護(hù)士使用無創(chuàng)正壓通氣過程中常見問題分析

曹燕華 毛燕君 黎金玲 葛吉徽

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 200433

無創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation,NPPV或NIPPV)是指無創(chuàng)的正壓通氣方法，包括雙水平正壓通氣(bi-level positive airway pressure,BiPAP)和持續(xù)氣道內(nèi)正壓(continuous positive airway pressure,CPAP)等多種氣道內(nèi)正壓通氣模式〔1〕。無創(chuàng)正壓通氣因其無須氣管插管或氣管切開、生理性保護(hù)機(jī)制不受影響，保留了患者講話和進(jìn)食的能力，避免局部損傷(如聲帶損傷)，保留了上呼吸道防御功能，減少下呼吸道感染的機(jī)會(huì)廣泛應(yīng)用于臨床。并在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、急慢性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病、急性肺水腫、哮喘、輔助有創(chuàng)通氣早期拔管中取得了良好的治療效果。但是無創(chuàng)正壓通氣在臨床使用中也存在各種不足，如儀器的使用、并發(fā)癥的觀察。本文對(duì)無創(chuàng)正壓通氣在使用過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，并針對(duì)性地提出控制防范措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年1月～12月入住上海市某三級(jí)甲等?？漆t(yī)院呼吸監(jiān)護(hù)室患者205例，每例患者檢查3次，共計(jì)檢查615次。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受無創(chuàng)正壓通氣治療的患者；②意識(shí)清楚，能進(jìn)行正常交流；③預(yù)計(jì)使用無創(chuàng)正壓通氣超過3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不配合無創(chuàng)正壓通氣治療的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①因病情變化停止使用無創(chuàng)正壓通氣的患者。男132例，女73例；平均年齡(66.72±6.1)歲；慢性阻塞性肺疾病105例，肺間質(zhì)病60例，急性呼吸衰竭30例，睡眠呼吸暫停綜合征10例；病程(6.68±1.8)年；平均住院時(shí)間(10.12±1.73)d；文化程度：小學(xué)及以下40例，初中95例，高中或中專55例，大專1例。

1.2 方法

1.2.1治療方法 患者均接受無創(chuàng)正壓通氣，根據(jù)醫(yī)囑給予相應(yīng)的吸氣末正壓(IPAP:10～16 cmH2O)、呼氣末正壓(EPAP:4～7 cmH2O)、呼吸頻率18～20次/分、BIPAP呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間為5～24 h/d。BIPAP呼吸機(jī)為由凱迪泰公司生產(chǎn)型號(hào)為的FLEXOST30h雙水平呼吸治療儀。

1.2.2考核工具 在無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)、急救儀器操作規(guī)程及同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院呼吸科護(hù)理常規(guī)中的無創(chuàng)呼吸機(jī)使用護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上，擬定無創(chuàng)呼吸機(jī)使用考核表(討論稿)，經(jīng)由課題組討論形成擬定無創(chuàng)呼吸機(jī)使用考核表(初稿)，再選取9名專家咨詢相關(guān)條目并調(diào)整內(nèi)容后形成無創(chuàng)呼吸機(jī)使用考核表。9名專家由2名呼吸科主任醫(yī)師，3名呼吸科主治醫(yī)師和4名呼吸科護(hù)士長(zhǎng)組成。該問卷由兩部分組成，第1部分為被調(diào)查責(zé)任護(hù)士的基線資料，包括性別、年齡、職稱、工作年限、學(xué)歷；第二部分為患者在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)過程中存在的不足，包括機(jī)器使用、面罩佩戴、管道連接、效果觀察相關(guān)內(nèi)容組成，共計(jì)20個(gè)考核條目，每個(gè)考核條目均考核為符合或不符合，符合計(jì)1分、不符合不計(jì)分，總分范圍為0～20分。將原始得分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)得分(標(biāo)準(zhǔn)得分=原始得分/滿分×100)，標(biāo)準(zhǔn)得分≥80分為優(yōu)秀，60～79分為合格，≤59分為不合格。

1.3 考核方法

由課題組負(fù)責(zé)人對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，對(duì)2019年1月1日至2019年12月31日符合納入標(biāo)準(zhǔn)使用BIPAP呼吸機(jī)輔助通氣的患者在使用過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行考核，共考核3次，分別為使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)、使用無創(chuàng)呼吸機(jī)第二天15∶00左右(晚間護(hù)理后)、停止使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)。共檢查患者205例，每例患者檢查3次，共計(jì)檢查615次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

呼吸監(jiān)護(hù)室一30名護(hù)士，男3名，女27名；年齡22～45歲，平均年齡(33.41±5.48)歲；職稱：護(hù)士12名，護(hù)師13名，主管護(hù)師5名；平均工作年限(11.24±6.65)年；學(xué)歷：大專10名，本科20名。

2.2 無創(chuàng)正壓通氣使用過程中考核得分

見表1。

表1 無創(chuàng)正壓通氣使用過程中考核得分(n=615)

2.3 護(hù)士年齡、職稱、工作年限、學(xué)歷與無創(chuàng)正壓通氣使用過程中考核得分相關(guān)性

見表2。

表2 護(hù)士年齡、職稱、工作年限、學(xué)歷與無創(chuàng)正壓通氣使用過程中考核得分相關(guān)性(n=615)，(分，

2.4 使用BIPAP呼吸機(jī)患者中共出現(xiàn)問題

見表3。

表3 使用無創(chuàng)正壓通氣患者中出現(xiàn)問題(n=1 200)

3 討論

3.1 無創(chuàng)正壓通氣使用過程中考核情況分析

本研究顯示，考核的平均得分為(71.79±10.45)分，考核得分總體水平處于合格等級(jí)；考核等級(jí)為優(yōu)秀分?jǐn)?shù)≥80分的考核次數(shù)為150次(占25%)，等級(jí)為合格考核分?jǐn)?shù)為60～79分的考核次數(shù)400次(占66.7%)，等級(jí)為不合格分?jǐn)?shù)為0～59分的考核數(shù)為65人(占8.3%)。由此可見，護(hù)士在無創(chuàng)正壓通氣使用過程中存在一定的不足。這與萬群芳〔2〕的研究結(jié)果一致，醫(yī)護(hù)人員對(duì)無創(chuàng)正壓通氣使用結(jié)果不容樂觀。在危重患者的搶救過程中，呼吸機(jī)是最重要的急救儀器和關(guān)鍵的急救手段之一，而隨著無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用的推廣，無創(chuàng)呼吸機(jī)被廣泛應(yīng)用于各種原因引起的呼吸衰竭、神經(jīng)肌肉疾病、輔助脫機(jī)或拔管后的呼吸衰竭加重、哮喘、肥胖低通氣綜合征、呼吸康復(fù)治療等。使用無創(chuàng)正壓通氣過程中需要護(hù)士正確指導(dǎo)、護(hù)理及患者配合才能取得良好的效果〔3-4〕。有研究顯示〔5〕，護(hù)理人員缺乏充分的訓(xùn)練會(huì)造成無創(chuàng)正壓通氣使用過程中的不足，所以應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)。

3.2 不同護(hù)士群體在使用無創(chuàng)正壓通氣使用過程中考核得分情況

本調(diào)查結(jié)果顯示，不同層級(jí)的護(hù)士在使用無創(chuàng)正壓通氣過程中考核結(jié)果有顯著差異。不同年齡、不同職稱、不同工作年限和學(xué)歷的護(hù)士，在使用無創(chuàng)正壓通氣過程中的考核得分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡高、工作年限長(zhǎng)、職稱高學(xué)歷高的護(hù)士在無創(chuàng)正壓通氣使用過程中存在的問題較少。而在我院護(hù)士獲取無創(chuàng)正壓通氣的知識(shí)的途徑為老護(hù)士經(jīng)驗(yàn)傳授、急救儀器考核、臨床經(jīng)驗(yàn)積累及外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)。而外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)相對(duì)有一定限制。由于缺乏正規(guī)、系統(tǒng)、規(guī)范、科學(xué)的培訓(xùn)體系及方式致使工作年限長(zhǎng)、經(jīng)驗(yàn)積累多的護(hù)士呈現(xiàn)了相對(duì)的優(yōu)勢(shì)。因此，在目前我國呼吸治療專業(yè)從業(yè)人員缺乏的情況下〔5〕，為了保證無創(chuàng)正壓通氣治療的安全性及有效性，對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的相關(guān)專業(yè)知識(shí)技能培訓(xùn)可以是一種被選擇的方法。目前，護(hù)理團(tuán)隊(duì)呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，注重低年齡、低職稱、低工作年限護(hù)士的培訓(xùn)，讓其獲得更多的培訓(xùn)機(jī)會(huì)對(duì)提高臨床護(hù)理質(zhì)量有重要的意義〔6〕。經(jīng)過系統(tǒng)、專業(yè)培訓(xùn)后的?？谱o(hù)士無創(chuàng)正壓通氣認(rèn)知水平與專科醫(yī)生相當(dāng)〔2〕。在提供培訓(xùn)機(jī)會(huì)，提高培訓(xùn)效率的同時(shí)，也應(yīng)提高護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士對(duì)經(jīng)驗(yàn)較淺護(hù)士的教授〔7〕?？梢越柚粑∽o(hù)理專業(yè)小組平臺(tái)，通過案例分析、情景模擬、小組討論、護(hù)理會(huì)診、小組成員共同制定護(hù)理計(jì)劃等方式讓臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)豐富的高年資護(hù)士將相關(guān)知識(shí)技能傳授給年輕護(hù)士。

3.3 使用無創(chuàng)正壓通氣過程中出現(xiàn)問題分析及對(duì)策制定

3.3.1常見問題分析及對(duì)策制定 在使用無創(chuàng)正壓通氣患者中，出現(xiàn)的問題主要集中在機(jī)器使用、面罩佩戴、管道連接以及病情觀察中。而出現(xiàn)問題最多的是體位不合適，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)適宜體位為床頭抬高30°～40°，床頭抬高有助于患者膈肌下降，從而改善患者呼吸，但是在實(shí)施中情況不樂觀。分析原因：護(hù)士意識(shí)不強(qiáng)、患者依從性差。有部分年資低的護(hù)士不了解體位對(duì)患者呼吸的影響，有部分護(hù)士擔(dān)心患者半臥位床頭抬高而引起墜床、皮膚完整性受損、有部分護(hù)士由于患者半臥位造成患者身體下滑而增加了工作量。在患者方面，由于床頭抬高為非正常睡眠體位，某些清醒患者會(huì)感到不舒適。在國內(nèi)這一情況也普遍存在，在我國34個(gè)三級(jí)甲等醫(yī)院ICU中對(duì)314例患者進(jìn)行的調(diào)查，床頭抬高的依從性僅為27.70%〔8〕。建議可以通過在患者床頭貼提醒海報(bào)、將床頭抬高添加到患者每日護(hù)理質(zhì)量核查來改善不足〔9〕。其次，出現(xiàn)問題最多的是面罩佩戴過緊而發(fā)生面部皮膚壓傷。分析原因：無創(chuàng)正壓通氣時(shí)常擔(dān)心漏氣而過分拉緊頭帶以固定面罩，造成患者局部不適甚至皮膚損傷；護(hù)士工作中疏忽，對(duì)于較瘦的患者會(huì)特別留心不要損傷皮膚，覺得對(duì)于臉部較胖的患者是沒有壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，為了防止漏氣就拉緊頭帶，從而造成面部較胖或者臉部水腫患者的皮膚受損；Ⅱ型呼吸衰竭患者的CO2潴留可致全身皮膚出汗，從而導(dǎo)致皮膚抵抗力降低。又由于患者活動(dòng)受限，加重了患者皮膚完整性受損的危險(xiǎn)〔10〕；患者心理存在依賴性，總覺得氧氣不夠，拉的越緊越好。建議教會(huì)護(hù)士及患者無創(chuàng)呼吸機(jī)本身帶有漏氣補(bǔ)償功能，允許少量漏氣；正確評(píng)估患者臉型及皮膚，適當(dāng)使用水膠體敷料減皮膚壓傷發(fā)生；做好患者的心理疏導(dǎo)〔11〕。再次，為患者口渴感未及時(shí)處理。分析原因：當(dāng)患者張口呼吸或呼吸機(jī)壓力大、氣體較干燥時(shí)容易造成口干〔12〕;護(hù)士未及時(shí)觀察患者是否口腔干燥及時(shí)給予飲水?？赏ㄟ^措施改善，連接呼吸機(jī)濕化器加濕、加溫，通氣間歇期給予霧化吸入，感到口干不適間歇斷開呼吸機(jī)通過飲水加以改善。還可采取一些有效的措施，增加空氣中的水分含量，如可以通過地面灑水的方法提高室內(nèi)的濕度。

3.3.2 嚴(yán)重問題原因分析及對(duì)策擬定 患者咳痰未及時(shí)處理的原因分析：由于患者長(zhǎng)時(shí)間使用無創(chuàng)正壓通氣，機(jī)器有一定的噪音，這些噪音一定程度上掩蓋了患者咳嗽、咳痰的聲音；護(hù)士巡視不到位，巡視時(shí)未打開面罩查看。往往患者會(huì)發(fā)生口腔內(nèi)有大口痰液或者面罩內(nèi)有痰液。面罩內(nèi)的痰液由于重力作用積聚在硅膠圈內(nèi)，又不易被發(fā)現(xiàn)。以上情況，造成了患者的不舒適，甚至痰液窒息。護(hù)士應(yīng)通過勤觀察，勤處理來解決上述問題，并教會(huì)患者咳嗽咳痰時(shí)可以按呼叫鈴尋求幫助?；颊甙l(fā)生誤吸的原因分析：患者或家屬認(rèn)知不足不愿意插胃管、醫(yī)生未及時(shí)插胃管、患者進(jìn)食時(shí)缺氧發(fā)生誤吸。護(hù)士及醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患者的進(jìn)食能力，并和家屬做少解釋工作及時(shí)插胃管，減少誤吸的可能。面罩和管道上漏氣口被封堵原因分析：在臨床工作中有高年資護(hù)士將面罩和管道上漏氣口封堵，其原因是因?yàn)榛颊咭呀?jīng)給予高流量氧氣，但患者的血氧飽和度仍上不去，但是這會(huì)造成嚴(yán)重的后果，因無創(chuàng)呼吸機(jī)不同于有創(chuàng)呼吸機(jī)，無創(chuàng)呼吸機(jī)無回路，即CO2是通過漏氣口排出的，如將漏氣口堵塞會(huì)造成患者CO2儲(chǔ)留，從而給患者帶來生命危險(xiǎn)。

隨著無創(chuàng)正壓通氣越來越廣泛的應(yīng)用，其效果被臨床醫(yī)生及患者肯定，也為臨床患者的救治工作做出了很大的貢獻(xiàn)。但在臨床實(shí)際操作中存在著一些問題，希望通過護(hù)理建議能改善臨床護(hù)理質(zhì)量；而其中一些為嚴(yán)重問題，希望通過護(hù)理建議得到改進(jìn)從而保障臨床護(hù)理安全。護(hù)理人員掌握的相關(guān)知識(shí)還有欠缺，臨床考核質(zhì)量屬于一般。因此，可以通過規(guī)范護(hù)理常規(guī)、提高護(hù)士臨床護(hù)理能力、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、增加護(hù)理人力使無創(chuàng)正壓通氣在臨床上安全有效的使用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突