階梯式護理模式對急性心肌梗死患者PCI術(shù)后心理困擾和應對方式的影響

張蕊 段晶晶 張利利

山東大學第二醫(yī)院急診醫(yī)學中心，濟南 250000

急性心肌梗死(AMI)是冠心病中較為嚴重的一種，由冠狀動脈急性、持續(xù)性缺氧缺血導致的心肌壞死而引起，起病急，病情進展快，常并發(fā)心律失常、心絞痛等癥狀〔1〕。據(jù)《中國心血管病報告2018》概要報道〔2〕，我國冠心病患病人數(shù)約1100萬，AMI死亡率呈持續(xù)上升趨勢。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是通過及時開通狹窄或閉塞的血管，改善缺血區(qū)供血，對挽救AMI患者生命和改善預后均具有重要的作用〔3〕。但由于術(shù)后再狹窄及并發(fā)癥的存在，AMI患者PCI術(shù)后的康復過程是一個漸進的長期過程，患者易出現(xiàn)急躁情緒、依從性不佳等情況，采取屈服的應對方式，不利于患者的心理健康和心身康復〔4〕。為保證患者的生命健康，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，本研究實施階梯式護理模式觀察其對AMI患者PCI術(shù)后心理困擾和應對方式的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～10月期間于該院行PCI術(shù)治療的AMI患者80例。納入標準：①年齡18～80歲；②確診為AMI，在該院行首次PCI術(shù)后的患者；③有良好的理解能力，能進行有效溝通；④患者及家屬知情并簽署同意書。排除標準：①術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥需特殊處理，或術(shù)后1個月內(nèi)再次入院者；②伴心、腦、腎等重要臟器衰竭等危重病癥；③既往精神疾病史，或有溝通理解能力障礙者；④患者及其主要照顧者不配合或配合條件不足者。按照隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，各40例。觀察組男22例、女18例；年齡25～78歲，平均(58.43±8.24)歲；梗死部位：前壁梗死14例，下壁梗死11例，后下壁梗死7例，側(cè)壁梗死8例；文化程度：初中及以下8例，高中18例，大專及以上14例；合并高血壓12例，合并糖尿病17例。對照組男24例、女16例；年齡28～77歲，平均(57.97±9.25)歲；梗死部位：前壁梗死12例，下壁梗死9例，后下壁梗死8例，側(cè)壁梗死11例；文化程度：初中及以下9例，高中20例，大專及以上11例；合并高血壓14例，合并糖尿病18例。兩組性別、年齡、梗死部位、文化程度及合并癥等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予術(shù)前準備、PCI術(shù)后和AMI常規(guī)護理，向患者及家屬詳細講解疾病相關(guān)知識及手術(shù)的重要性，通過集體授課、個體化干預等方式提高患者認知，強化心理指導，并囑患者出院后定期復查。觀察組采用階梯式護理模式干預：①AMI起病急，病情進展快，發(fā)病時患者常伴瀕死感和恐懼感，術(shù)前責任護士向患者介紹手術(shù)方案，評價患者心理狀況，耐心細致地做好患者及家屬的思想工作，建立良好的護患關(guān)系，提供支持性心理護理。主管醫(yī)生根據(jù)患者病情，擇期行PCI術(shù)。②術(shù)后1～2 d，患者意識清楚一直處于絕對臥床狀態(tài)，病情恢復緩慢，護理人員及時與患者進行針對性溝通，列舉成功案例積極鼓勵，耐心撫慰患者情緒，解答患者及家屬的疑慮和擔憂，幫助患者消除緊張、焦慮、抑郁心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提高患者治療依從性。并提供飲食指導，囑患者進食低鹽、低脂、低膽固醇、高纖維度、高維生素的食物，少食多餐，避免術(shù)后消化系統(tǒng)障礙。③術(shù)后3～8 d，為患者制定個性化的功能鍛煉方案，包括肢體主動伸屈訓練、下床活動步行、上下樓梯訓練等，覆蓋患者從臥床休息至下床活動的整個過程，幫助患者盡早恢復基本生活自理活動，適應家庭生活，從而提高患者自信心。④出院前對患者及家屬進行健康教育，告知患者日常生活中吸煙酗酒等不良行為的壞處，PCI術(shù)后可能發(fā)生的不良事件及常見癥狀，及時就醫(yī)，避免延誤治療，并提醒家屬督促患者按時服藥、定期復查。

1.3 觀察指標

①采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評價干預前后的心理健康狀態(tài)，分數(shù)越高，提示焦慮、抑郁負性心理癥狀越嚴重。②采用醫(yī)學應對問卷(MCMQ)評價應對方式，包括面對、回避及屈服三個因素，評分越高，提示應對方式越趨于這個因素。③采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷評價治療前后的依從性，包括合理飲食、定期運動、按時服藥、定期復查等項目。④采用心肌梗死多維度量表(MIDAS)評價干預前后的生活質(zhì)量，包括軀體活動(12個條目)、安全性(9個條目)、情緒反應(4個條目)、依賴性(3個條目)、飲食(3個條目)、擔心用藥(2個條目)及藥物不良反應(2個條目)7個維度，采用5級評分制(0～4分)，總分140分，分數(shù)越高，生活質(zhì)量越低。⑤記錄并比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SAS評分、SDS評分比較

干預前兩組SAS評分、SDS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組SAS評分、SDS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者SAS評分、SDS評分比較

2.2 兩組患者MCMQ應對方式評分比較

干預前兩組MCMQ各因素評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組面對評分顯著高于對照組，回避、屈服評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者MCMQ各因素評分比較

2.3 兩組患者依從性比較

觀察組依從性均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組依從性比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者MIDAS生活質(zhì)量評分比較

干預前兩組MIDAS生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組MIDAS生活質(zhì)量評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預前后MIDAS生活質(zhì)量評分比較

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

AMI是因長期嚴重心肌缺血導致的部分心肌急性壞死，PCI已成為AMI患者臨床治療的首選方法，可盡早實現(xiàn)梗死血管再灌注，恢復瀕死心肌正常功能，減少心律失常、嚴重心功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生〔5-6〕。但由于AMI患者多為急診入院監(jiān)護治療行急診PCI手術(shù)，患者對疾病的治療和預后常表現(xiàn)出明顯的不確定感，擔心疾病對家庭和工作造成影響。黃曾艷等〔7-8〕多項研究均發(fā)現(xiàn)，AMI患者存在不同程度的焦慮和抑郁等負面心理，而這些負面心理又可能導致心臟不良事件的發(fā)生。抑郁與AMI密切相關(guān)，其主要機制為抑郁可導致血小板聚集，并改變血管內(nèi)皮病理樣改變，使血壓和血脂水平升高，誘發(fā)動脈粥樣硬化甚至AMI；AMI患者PCI術(shù)后腫瘤壞死因子(TNF-α)表達上調(diào)，促進細胞間黏附因子、γ干擾素、E選擇素等細胞因子大量分泌，導致炎癥反應損傷，進而誘發(fā)抑郁癥狀〔9-10〕。因此，臨床護理工作中應密切關(guān)注AMI患者PCI術(shù)后的心理變化，研究證實采用有效的護理干預對患者進行健康指導、心理疏導可有效改善患者負面心理，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量〔11-12〕。

階梯式護理模式是現(xiàn)代醫(yī)學多種急救護理措施中效果顯著且安全有效的護理方法，通過多層次、全方位的積極救治，可提高救治成功率，預防病情復發(fā)，改善患者預后〔13-14〕。本研究以階梯式方法將AMI患者PCI術(shù)后康復過程劃分為4個階段，第1階段為術(shù)前健康教育和心理護理，獲得患者理解和支持，便于后續(xù)治療和護理工作的高效開展；第2階段為術(shù)后臥床期間的靜養(yǎng)，耐心解答患者和家屬的疑惑，提供飲食指導；第3階段為術(shù)后功能鍛煉，為患者提供科學的鍛煉指導，避免急進式或退縮式鍛煉，護理人員可借助演示手冊、演示視頻、真人示范等多種視覺強化干預，降低動作難度，提高患者堅持功能鍛煉的信心，使患者始終處于階梯式功能鍛煉的上升通道；第4階段是出院指導，AMI患者出院后需長期服藥，可能產(chǎn)生生理、心理和社會方面的壓力，自我管理行為和依從性不高，而通過出院前健康教育強化干預，可提高患者的心理健康水平和希望水平，及時應對可能出現(xiàn)的不良事件。本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組SAS評分、SDS評分顯著低于對照組，證實了階梯式護理模式干預可有效改善患者術(shù)后心理困擾，提高其心理健康水平。應對方式是指個體對各種應激事件的應對行為和認識活動，積極的應對方式可緩解應激時間帶來的壓力，而消極的應對方式會加重應激和負性心理的產(chǎn)生。已有研究〔15〕證實，積極應對方式可提高患者的生活質(zhì)量水平。本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組面對評分顯著高于對照組，回避、屈服評分顯著低于對照組，依從性和MIDAS生活質(zhì)量評分均顯著高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，提示階梯式護理模式干預效果顯著，可明顯改善患者應對方式，提高治療依從性和生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究納入樣本量較小，還需后續(xù)開展大樣本、多中心的隨機對照研究證實。

綜上所述，階梯式護理模式對AMI患者PCI術(shù)后心理困擾和應對方式的改善效果顯著，可明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥風險，值得臨床推廣應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突