老年靜脈穿刺困難患者中護(hù)生采取可視化穿刺方法的效果分析

蘇潔 卞棟棟 黃磊 仇蓉

華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院血液科，深圳 518052

靜脈穿刺作為臨床中最為常見的一種基礎(chǔ)操作，也是一個(gè)重要的護(hù)理工作內(nèi)容，在臨床治療中起到了重要作用〔1〕。不過，在靜脈穿刺操作過程當(dāng)中，護(hù)理人員會(huì)因?yàn)槎喾N因素使得穿刺失敗或者進(jìn)行反復(fù)穿刺，如年齡較小的患兒、血管條件比較差、老年人群或者肥胖人群，尤其是老年患者，由于自身生理的改變，血管條件較差，管腔狹窄，血管彈性較低，靜脈壁增厚變硬，皮膚組織變得松弛，一次穿刺成功率比較低〔2-3〕。同時(shí)，一些實(shí)習(xí)的護(hù)生由于穿刺經(jīng)驗(yàn)不足，對于穿刺部位選擇、血管評估不到位，固定不恰當(dāng)，甚至穿刺成功之后，由于回血較慢，誤認(rèn)為穿刺失敗而再次進(jìn)行穿刺，極易導(dǎo)致患者或家屬不滿意，增加醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)〔4〕。因此，對于臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足護(hù)生應(yīng)給予針對性的靜脈穿刺培訓(xùn)，以提高一次穿刺成功率。近年來，血管可視化穿刺技術(shù)在臨床中得到了應(yīng)用，該技術(shù)是在機(jī)體血紅蛋白對紅外光強(qiáng)吸收的原理基礎(chǔ)上所設(shè)計(jì)的，取得了滿意效果〔5〕。何鳳嬌等〔6〕的研究指出，將新型便攜式靜脈顯影儀用于小兒淺靜脈留置針穿刺，一次性穿刺成功率顯著提高，并可減輕患兒痛苦。本研究分析了老年靜脈穿刺困難患者中護(hù)生采取可視化穿刺方法的臨床效果，旨在為提高老年靜脈穿刺困難患者的穿刺效果提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年4月在該院實(shí)習(xí)的160名護(hù)生作為研究對象，實(shí)習(xí)2個(gè)月以上者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組80名。研究組20～24歲，平均年齡(22.19±0.32)歲；本科63名，大專17名。對照組年齡20～24歲，平均年齡(22.36±0.34)歲；本科62名，大專18名。兩組護(hù)生年齡、學(xué)歷比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。另選取同時(shí)期接受靜脈穿刺的老年靜脈穿刺困難患者200例作為護(hù)生考核對象，年齡在60歲以上，靜脈直徑要求在0.1～0.4 cm，靜脈治療時(shí)間1 w以上，穿刺血管均選擇手背靜脈；認(rèn)知功能、語言功能均正常；且經(jīng)可視化影像設(shè)備對血管評估后，血管無斷層、無阻塞、無皮下出血、感染等，既往均無精神疾病史，對本次研究知情同意。200例患者按照入院順序分為兩組，單號為研究組，雙號為對照組。研究組男67例，女33例；年齡60～83歲，平均年齡(69.46±2.78)歲。對照組男64例，女36例；年齡61～82歲，平均年齡(69.07±2.56)歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者穿刺工具為B-D24G安全型留置針，對照組護(hù)生給予常規(guī)靜脈穿刺技能培訓(xùn)，方法包括目視法、觸摸法等，培訓(xùn)時(shí)間為2 w，培訓(xùn)后進(jìn)行穿刺操作及理論考核，考核合格后進(jìn)行靜脈穿刺；在穿刺前護(hù)生對患者的靜脈情況進(jìn)行評估，固定好穿刺肢體，嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范進(jìn)行靜脈穿刺，以15°～30°進(jìn)針，進(jìn)針?biāo)俣纫徛?，見回血之后進(jìn)針角度降低5°～10°，然后再進(jìn)針2 mm；針芯后撤約2.5 mm，將針芯與導(dǎo)管送入血管，將止血帶松開并撤出針芯，如果回血通暢則推注生理鹽水2 ml，觀察有無滲出、堵塞或者隆起，無異常則妥善固定；對于無回血者或者出現(xiàn)異常者則退出留置針重新進(jìn)行靜脈穿刺。研究組在靜脈治療?？谱o(hù)士及高年資護(hù)士指導(dǎo)下，通過可視化靜脈注射技術(shù)支持完成培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間為2 w；護(hù)生所用儀器為中科微光VIVO500型投影式紅外血管成像儀，首先對患者血管深度以及走形進(jìn)行評估，了解患者血管的分支情況，首先對目標(biāo)血管進(jìn)行定位，于投影式紅外血管成像儀下進(jìn)行靜脈穿刺，具體步驟為：打開投影式紅外血管成像儀的開關(guān)，將白光投影在患者手背皮膚；調(diào)整投影式紅外血管成像儀與患者皮膚之間的距離，以白光邊緣的英文字母清晰可見為最佳的距離；選取適宜模式，模式調(diào)節(jié)的順序是基本模式、深度模式、綠光模式以及反轉(zhuǎn)模式，在不同模式下患者血管會(huì)表現(xiàn)不同的顏色，分別對應(yīng)黑色、綠色以及白色；通過深度模式對患者血管深度進(jìn)行測量，當(dāng)屏幕中的“紅十字”位于患者血管上時(shí)，綠色指示燈表明血管深度，即1個(gè)綠格表示2 mm，可顯示3個(gè)綠格即6 mm的血管深度，護(hù)生可根據(jù)患者血管深度對進(jìn)針角度進(jìn)行調(diào)整；在選定的目標(biāo)血管上進(jìn)行標(biāo)記，在投影式紅外血管成像儀下穿刺。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者一次穿刺成功率、穿刺時(shí)間以及患者滿意度、帶教教師滿意度。采用本科自制滿意度問卷進(jìn)行調(diào)查，包括服務(wù)態(tài)度、穿刺操作能力、溝通能力等，滿分為100分，80～100分為滿意，70～79分為基本滿意，60～69分為一般，<60分為不滿意，總滿意率=滿意率+基本滿意率。帶教教師通過視覺模擬評分法(Visual analogue scales，VAS)對穿刺過程進(jìn)行滿意度評價(jià)，VAS為0～10個(gè)數(shù)字，其中0表示最不滿意，10表示最滿意，數(shù)字越高表示帶教教師滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次穿刺成功率、穿刺時(shí)間比較

研究組患者一次穿刺成功率顯著高于對照組，穿刺時(shí)間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一次穿刺成功率、穿刺時(shí)間比較

2.2 兩組患者滿意度比較

研究組患者滿意度顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者滿意度和帶教教師滿意度比較〔n(%)〕

2.3 兩組護(hù)生帶教教師滿意度比較

研究組護(hù)生VAS得分為(7.59±1.64)分，顯著高于對照組護(hù)生的(6.43±1.96)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.798，P=0.000)。

3 討論

靜脈穿刺是護(hù)士常用操作技術(shù)，是臨床搶救、輸血、輸液、用藥等的重要途徑。臨床中，患者作為被穿刺的對象，其配合程度以及血管條件是影響靜脈穿刺成功的主要因素。不過患者常常由于瘢痕、藥物濫用、肥胖等因素使得難以建立靜脈通路，導(dǎo)致護(hù)理人員反復(fù)穿刺，明顯增加了患者痛苦〔7〕。尤其是老年患者，自身血管彈性較差，加之輸入刺激性的藥物或者長期輸液，血管壁極易形成疤痕，無法準(zhǔn)確對血管進(jìn)行定位〔8〕。剛參加臨床工作的護(hù)生，靜脈穿刺操作經(jīng)驗(yàn)不足，同時(shí)缺乏與患者溝通技巧，無法取得患者積極配合，心理負(fù)擔(dān)較大，也是導(dǎo)致靜脈穿刺失敗的重要因素。

2016年美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)提出〔9〕，對于靜脈穿刺困難患者或者反復(fù)穿刺失敗的患者，可以采取血管可視化技術(shù)進(jìn)行靜脈穿刺，從而提高靜脈置管成功率。本研究結(jié)果顯示，研究組患者一次穿刺成功率為68.00%，顯著高于對照組的46.00%，研究結(jié)果提示，護(hù)生采取可視化穿刺方法可以顯著提高老年靜脈穿刺困難患者的一次穿刺成功率。同時(shí)，研究組患者靜脈穿刺時(shí)間顯著低于對照組，表明護(hù)生采取可視化穿刺方法可以顯著縮短老年靜脈穿刺困難患者的靜脈穿刺時(shí)間，這與臨床相關(guān)研究結(jié)果相近〔10〕。血管可視化技術(shù)是基于血紅蛋白對紅外光強(qiáng)吸收的原理而設(shè)計(jì)，通過向患者皮膚投射紅外光，然后由光敏元件對皮膚紅外圖像進(jìn)行采集，感知反射紅外光強(qiáng)弱之后，由高分辨超聲及數(shù)字圖像處理軟件對患者血管進(jìn)行精準(zhǔn)的深度定位，從而形成血管分布的輪廓圖，然后再由投影儀將血管分布圖投射在患者皮膚表面，對血管分布情況進(jìn)行還原；投影式紅外線血管成像儀不僅可以實(shí)現(xiàn)患者血管的可視化，人體淺表靜脈被投影至皮膚表面上，還具有高分辨超聲的特點(diǎn)，可以穿透皮膚下約4 cm的深度，借助高分辨超聲對血管精準(zhǔn)深度進(jìn)行定位，最終實(shí)現(xiàn)了血管深度識別，從而有利于護(hù)理人員了解血管情況，包括彎曲、分支以及血管異常結(jié)構(gòu)、有無瘢痕等具體情況〔11-12〕。因此，借助投影式紅外血管成像儀可以提高靜脈穿刺一次成功率，且有助于縮短靜脈穿刺時(shí)間。

本研究中，研究組患者滿意度顯著優(yōu)于對照組，研究組護(hù)生VAS得分高于對照組護(hù)生，研究結(jié)果表明護(hù)生采取可視化穿刺方法可以顯著提高老年靜脈穿刺困難患者的滿意程度，且提高了帶教教師對護(hù)生靜脈穿刺操作的滿意度。臨床研究顯示〔13〕，靜脈穿刺失敗原因，既有患者因素，也有操作者因素。護(hù)生由于精神緊張、信心不足、操作不熟練等原因，往往會(huì)遇到一次穿刺不成功，尤其是靜脈穿刺困難的老年患者，極易導(dǎo)致一次穿刺失敗，從而引起患者及家屬不滿。通過借助血管可視化技術(shù)，可以幫助護(hù)生及時(shí)找到合適的靜脈穿刺的血管，實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)醫(yī)療，進(jìn)而有助于提高患者滿意度，降低了醫(yī)患糾紛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，老年靜脈穿刺困難患者中護(hù)生采取可視化穿刺方法效果滿意，可顯著提高一次穿刺成功率，縮短穿刺時(shí)間，并提高了患者滿意度及帶教教師滿意度，值得臨床推廣。

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