母乳喂養(yǎng)門診服務(wù)指標(biāo)體系的構(gòu)建研究

郭志芬 鄔俏璇 龍?jiān)?靳淑雁 楊麗英 周嬋 黎秋容

南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院，廣東深圳 518000

《中國兒童發(fā)展綱要2011～2020》中制定了0～6個(gè)月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率達(dá)到50%以上的目標(biāo)。國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于開展愛嬰醫(yī)院復(fù)核的通知中要求愛嬰醫(yī)院應(yīng)建立母乳喂養(yǎng)咨詢門診, 解決在母乳喂養(yǎng)過程中遇到的困難和問題。國內(nèi)醫(yī)院陸續(xù)嘗試開展母乳喂養(yǎng)門診服務(wù)，但研究很少，管理機(jī)制尚不健全。本研究以計(jì)劃行為理論為理論依據(jù)，參考國外母乳喂養(yǎng)門診規(guī)范，結(jié)合我國國情，通過德爾菲咨詢法構(gòu)建母乳喂養(yǎng)門診服務(wù)指標(biāo)評價(jià)體系，為臨床進(jìn)一步規(guī)范母乳喂養(yǎng)門診模式管理提供理論依據(jù)。

1 方法

1.1 成立研究調(diào)查小組

研究團(tuán)隊(duì)組成：產(chǎn)科主任護(hù)師1名(為組長)、乳腺科主任醫(yī)師、婦產(chǎn)科副主任護(hù)師、婦產(chǎn)科主治醫(yī)生各一名，中醫(yī)針灸理療主治醫(yī)師1名，護(hù)理責(zé)任組長2名，醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)專家1名。課題組通過討論確定半結(jié)構(gòu)訪談提綱、整理訪談筆記、錄音資料分析、確定供專家參考的初步評價(jià)條目、德爾菲咨詢專家后的結(jié)果匯總和討論。

1.2 擬定專家咨詢問卷

根據(jù)中國兒童發(fā)展綱要(2011-2020年)〔1〕需求，同時(shí)參照國內(nèi)外文獻(xiàn)和質(zhì)性訪談的基礎(chǔ)上，初步確定母乳喂養(yǎng)門診服務(wù)評價(jià)指標(biāo)體系及維度。在某地區(qū)兩所三級甲等醫(yī)院通過便利抽樣對10名產(chǎn)科護(hù)士(產(chǎn)科工作年限10年以上)、8名孕產(chǎn)婦(母乳門診就診)、2名產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談。通過小組討論形成初步母乳喂養(yǎng)門診服務(wù)評價(jià)指標(biāo)，形成第1輪的專家咨詢問卷。問卷包括組織架構(gòu)、操作流程、服務(wù)范圍、設(shè)施與設(shè)備、人員資質(zhì)與職責(zé)5個(gè)一級指標(biāo)；機(jī)構(gòu)資質(zhì)、質(zhì)量管理、制度規(guī)范、操作流程、評估方法、輔助檢查項(xiàng)目、療效標(biāo)準(zhǔn)、提供母乳喂養(yǎng)咨詢指導(dǎo)服務(wù)、開展孕產(chǎn)期健康教育、信息資料收集與管理、設(shè)施、設(shè)備、人員配置、人員資質(zhì)、人員職責(zé)、人員培訓(xùn)考核16個(gè)二級指標(biāo)、61個(gè)具體三級指標(biāo)。采用Likert 5級評分法進(jìn)行條目評分，賦分1～5分。問卷中每個(gè)條目下需要填寫3個(gè)欄目：指標(biāo)重要性賦值、可行性賦值、指標(biāo)修改和補(bǔ)充理由。

1.3 選取咨詢專家

本課題選取對產(chǎn)科護(hù)理、母乳喂養(yǎng)研究較熟悉的專家，知情同意并愿意配合本調(diào)查。根據(jù)課題研究和自愿原則，有30名專家符合入選：①來自6個(gè)部門13所醫(yī)院及單位，其中醫(yī)科大學(xué)2所，三級甲等醫(yī)院4所，二級甲等醫(yī)院3所，湖南、南京、廣州、深圳四地衛(wèi)生行政部門各1所；部門有產(chǎn)科、護(hù)理部、助產(chǎn)教研室、門診、乳腺科、中醫(yī)科。②職稱：高級職稱10名(33.3%)，副高級25名(66.7%)；③專業(yè)經(jīng)歷：有產(chǎn)科工作經(jīng)歷占78%，乳腺科工作經(jīng)歷的15%，中醫(yī)科工作經(jīng)歷7%；④學(xué)歷結(jié)構(gòu)：大專學(xué)歷4名(13.3%)，本科學(xué)歷22名(73.4%)，碩士及以上4名(13.3%)。

1.4 德爾菲調(diào)查實(shí)施

第1輪將課題組確定的問卷通過郵件方式發(fā)送各咨詢專家，同時(shí)組建微信群，在群里向?qū)＜覀冋f明本課題研究的目的和咨詢問卷的形成過程。待問卷在指定時(shí)間回收后，將專家填寫的調(diào)查表進(jìn)行整理、錄入表格、統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，根據(jù)指標(biāo)篩選原則〔2〕選取同時(shí)滿足指標(biāo)重要性賦值均值≥3.5分、可行性賦值均值≥3.5分和變異系數(shù)≤0.30的指標(biāo)；研究小組進(jìn)行討論、結(jié)合統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，根據(jù)專家意見對條目進(jìn)行增加、修改或刪除,最后將第1輪專家意見進(jìn)行匯總，進(jìn)入第2輪咨詢；給專家發(fā)送第2輪咨詢問卷，請專家根據(jù)熟悉程度、權(quán)重賦值、條目細(xì)則給予判斷和修訂。將第2輪專家問卷回收完畢后，課題小組對專家反饋意見進(jìn)行錄入、統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)束問卷調(diào)查。按德爾菲調(diào)查法的步驟確定母乳喂養(yǎng)門診服務(wù)評價(jià)指標(biāo)體系共包括5個(gè)一級指標(biāo)、16個(gè)二級指標(biāo)，60個(gè)三級指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 專家權(quán)威系數(shù)

采用專家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示專家權(quán)威程度，本組專家判斷依據(jù)其中判斷依據(jù)中理論分析為0.267，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為0.480。本組咨詢專家自評熟悉程度均在較熟悉及以上，2輪咨詢專家權(quán)威系數(shù)均為0.933。

2.2 專家參與的積極性評價(jià)

通常是根據(jù)問卷回復(fù)率和提出意見的專家比例及有修改意見的條目數(shù)來說表示專家積極性。研究認(rèn)為應(yīng)答率超過70%是參與性比較好的調(diào)查〔3〕。結(jié)果顯示2輪的專家問卷調(diào)查分別為93%和90%回收率，問卷的有效率為100%，第1輪專家提出建議和意見有36條(占20%)，第2輪提出修改意見12條(20%)。問卷回收率、問卷有效率及提出意見比例和修改條目數(shù)均說明本研究專家參與積極性高。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度

統(tǒng)計(jì)學(xué)中通過變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)來表示專家意見協(xié)調(diào)程度。協(xié)調(diào)系數(shù)數(shù)值越大表示協(xié)調(diào)程度越高。本研究2輪調(diào)查結(jié)果見表1。從表1可以看出經(jīng)過2輪專家問卷調(diào)查反饋，專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)較高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗(yàn)

2.4 母乳喂養(yǎng)門診評價(jià)條目權(quán)重情況

匯總第1和第2輪專家提出的修改意見如下：①刪除：有5名專家認(rèn)為應(yīng)刪除二級指標(biāo)中“輔助檢查和處理原則”；有7位專家認(rèn)為應(yīng)刪除三級指標(biāo)中“后背按摩”和“理療護(hù)理”；②移動(dòng)：有6位專家認(rèn)為應(yīng)將“為產(chǎn)后乳房腫脹的產(chǎn)婦提供乳房護(hù)理服務(wù)”移動(dòng)到“提供母乳喂養(yǎng)咨詢指導(dǎo)服務(wù)”。③修改及合并：將順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)比例、純母乳喂養(yǎng)率、混合喂養(yǎng)率合并至質(zhì)量監(jiān)測項(xiàng)目。④增加：增加三級指標(biāo)“乳頭皸裂護(hù)理”，增加三級指標(biāo)“產(chǎn)前乳房一般情況的檢查”，增加三級指標(biāo)“建立轉(zhuǎn)診指引和流程，并讓產(chǎn)科及新生兒科醫(yī)務(wù)人員知曉”增加三級指標(biāo)“提供個(gè)性化一對一母乳喂養(yǎng)支持服務(wù)”。

通過2輪的專家回收資料的匯總和統(tǒng)計(jì)分析，確定了母乳喂養(yǎng)門診服務(wù)評價(jià)指標(biāo)體系的5個(gè)一級指標(biāo)、16個(gè)二級指標(biāo)和60個(gè)三級指標(biāo)。Cronbach's α系數(shù)為0.807，信度較高。表2表示各指標(biāo)的重要性評分、可行性評分、變異系數(shù)、權(quán)重分值。

表2 母乳喂養(yǎng)門診模式服務(wù)指標(biāo)體系

3 討論

3.1 專家咨詢權(quán)威性和可靠性

參與本研究的德爾菲咨詢專家覆蓋面廣，解決母乳喂養(yǎng)問題是一個(gè)多學(xué)科合作，涉及產(chǎn)科、乳腺科、中醫(yī)科等，具有良好的代表性。德爾斐咨詢中專家的問卷回收率一般認(rèn)為應(yīng)達(dá)70%以上為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔5〕，本研究中2輪的問卷有效回收率為93%和90%，問卷有效率100%，說明專家參與的積極性較高。一般認(rèn)為Cr≥0.7為專家權(quán)威程度可接受，>0.8則表示權(quán)威程度較高〔6〕，本研究中專家權(quán)威系數(shù)為0.933，很好地說明了本研究的權(quán)威性。統(tǒng)計(jì)學(xué)認(rèn)為CV<0.35是可接受的范圍〔7〕，在本研究中，最后確定的60條三級指標(biāo)的重要性和可操作評分均>3.5分(滿分5分)，各條目變異系數(shù)CV為0.00～0.184(<0.2)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明專家協(xié)調(diào)高。

3.2 母乳喂養(yǎng)門診服務(wù)評價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)容分析

3.2.1母乳喂養(yǎng)門診評價(jià)指標(biāo)體現(xiàn)以人為本理念 加拿大、美國、澳大利亞等國家均有各具特色的母乳喂養(yǎng)門診及完善的職責(zé)范圍、認(rèn)證體系、規(guī)程及運(yùn)行模式〔8〕，而國內(nèi)還在發(fā)展中，孕婦分娩后住院的時(shí)間非常有限，一些媽媽在母乳喂養(yǎng)中的問題還沒得到解決就已經(jīng)出院，回到家中如果沒有得到相應(yīng)的支持和解決，可能就造成母親放棄母乳喂養(yǎng)。國內(nèi)母乳喂養(yǎng)門診大多數(shù)關(guān)注于產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)有問題的母親進(jìn)行相關(guān)咨詢、指導(dǎo)、幫助和治療，如：建議適合的哺乳姿勢、乳脹、乳汁淤積如何解決；乳頭疼痛或者破損的解決辦法〔9〕。而缺乏對出院后的產(chǎn)婦進(jìn)行持續(xù)的延續(xù)性的管理，應(yīng)拓展護(hù)理服務(wù)，滿足產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)需求、新生兒特殊護(hù)理需求。本研究在組織管理及設(shè)備設(shè)施中有6個(gè)Ⅱ級指標(biāo)體現(xiàn)以人為本理念，如：母乳喂養(yǎng)常規(guī)的落實(shí)、開展咨詢指導(dǎo)服務(wù)、健康宣教、個(gè)性化咨詢服務(wù)等。在設(shè)施上母乳喂養(yǎng)門診設(shè)置1～2個(gè)固定的母乳喂養(yǎng)咨詢室，咨詢室標(biāo)識需清晰可見，并在醫(yī)院科室分布圖中顯示，母乳喂養(yǎng)門診應(yīng)配有專用房間，內(nèi)設(shè)有嬰兒臺、單或雙人沙發(fā)、靠背、腳墊、洗手池、母乳喂養(yǎng)輔助工具及多媒體演示設(shè)備等。通過人性化的服務(wù)理念，提高母乳喂養(yǎng)成功率，提高孕產(chǎn)婦對醫(yī)院的滿意度。

3.2.2規(guī)范母乳喂養(yǎng)門診的服務(wù)模式，建立母乳喂養(yǎng)門診服務(wù)指標(biāo)評價(jià)體系 2014年衛(wèi)生部出臺的新的愛嬰醫(yī)院復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)中提出：建立母乳喂養(yǎng)支持組織，開展母乳喂養(yǎng)門診服務(wù)。至此，國內(nèi)各級醫(yī)院根據(jù)這個(gè)要求和醫(yī)院實(shí)際情況開展了各種各樣的母乳喂養(yǎng)門診，但運(yùn)行模式和規(guī)則制度人員設(shè)置等均沒有具體標(biāo)準(zhǔn)，需要我們摸索和探討研究。國外母乳喂養(yǎng)從業(yè)人員有非常明確和清晰的“母乳喂養(yǎng)門診”工作定位〔10〕：①建立母乳喂養(yǎng)行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)并遵守；②有保護(hù)、促進(jìn)和支持母乳喂養(yǎng)的責(zé)任和義務(wù)；③具有為需要服務(wù)的母親或家庭提供稱職的服務(wù)的義務(wù)；④向母親和/或孩子的初級衛(wèi)生保健者和衛(wèi)生保健系統(tǒng)提供真實(shí)、詳盡的報(bào)告，配合關(guān)于母乳喂養(yǎng)的相關(guān)調(diào)查；⑤給予服務(wù)的母親或家庭對母乳喂養(yǎng)門診完全信任；⑥每個(gè)“母乳喂養(yǎng)門診”必需規(guī)定合理的、符合自身情況的職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)。本研究從組織管理來明確母乳喂養(yǎng)門診及從業(yè)人員職責(zé)，包括機(jī)構(gòu)資質(zhì)、質(zhì)量管理、制度規(guī)范。開設(shè)母乳喂養(yǎng)門診必須具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證愛嬰醫(yī)院，二級以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，年分娩量≥1 000人次。母乳喂養(yǎng)門診從業(yè)人員職責(zé)包括工作人員職責(zé)，工作人員行為準(zhǔn)則，工作流程，門診檔案管理制度，統(tǒng)計(jì)匯總及上報(bào)制度等。通過規(guī)范母乳喂養(yǎng)門診及從業(yè)人員職責(zé)確保母乳喂養(yǎng)門診實(shí)施。

3.2.3提高母乳喂養(yǎng)咨詢門診醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì) 目前，臨床上對母乳喂養(yǎng)咨詢門診醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)缺乏統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)，對孕產(chǎn)婦開展母乳喂養(yǎng)缺乏持續(xù)的支持。本研究從操作規(guī)范、診療范圍、人員資質(zhì)及職責(zé)三個(gè)維度進(jìn)行闡述，包括母乳喂養(yǎng)操作流程、評估方法、療效標(biāo)準(zhǔn)、人員配置、人員資質(zhì)、人員職責(zé)、人員培訓(xùn)、協(xié)助臨床科室落實(shí)母乳喂養(yǎng)常規(guī)、信息治療收集與管理等。建議母乳喂養(yǎng)門診工作人員應(yīng)具備中級以上技術(shù)職稱，有5年以上母乳喂養(yǎng)臨床醫(yī)療或護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，能熟練解決常見母乳喂養(yǎng)問題?？商峁┫到y(tǒng)的、規(guī)范的、個(gè)性化地為孕產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識及喂養(yǎng)技巧的解決和指導(dǎo)〔11-12〕，加深對母乳喂養(yǎng)知識的了解，提高孕產(chǎn)婦對母乳喂養(yǎng)的認(rèn)知水平。

3.3 本課題不足之處

本研究通過兩輪30名德爾菲法函詢專家意見確定了母乳喂養(yǎng)門診服務(wù)指標(biāo)60個(gè)條目，但還可能存在遺漏和不全面之處。同時(shí)，確定的指標(biāo)需要進(jìn)一步通過臨床實(shí)施和對照研究評價(jià)可行性和成效。

4 結(jié)論

本研究在充分考慮產(chǎn)婦對母乳喂養(yǎng)需求的基礎(chǔ)上，采用德爾菲法，形成了母乳喂養(yǎng)門診服務(wù)指標(biāo)體系，經(jīng)檢驗(yàn)，專家意見較集中，結(jié)果科學(xué)、可靠、信度較高。希望通過開設(shè)母乳喂養(yǎng)咨詢門診，促進(jìn)孕婦和家屬掌握母乳喂養(yǎng)知識，建立孕婦母乳喂養(yǎng)自信心，提高純母乳喂養(yǎng)率，為新生兒的生長發(fā)育提供有效保障，從而進(jìn)一步體現(xiàn)了醫(yī)院的人文關(guān)懷，改善醫(yī)患關(guān)系，提升社會(huì)滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突