思維導(dǎo)圖聯(lián)合案例教學(xué)法對兒科護(hù)生評判性思維能力的影響

楊麗 唐媛玲

江蘇省泰州市第三人民醫(yī)院兒科 225300

評判性思維(critical thinking,CT)也被稱作批判性思維，這種思維方式具備批判與反思的特點(diǎn)，要求在科學(xué)的原理指導(dǎo)下，掌握問題正確的分析、推理方法，最后在不斷調(diào)整與探索中獲得正確的判斷與合理的取舍〔1〕。自20世紀(jì)80年代以來，這種高級的思維方式與形式就已被引入護(hù)理領(lǐng)域并逐漸獲得醫(yī)護(hù)工作者的青睞。目前，其已被國內(nèi)外許多國家列為護(hù)理教學(xué)質(zhì)量的一項(xiàng)衡量標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。隨著我國護(hù)理教育事業(yè)的不斷發(fā)展，很多臨床護(hù)理教育者也逐漸發(fā)現(xiàn)了傳統(tǒng)帶教方法的局限性，進(jìn)而激發(fā)了他們應(yīng)用其他教育方法提高護(hù)生評判性思維能力的熱情。近年來，思維導(dǎo)圖與案例教學(xué)法已越來越成為臨床帶教方式的一項(xiàng)研究熱點(diǎn)，但是兩者聯(lián)合應(yīng)用的研究報(bào)道還不多見〔3-4〕。本研究將思維導(dǎo)圖聯(lián)合案例教學(xué)法應(yīng)用于兒科護(hù)生的臨床帶教中并取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年1月在泰州市第三人民醫(yī)院兒科實(shí)習(xí)的護(hù)生90名為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各45名。觀察組：男2名，女43名；年齡20～24歲，平均(21.45±1.32)歲。對照組：男3名，女42名；年齡20～24歲，平均(21.49±1.35)歲。所有入組護(hù)生均知情同意并自愿參加本研究。兩組護(hù)生一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?？剖夜灿?名帶教資格的護(hù)士，其均具豐富的臨床工作與5年以上帶教經(jīng)驗(yàn)，均為女性；年齡30～45歲，平均(36.69±5.72)歲。

1.2 方法

1.2.1對照組 予以對照組常規(guī)模式下的帶教，主要內(nèi)容為1名帶教老師帶1～2名學(xué)生，老師參照我院“護(hù)理實(shí)習(xí)生兒科實(shí)習(xí)大綱”開展帶教工作；實(shí)習(xí)正式開始前由帶教組長組織護(hù)生集中崗前培訓(xùn)，時(shí)間以2 h為宜；每兩周組織1次教學(xué)查房、教師講課；實(shí)習(xí)結(jié)束出科前進(jìn)行理論與操作考試。護(hù)生在我科共實(shí)習(xí)4 w。

1.2.2觀察組

1.2.2.1準(zhǔn)備工作 在護(hù)士長、科室?guī)Ы探M長安排下，結(jié)合護(hù)生兒科實(shí)習(xí)要求，由科室高年資護(hù)士、帶教老師收集整理典型與非典型的臨床案例的病例資料、圖片資料、疾病相關(guān)知識等并制成幻燈片。所有入組護(hù)生均在我科實(shí)習(xí)4 w后轉(zhuǎn)科學(xué)習(xí)。

1.2.2.2案例教學(xué) ①小組討論：組成4～5名的護(hù)生案例討論小組；帶教老師每周講解一個(gè)案例，典型與不典型的占比各一半，指導(dǎo)護(hù)生根據(jù)案例提出常見護(hù)理問題，并查閱文獻(xiàn)資料，幫助護(hù)生形成一個(gè)案例學(xué)習(xí)的思路；指導(dǎo)護(hù)生思考問題，給小組一個(gè)討論時(shí)間，讓其嘗試著對案例分析，提出基本的解決方法，鼓勵(lì)護(hù)生表達(dá)獨(dú)到見解，并且在帶教老師有目標(biāo)性的指導(dǎo)下深化擴(kuò)展案例內(nèi)容、發(fā)散思維。小組學(xué)習(xí)過程中老師應(yīng)注意發(fā)揮護(hù)生的主導(dǎo)地位，善于發(fā)現(xiàn)護(hù)生理論聯(lián)想的亮點(diǎn)知識，并且加以引導(dǎo)，鼓勵(lì)其探索真相、激發(fā)其發(fā)散性思維〔5〕。②情景模擬：同樣以4～5名護(hù)生為小組，根據(jù)兒科常見護(hù)理操作，并結(jié)合與患兒及家屬接觸時(shí)可能遇到的問題進(jìn)行案例模擬。指定1名護(hù)生扮演患兒、1名扮演家屬，其他護(hù)生均為兒科護(hù)士；1名帶教老師隨時(shí)設(shè)計(jì)情景提問，另外的帶教老師以不打消護(hù)生質(zhì)疑、探究勁頭為前提，站在客觀的角度提出護(hù)生案例模擬演示中存在的不足之處并指出改正方向，提高其正確認(rèn)知，幫助護(hù)生在這種師生互動(dòng)中更好地將理論知識與案例中知識融會(huì)貫通，進(jìn)而促進(jìn)其臨床操作與問題處理能力。

1.2.2.3思維導(dǎo)圖 ①導(dǎo)圖制作培訓(xùn)：在護(hù)生入科時(shí)即組織其參與思維導(dǎo)圖制作的培訓(xùn)課程，培訓(xùn)主要由帶教組長完成，其借助PPT讓護(hù)生了解思維導(dǎo)圖的發(fā)展、運(yùn)用、優(yōu)勢、制作方法等；此外，通過現(xiàn)場步驟演示指導(dǎo)護(hù)生制作紙質(zhì)版的思維導(dǎo)圖，即由中心點(diǎn)呈樹枝狀向末端分支延伸線條，將知識點(diǎn)分類后歸置于相應(yīng)的分支〔6〕。②教學(xué)展示：在案例分析及其他常規(guī)實(shí)習(xí)講課前，提前告知護(hù)生講課主題，囑其查閱相關(guān)疾病知識、翻閱病例資料進(jìn)行預(yù)習(xí)。在典型案例的思維導(dǎo)圖講解課上，帶教老師引導(dǎo)護(hù)生對案例逐步抽絲剝繭，現(xiàn)場演示實(shí)例思維導(dǎo)圖的繪制，主要繪制內(nèi)容為疾病的機(jī)制、病因、病理與病生基礎(chǔ)，之后根據(jù)以上內(nèi)容深入思考，繪制診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等知識〔7〕。③課后反思：課后以小組為單位，分發(fā)幾個(gè)典型案例資料，要求其在做出足夠探討與系統(tǒng)化分析后制定一份思維導(dǎo)圖表格，條件允許者可運(yùn)用相關(guān)軟件完成導(dǎo)圖的制作。制作完成后交予帶教老師，老師可提問護(hù)生導(dǎo)圖制作過程中的想法，以便在提出修改建議的同時(shí)了解護(hù)生目前的學(xué)習(xí)狀況。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

以護(hù)生入科時(shí)和實(shí)習(xí)4 w后為觀察時(shí)間點(diǎn)對以下指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)。

1.3.1評判性思維能力 借助漢化版的評判性思維能力CTDI-CV測評量表〔8〕進(jìn)行評價(jià)。該量表主要由7個(gè)維度共70個(gè)條目構(gòu)成，分別為評判性思維自信心、求知欲、開放思想、認(rèn)知成熟度、尋找真相、分析與系統(tǒng)化能力；各條目評分方法為6級評分法(1～6分)，各個(gè)維度得分范圍為10～60分；能力評價(jià)等級：>40分提示為“正性評判性思維傾向”，30～40分提示“傾向性不明顯”，>50分提示“較強(qiáng)特質(zhì)表現(xiàn)”。

1.3.2教學(xué)質(zhì)量 采用研究組根據(jù)科室實(shí)際教學(xué)情況、護(hù)理部對教學(xué)的要求并參考文獻(xiàn)后反復(fù)修改最后制定的教學(xué)質(zhì)量評價(jià)問卷評估，告知護(hù)生該問卷采用匿名方式填寫。問卷主要包括教學(xué)的內(nèi)容、過程、方法、效果4方面共20個(gè)條目，各條目采用Likert5級評分法，1分(非常不滿意)～5分(非常滿意)；得分與護(hù)生對教學(xué)質(zhì)量的滿意度呈正相關(guān)。

1.3.3理論知識、操作技能 研究組結(jié)合我院護(hù)生實(shí)習(xí)大綱、教學(xué)主要內(nèi)容等抽取符合要求的理論考試試題，其中題型包括單選題(30分)、簡答題(30分)、案例分析題(40分)。操作考試指派科室?guī)Ы探M長根據(jù)《護(hù)理技術(shù)操作流程和評分標(biāo)準(zhǔn)》〔9〕中相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生評判性思維能力比較

實(shí)習(xí)前，兩組CTDI-CV測評量表7個(gè)維度評分比較均無顯著差異(P>0.05)；實(shí)習(xí)后，觀察組各維度評分均明顯高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組護(hù)生評判性思維能力比較

2.2 兩組護(hù)生對教學(xué)質(zhì)量比較

實(shí)習(xí)后，觀察組護(hù)生對教學(xué)過程、內(nèi)容、方法、效果評分及總分均顯著高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護(hù)生對教學(xué)質(zhì)量比較

2.3 兩組護(hù)生理論知識、操作技能比較

實(shí)習(xí)前，兩組的理論知識、操作技能考試成績比較均無顯著差異(P>0.05)；實(shí)習(xí)后，兩組各項(xiàng)評分均有不同程度的提高，且觀察組的考核成績明顯優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護(hù)生理論知識、操作技能比較(分，

3 討論

近年來，盡管我國護(hù)理教育的地位正在逐漸上升，但是教育方式仍然存在著不足，如教學(xué)方法尚未系統(tǒng)化，教學(xué)實(shí)踐偏向于課堂理論知識教育，學(xué)生在將理論知識與臨床實(shí)踐融會(huì)貫通方面能力薄弱。目前，占主導(dǎo)地位的傳統(tǒng)教育模式多為老師照本宣科、護(hù)生被動(dòng)接受，久而久之護(hù)生缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)精神，創(chuàng)造與批判性思維能力欠佳。此外，課堂教學(xué)的知識范圍廣、量大；臨床實(shí)習(xí)后帶教老師工作繁忙，且大多為“經(jīng)驗(yàn)帶教”，忽略了護(hù)生的主體地位，這可能不利于護(hù)生對專業(yè)知識系統(tǒng)化地掌握，不同程度限制了其獨(dú)立判斷、思考、探索問題的能力。隨著人們健康意識的增強(qiáng)，社會(huì)對護(hù)理人員的要求也有了相應(yīng)的提高，護(hù)士不僅需具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)與熟練技能，還需具備其他方面能力，其中評判性思維能力已成為護(hù)理教育的一項(xiàng)重要培養(yǎng)目標(biāo)，并且國內(nèi)外護(hù)理界已肯定了它在臨床實(shí)踐、科研、教學(xué)等方面的積極作用〔10-11〕。作為未來臨床護(hù)理的主力軍，護(hù)生評判性思維能力的培養(yǎng)對促進(jìn)我國護(hù)理事業(yè)發(fā)展的作用不言而喻。但有數(shù)據(jù)顯示，評判性思維能力能夠達(dá)到正性傾向水平的護(hù)生僅在50%左右〔12〕。此外，兒科與其他普通科室相比護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)較高，在患兒病情變化快且不能很準(zhǔn)確地表達(dá)自己的感受、家長要求較高等因素影響下，護(hù)生大多情況下以見習(xí)為主，真正動(dòng)手操作臨床護(hù)理的機(jī)會(huì)較少。本研究以90例兒科護(hù)生為研究對象，探究思維導(dǎo)圖聯(lián)合案例教學(xué)法在提高評判性思維能力方面的效果，旨在為臨床護(hù)理教育提供參考。

思維導(dǎo)圖于20世紀(jì)60年代由英國學(xué)者創(chuàng)立，作為一種可視化的輔助教學(xué)工具，它已被應(yīng)用于不同學(xué)科的教學(xué)中〔13〕。王建旗等〔14〕在研究中提到，使用者借助思維導(dǎo)圖將復(fù)雜的信息進(jìn)行有序的歸納整理，為使用者發(fā)現(xiàn)問題的本質(zhì)、思考復(fù)雜問題提供便利；此外，思維導(dǎo)圖呈現(xiàn)出來的概念層次與思維順序有利于幫助使用者從整體全局的角度看待問題，其不失為評判性思維能力發(fā)展的一種有效策略。作為一種互助式的教學(xué)方式，案例分析法以經(jīng)典案例為切入點(diǎn)，經(jīng)過學(xué)生的縝密思考與分析，最終將理論與案例結(jié)合理解。本研究將思維導(dǎo)圖與案例分析聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)前，兩組護(hù)生CTDI-CV測評量表7個(gè)維度評分比較無顯著差異，評分均在40分以下，護(hù)生評判性思維能力均未達(dá)正性傾向水平；實(shí)習(xí)后，觀察組評判性思維自信心、求知欲、開放思想、認(rèn)知成熟度、尋找真相、分析與系統(tǒng)化能力7個(gè)維度評分均明顯高于對照組，表明觀察組帶教方案有利于護(hù)生評判性思維能力的提高，這與曲航菲〔15〕的研究結(jié)果一致。導(dǎo)致這一結(jié)果的原因可能是在案例分析基礎(chǔ)上應(yīng)用思維導(dǎo)圖，科學(xué)引導(dǎo)護(hù)生建立護(hù)理問題與護(hù)理措施之間的聯(lián)系；督促護(hù)生提前學(xué)習(xí)、查閱文獻(xiàn)資料，讓其學(xué)會(huì)運(yùn)用評判性思維主動(dòng)確認(rèn)信息的有效性；此外，案例的小組討論、思維導(dǎo)圖各內(nèi)容的歸置也不同程度上對護(hù)生的尋求真相、分析與系統(tǒng)化能力進(jìn)行鍛煉，同時(shí)護(hù)生的求知欲也被激發(fā)。實(shí)習(xí)后，觀察組護(hù)生對教學(xué)質(zhì)量評價(jià)4方面的評分及總分均明顯高于對照組；這可能與思維導(dǎo)圖聯(lián)合案例教學(xué)法一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)帶教模式的不足，加強(qiáng)了護(hù)生與帶教老師之間的相互溝通及學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣、熱情也大大提高，因此護(hù)生對教學(xué)的過程、內(nèi)容、方法、效果的滿意度也隨之升高。實(shí)習(xí)前，兩組護(hù)生的理論知識與操作技能評分比較均無顯著差異；實(shí)習(xí)后，觀察組兩項(xiàng)評分均明顯高于對照組，表明通過思維導(dǎo)圖與案例教學(xué)法能夠降低兒科臨床操作護(hù)理比較少對護(hù)生造成的不良影響，對豐富護(hù)生基礎(chǔ)知識、熟練技能操作具有一定作用。

綜上所述，將思維導(dǎo)圖與案例教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用于兒科護(hù)生的臨床帶教中效果明顯，不僅能夠提高護(hù)生的理論知識及護(hù)理操作技能，而且在培養(yǎng)護(hù)生評判性思維能力方面也具有積極意義，提升了護(hù)生對教學(xué)質(zhì)量的滿意度，值得推廣應(yīng)用。

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