)理具有重要意義，值得臨床推廣和應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突