行為分階段轉(zhuǎn)變理念在血液透析患者內(nèi)瘺護理中的應用效果分析

陳澤珣 沈海濤 黃慶舉 陳選

潮州北斗腫瘤康復醫(yī)院 515644

血液透析是臨床治療終末期腎衰竭(ESRD)的重要手段，動靜脈內(nèi)瘺是血液透析治療中的一種血管吻合微創(chuàng)手術，該手術是將前壁鄰近手腕部位的靜脈和動脈縫合，使靜脈中流動著動脈血，形成動靜脈內(nèi)瘺〔1〕。通過動靜脈內(nèi)瘺能夠確保血液透析中血液充足，保障血液透析的順利進行，并具有易于穿刺、感染率小、安全性高等優(yōu)點，在血液透析治療中得到廣泛應用。但在動靜脈內(nèi)瘺過程中若得不到正確維護，易導致內(nèi)瘺失功及出現(xiàn)內(nèi)瘺阻塞、內(nèi)瘺狹窄等相關并發(fā)癥。Rongrong W〔2〕等研究表明，維持性血液透析患者出現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺血管通路的失功是導致再次入院的重要原因，而患者內(nèi)瘺護理意識不足、技能低下是導致內(nèi)瘺失功的主要原因之一。因此，采取科學有效的護理干預模式是提高患者自護能力的關鍵。有研究表明〔3〕，護理人員的定期督促和指導可增強患者的自我效能，使其自我管理行為得到改善。心理學家Prochaska等提出了行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型，該理論最早在心理健康及成癮行為等方面得到廣泛應用，被認為最有效的健康促進理論發(fā)展模型之一〔4〕。近年來該理論被逐漸引入到血液透析內(nèi)瘺護理工作中，通過分階段轉(zhuǎn)變理念提高內(nèi)瘺患自護能力，減少并發(fā)癥，取得了滿意效果。故本研究對2018年1月至2019年1月收治的血液透析內(nèi)瘺患者實施行為分階段護理干預，并與常規(guī)護理干預進行對照研究，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取該院2018年1月至2019年1月收治的建立動靜脈內(nèi)瘺的血液透析患者共96例，按隨機數(shù)字表法分為干預組與對照組，各48例。納入標準：①納入研究者均為終末期腎衰竭行血液透析治療并建立動靜脈內(nèi)瘺者；②患者年齡30～80歲；③所有研究對象對本次研究均知同情意，并簽署知情同意書；④本次研究經(jīng)該院醫(yī)學倫理委員會審批通過后執(zhí)行。排除標準：①有心、腦、肝、肺等重要臟器功能障礙者；②有血液透析禁忌證者；③有腎性腦病者；④有嚴重并發(fā)癥或合并其他疾病、意識障礙者。干預組中，男28例，女20例，年齡32～75歲，平均(59.42±10.45)歲；透析治療療程3個月～6年，平均(3.48±0.52)年；頻次1～5次/周，平均(3.20±0.24)次/周；對照組中，男26例，女22例，年齡35～72歲，平均(58.86±10.20)歲；透析治療療程5個月～6年，平均(3.56±0.49)年；頻次1～5次/周，平均(3.15±0.28)次/周。兩組一般資料見表1。兩組性別、平均年齡、學歷、原發(fā)病、血液透析情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有臨床研究可比性。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1對照組 本組在血液透析期間采取常規(guī)護理模式，包括做好血液透析前準備，向患者宣教血液透析相關知識；做好患者心理疏導，使患者以較好的心態(tài)面對血液透析；叮囑患者透析中注意事項，完成透析后自我照護要點；根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及血液透析情況開展健康指導，包括體質(zhì)量管理、飲食指導及預防感染等方面；遵醫(yī)囑對癥處理等。

1.2.2觀察組 本組在對照組基礎上引入行為分階段轉(zhuǎn)變理念，并實施行為分階段轉(zhuǎn)變護理模式，具體措施如下：責任護士于干預前采用行為改變分階段測評量表評估患者內(nèi)瘺自我護理行為所處階段，并設計有關內(nèi)瘺自我護理的問題并讓患者回答，例如“您對實施內(nèi)瘺自我護理行為是否認真考慮過？”由患者自行選擇回答問題。若答案為“未考慮過”，表明患者處于是前意向階段；答案為“有考慮過”，表明患者處于意向階段；答案為“考慮對于內(nèi)瘺自我護理行為從現(xiàn)在開始實施”，表明患者處于準備階段；答案為“已實施內(nèi)瘺自我護理行為，但時間<6個月”，表明患者處于行動階段；答案為“已實施內(nèi)瘺自我護理行為時間>6個月”，表明患者處于行為維持階段〔5〕。根據(jù)各階段患者的行為干預需求、行為特征制訂相應的護理干預，各行為階段的護理方案如下。

1.2.2.1前意向階段 行為特征：無主動實施內(nèi)瘺自我護理的意愿。干預策略：①采取群體授課的方式向患者強調(diào)在血液透析治療過程中內(nèi)瘺自我護理行為的作用及安全性，干預時間為30 min；②以播放視頻的方式給予患者播放以往因?qū)嵤﹥?nèi)瘺自我護理行為成功所獲得的滿意治療效果的視頻資料，干預時間為30 min；③以圖片展示的方式向患者堅持長期實施內(nèi)瘺自我護理行為的效果及未正確實施所導致不良后果的圖片資料，干預時間為15 min；④以個別輔導的方式根據(jù)患者的具體情況引導其認識到內(nèi)瘺自我護理行為的重要性，觸發(fā)患者內(nèi)在的行為動機，干預時間根據(jù)患者情況而定〔6〕。

1.2.2.2意向階段 行為特征：有內(nèi)瘺自我護理行為的意愿，但尚無明確的行動計劃。干預策略：①向患者強調(diào)實施內(nèi)瘺自我護理行為的重要意義，增強患者的行為決心；②鼓勵和引導患者提出對內(nèi)瘺自我護理行為存在的疑慮，并與患者分析自護行為中可能存在的影響因素；③盡可能獲得患者社會力量支持，形成護-患-家屬一體化護理模式，并為患者提供專業(yè)指導；④各項干預以個別輔導的方式進行，輔導時間根據(jù)患者具體情況而定。

1.2.2.3準備階段 行為特征:已做出初步自我護理行為計劃。干預策略：①以發(fā)放手冊的形式向患者發(fā)放有關內(nèi)瘺自我護理知識的宣傳手冊，鼓勵患者多學習內(nèi)瘺自我護理相關知識；②通過面對面講解并示范的方式向患者講解內(nèi)瘺自我護理知識，干預時間為30 min/次；③以個別輔導的方式對內(nèi)瘺自我護理各項技能進行示范，包括遵醫(yī)囑用藥、規(guī)避損傷、規(guī)避壓迫、預防感染、自我監(jiān)測、科學功能鍛煉、內(nèi)瘺異常自我處理、健康生活行為習慣等措施〔7〕；④進一步完善內(nèi)瘺自我護理行為計劃，使計劃與患者實際情況更貼近。

1.2.2.4行動階段 行為特征：已實施內(nèi)瘺自我護理行為，但持續(xù)時間<6個月。干預策略：①通過患者反饋自護效果，并給予評價，對患者內(nèi)瘺自我護理行為給予充分肯定；②向患者說明自護行為與內(nèi)瘺有效結(jié)果的關系，并向患者展示，有利于進一步增強患者內(nèi)瘺自我護理行為的意愿；③對患者掌握的內(nèi)瘺自我護理知識進行考察，采取面對面的方式對患者內(nèi)瘺自我護理技能進行觀摩，有利于及時發(fā)現(xiàn)患者自我護理過程中存在的問題，分析存在問題原因分析，根據(jù)患者情況給予具有針對性的強化指導〔8〕。

1.2.2.5維持階段 行為特征：實施內(nèi)瘺自我護理行為時間>6個月，當前處于行為穩(wěn)定狀態(tài)。干預策略〔9〕：①通過定期電話隨訪的方式，針對患者內(nèi)瘺自我護理行為進行強化管理和專業(yè)指導，防止患者出現(xiàn)中斷內(nèi)瘺自我護理行為現(xiàn)象。電話隨訪1次/2 w，15 min/次；②以定期家訪的方式評估患者內(nèi)瘺自我護理量化效果，并對實施效果給予反饋，通過效果對比，引導并強化患者長期自我護理行為的意愿，家訪時間1月1次，30 min/次；③若發(fā)現(xiàn)患者中斷自我護理行為時，應積極與患者及其家屬進行溝通，針對患者心理問題給予有針對性的心理疏導和技術支持，以免患者因自我護理效果不理想而退縮，盡可能使患者自我護理行為趨于穩(wěn)定狀態(tài)〔10〕。

1.3 觀察指標

①干預前后采用行為改變階段測評量表對患者的內(nèi)瘺自護行為階段進行評估；②采用本院設計的血液透析患者自我照護能力量表評估患者干預前后內(nèi)瘺自護能力，包括遵醫(yī)囑用藥、規(guī)避損傷、規(guī)避壓迫、預防感染、自我監(jiān)測、科學功能鍛煉、內(nèi)瘺異常自我處理、健康生活行為習慣8個方面，每個方面采用0～4分5級評分法，患者內(nèi)瘺自護水平越高則分值越高；③評估兩組干預后內(nèi)瘺成熟度及震顫感，其中內(nèi)瘺成熟度檢測標準：瘺管血流量>600 ml/min,血管邊界清晰可見，術前頭靜脈、橈動脈直徑均>2 cm為成熟，<2 cm為不成熟。內(nèi)瘺震顫感分級標準：Ⅰ級：經(jīng)聽診器仔細聽診才能聽到微弱雜音；Ⅱ級：將聽診器置于內(nèi)瘺壁可聽到輕度雜音；Ⅲ級：聽診器可聽到明顯的雜音，呈中等響度；Ⅳ級：聽診器可聽到響亮雜音；Ⅴ級：聽診器可聽到很響亮的雜音；Ⅵ級：聽診器可聽到極響亮的雜音。Ⅲ級以上為良好，Ⅰ～Ⅱ級為失功。④觀察記錄兩組干預后內(nèi)瘺相關并發(fā)癥發(fā)生情況，包括內(nèi)瘺阻塞、內(nèi)瘺狹窄及血管瘤形成情況；⑤采用本院自制護理滿意度量表評估患者對護理工作滿意度情況，量表包括非常滿意、一般滿意和不滿意三個等級，非常滿意：90～100分；一般滿意：60～89分；不滿意：60分以下。滿意率=(非常滿意+一般滿意)/例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后內(nèi)瘺自護行為階段比較

干預前，兩組內(nèi)瘺自護行為的前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段及維持階段的例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，干預組內(nèi)瘺自護行為所處階段顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預前后內(nèi)瘺自護行為階段比較〔n(%)〕

2.2 兩組干預前后內(nèi)瘺自護能力評分比較

干預前，兩組內(nèi)瘺自護能力(遵醫(yī)囑用藥、規(guī)避損傷、規(guī)避壓迫、預防感染、自我監(jiān)測、科學功能鍛煉、內(nèi)瘺異常自我處理、健康生活行為習慣及總評分)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組內(nèi)瘺自護能力各方面評分較干預前明顯提高，干預組內(nèi)瘺自護能力各方面評分顯著高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組干預前后內(nèi)瘺自護能力評分比較

2.3 兩組干預后內(nèi)瘺成熟度及震顫感比較

干預組內(nèi)瘺成熟度為93.80%，顯著高于對照組的77.10%，且干預組震顫感良好者達到95.80%，顯著高于對照組的81.30%，組間內(nèi)瘺成熟度及震顫感比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

2.4 兩組內(nèi)瘺相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預組出現(xiàn)內(nèi)瘺阻塞、內(nèi)瘺狹窄及血管瘤形成等并發(fā)癥發(fā)生率為10.42%，對照組出現(xiàn)上述并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組內(nèi)瘺相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.5 兩組護理滿意度情況比較

兩組經(jīng)采取不同護理干預模式后，干預組患者對護理工作滿意率為91.67%，對照組患者對護理工作滿意率為72.92%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組護理滿意度情況比較〔n(%)〕

3 討論

血液透析治療中主要采取動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，可延長患者生命，因此建立血管通路是血液透析的關鍵〔11〕。由于血液透析受血管通路通暢度的影響，動靜脈內(nèi)瘺則成為現(xiàn)階段常用的一種血液透析血管通路，通過建立動靜脈內(nèi)瘺可實現(xiàn)長期永久性，減少反復穿刺的創(chuàng)傷、感染及血栓的發(fā)生，已在臨床中得到較高的認可〔12〕。但若建立內(nèi)瘺后未得到長期良好的自我保護，易導致通路失敗和出現(xiàn)多種并發(fā)癥，則需重新開放靜脈通路，不僅加大了患者痛苦，還增加了醫(yī)療費用〔13〕。因此內(nèi)瘺能否長期有效發(fā)揮作用還關系到患者是否具備內(nèi)瘺自我護理意識及能否長期堅持正確實施內(nèi)瘺自我護理行為。鄭慧玲〔14〕等研究表明，幫助患者形成自我照護理論知識體系提高其自我護理能力，使患者在日常生活中能自覺踐行正確行為，可降低內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，并延長動靜脈內(nèi)瘺使用時間。這就需要幫助患者改變以往錯誤認知和錯誤行為，明確患者行為改變的整個過程，并在這一過程中開展有效護理干預，有利于掌握準確的內(nèi)瘺自我護理知識〔15〕。行為階段理論表明，個體每一階段的行為并非一成不變，而是一個連續(xù)性、動態(tài)性的過程，以階梯式和遞進式為主要行為特征，并呈螺旋形式上升，但也會受不良外界因素的影響出現(xiàn)行為退化〔16〕。故我院近年來針對采取血液透析治療的內(nèi)瘺患者引入了行為分階段轉(zhuǎn)變理念，取得了滿意的臨床效果。

行為分階段改變理論指出了人類動態(tài)、階段性、遞進式的進行和發(fā)展是其個體行為改變的主要特點，在每個階段人類個體的行為干預需求和行為特點是不同的，因此不僅要評估各行為個體具體行為階段，還應對其行為階段實時干預需求和行為特點進行深入分析，再根據(jù)分析結(jié)果實施相應的干預措施，以此使行為干預更具有針對性，從而獲得滿意的干預效果〔17〕。在血液透析患者內(nèi)瘺護理工作中應用該理論，首先應考慮到患者內(nèi)瘺自我護理行為存在的階段性差異，再對干預對象目前所處的內(nèi)瘺自我護理行為具體階段采用行為改變分階段測評量表進行評估，最后再根據(jù)各階段患者的行為特征實施干預策略〔18〕。本研究將患者行為轉(zhuǎn)變分為前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段及維持階段，其中前意向階段、意向階段和準備階段為患者初始內(nèi)在動機激發(fā)期，行動階段與維持階段為有效的行為轉(zhuǎn)變。研究結(jié)果顯示，干預組實施行為分階段轉(zhuǎn)變護理模式后處于行動階段和維持階段的患者較對照組給予常規(guī)護理模式的例數(shù)增多，結(jié)果提示行為分階段轉(zhuǎn)變護理模式對促進患者行為轉(zhuǎn)變具有積極作用。分析可能存因明確患者現(xiàn)階段所處的行為階段，對其具體狀態(tài)進行評估，根據(jù)其行為特征采取相應的干預策略，能夠激發(fā)患者內(nèi)在行為轉(zhuǎn)變動機，并能指導患者自我護理的正確行為習慣〔19〕。

在行為分階段護理模式中，患者處于意向階段時，引導患者對自身所處的階段進行分析，反思存在的不良行為，也是激發(fā)患者自我行為轉(zhuǎn)變的動機。當患者明白自我行為轉(zhuǎn)變對內(nèi)瘺維持的益處后，再給予相應的認知引導，對于行為轉(zhuǎn)變的具體措施讓患者進行闡述，有利于進一步鞏固和強化患者行為轉(zhuǎn)變思維，則患者已步入意向期?；颊咛幱谝庀螂A段后，對其行為進行調(diào)整，則步入準備階段〔20〕。準備階段為行為轉(zhuǎn)變的銜接過程，在這一階段若患者受外界不良因素的影響，易出現(xiàn)自我護理中斷情況，而導致積極、正性的行為受到影響；若患者在這一階段受到積極因素的影響，能確保進一步深入和強化患者有效的行為，有利于穩(wěn)定患者的行為習慣。當患者對內(nèi)瘺自我護理產(chǎn)生行為時，護理人員向患者再次強調(diào)該行為對內(nèi)瘺護理的益處，并與之前的行為進行對比，有利于提高患者積極性，促進患者行為改變。最后，指導患者維護好內(nèi)瘺自我護理行為，鞏固患者行為積極性，防止出現(xiàn)消極行為〔21〕。本研究表3結(jié)果顯示，干預組內(nèi)瘺自護能力各方面評分及總評分均顯著高于對照組，提示行為分階段護理模式有利于提高血液透析患者內(nèi)瘺自護能力?；颊咦宰o效能提高時，獲得了有效降低內(nèi)瘺相關并發(fā)癥發(fā)生的可能，本研究結(jié)果顯示，干預組出現(xiàn)內(nèi)瘺阻塞、內(nèi)瘺狹窄及血管瘤形成等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，由此可見，行為分階段轉(zhuǎn)變護理模式有利于減少患者內(nèi)瘺相關并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者病情轉(zhuǎn)歸。

Stuckey HL〔22〕等研究報道，以強化患者的健康意識作為每個分階段護理過程中的重點，有利于提升患者動靜脈內(nèi)瘺的護理技巧，使患者掌握自我護理技巧，有利于提高自我護理效果，促進內(nèi)瘺成熟，減少內(nèi)瘺失功。本研究結(jié)果表4顯示，干預組內(nèi)瘺成熟度顯著高于對照組，且干預組內(nèi)瘺震顫失功者顯著少于對照組。結(jié)果提示行為分階段轉(zhuǎn)變護理模式較常規(guī)護理模式更具有優(yōu)勢，可促進內(nèi)瘺成熟，減少內(nèi)瘺震顫失功。此外，本研究結(jié)果顯示，干預組對護理工作滿意率(91.67%)顯著高于對照組(72.92%)，結(jié)果提示，行為分階段護理模式可提高患者對護理工作的滿意度，分析原因可能在于，通過護理人員為患者開展科學、合理、實效性強的干預手段，能夠提高患者的護理知識、意識及技能，減少并發(fā)癥，提高治療效果，進而提高患者對護理工作的滿意度〔23〕。

綜上所述，針對血液透析建立動靜脈內(nèi)瘺患者實施行為分階段轉(zhuǎn)變護理模式與常規(guī)護理模式比較，有利于促進患者盡快進入內(nèi)瘺自我護理有效階段，提高患者自護能力，對促進內(nèi)瘺成熟、減少內(nèi)瘺震顫失功具有積極作用，且能減少內(nèi)瘺阻塞、內(nèi)瘺狹窄及血管瘤形成等并發(fā)癥，從而提高患者護理滿意度，在動靜脈內(nèi)瘺患者臨床護理工作中具有重要價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突