敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理模式對(duì)機(jī)器人輔助腎癌根治術(shù)患者 術(shù)后康復(fù)效果的影響

滕靜 趙艷麗 余丹 徐必友 鄭宜寧 陳嬋 周蓓蕾

上海長(zhǎng)征醫(yī)院泌尿外科 200001

腎細(xì)胞癌是常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，臨床發(fā)病率高居泌尿系腫瘤第二位，該病轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、合并癌栓、浸潤(rùn)率較高，且根治切除腫瘤術(shù)中易出現(xiàn)副損傷、癌栓脫落、出血等并發(fā)癥〔1〕。隨著新型診療器械研發(fā)和醫(yī)療技術(shù)提升，結(jié)合腹腔鏡的機(jī)器人輔助手術(shù)高速發(fā)展，腎癌患者術(shù)后5年生存率顯著提高，并發(fā)癥發(fā)生率有所減少〔2〕。然而，陳紅蓮等〔3〕研究表示，盡管機(jī)器人輔助腎癌根治術(shù)的微創(chuàng)解剖，避免重要韌帶和血管損傷，提高總體療效，但術(shù)后創(chuàng)傷、患者應(yīng)激反應(yīng)仍存在，患者對(duì)手術(shù)療效的擔(dān)憂使其出現(xiàn)血壓驟升、分泌紊亂、交感神經(jīng)緊張等負(fù)面情緒，不利于圍術(shù)期康復(fù)水平提升，這使術(shù)后疼痛護(hù)理、心理干預(yù)和并發(fā)癥處理成為醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題〔4〕。臨床研究顯示，敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理模式基于臨床敘事能力實(shí)踐，能夠給予更為人性化醫(yī)療照護(hù)，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員與患者溝通交流，耐心吸收、解釋、回應(yīng)患者所面臨困境，提高患者疾病認(rèn)知和自護(hù)水平，增強(qiáng)治療信心〔5〕。但是，當(dāng)前幾乎沒(méi)有將該模式應(yīng)用于機(jī)器人輔助腎癌根治術(shù)后護(hù)理研究。本研究探討其對(duì)術(shù)后患者康復(fù)效果影響，旨在為臨床護(hù)理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海長(zhǎng)征醫(yī)院2017年1月至2019年1月進(jìn)行機(jī)器人輔助腎癌根治術(shù)的患者74例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組37例。納入標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：①符合人民衛(wèi)生出版社發(fā)布的《外科學(xué)》中該疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且在該院行腎臟超聲及組織病理學(xué)檢查，結(jié)合臨床癥狀確診為腎癌，實(shí)施機(jī)器人輔助腎癌根治術(shù)治療；②年齡≥18歲；③具有基本的認(rèn)知和溝通能力；④單側(cè)病變，且術(shù)后病情趨于穩(wěn)定；⑤患者和家屬熟悉并自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：①無(wú)自身免疫系統(tǒng)、凝血功能障礙、腫瘤等嚴(yán)重性疾病者，②無(wú)原發(fā)性或繼發(fā)性癡呆、語(yǔ)言交流障礙等疾病者，③資料不全者。對(duì)照組男24例，女13例；年齡47～78歲，平均年齡(55.72±10.54)歲；左側(cè)病變20例，右側(cè)病變17例。觀察組男22例，女15例；年齡48～77歲，平均年齡(56.02±11.83)歲；左側(cè)病變19例，右側(cè)病變18例。兩組患者年齡、性別、文化程度、腫瘤部位等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理照護(hù)，術(shù)前以紙質(zhì)單頁(yè)、醫(yī)護(hù)人員口述等形式，了解手術(shù)基本流程，術(shù)中遵醫(yī)囑操作，術(shù)后行飲食、用藥、日常清潔、睡眠等干預(yù)措施〔8〕。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理模式。具體護(hù)理干預(yù)措施：(1)收集敘事素材：耐心傾聽(tīng)患者術(shù)前、術(shù)后腎癌發(fā)病相關(guān)敘事，以訪談法收集患者不良癥狀如腰痛、血尿等，抓住“腹部腫塊”“體重減輕”“高血糖”“發(fā)熱”“心理壓力大”“焦慮害怕”等敏感詞匯，及時(shí)記錄負(fù)面情緒，若患者出現(xiàn)行機(jī)器人輔助術(shù)抵觸心理，需先耐心傾聽(tīng)，滿足情感需求，邀請(qǐng)其在家屬陪同下進(jìn)入心理咨詢室，一對(duì)一面談，引導(dǎo)其傾訴真實(shí)想法、擔(dān)憂，耐心記錄并解答患者疑惑。(2)甄別敘事內(nèi)容：識(shí)別腎癌患者敘述內(nèi)容，歸納患者產(chǎn)生害怕、焦慮情緒等不良情緒來(lái)源。篩選并制定“腎癌中積極和消極影響敘事內(nèi)容比較分析表”，將圍術(shù)期“術(shù)前陌生環(huán)境、疾病不確定性恐懼護(hù)理”“術(shù)中體位、麻醉、器械、氣腹壓力準(zhǔn)備”“術(shù)后尿管留置、下床運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)干預(yù)”等關(guān)注問(wèn)題、解決措施以“故事主題”敘事方式告知患者和家屬，相互表達(dá)，反復(fù)強(qiáng)調(diào)，有利于共同記憶。(3)矯正敘事內(nèi)容認(rèn)知和行為：提煉術(shù)前、術(shù)后負(fù)面情緒的促因，組織主題內(nèi)容宣教，幫助患者及時(shí)矯正對(duì)機(jī)器人輔助腎癌根治術(shù)的錯(cuò)誤康復(fù)認(rèn)知和干預(yù)行為。①通過(guò)圖冊(cè)、網(wǎng)絡(luò)如微信、APP術(shù)后康復(fù)情景微劇播放平臺(tái)介紹機(jī)器人四臂優(yōu)勢(shì)、機(jī)械精準(zhǔn)度、靈活游離和縫合操作，幫助患者提高認(rèn)知情境-自身想法-情感反應(yīng)系列聯(lián)系，有信心應(yīng)對(duì)診治。②平行日記。護(hù)理人員講授書寫醫(yī)學(xué)敘事、平行日記的方法，解析學(xué)習(xí)內(nèi)容，指導(dǎo)敘寫有無(wú)腹脹、腸鳴音等不良事件，加上自護(hù)行為、感受及反思等，2篇/星期，轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮、緊張情緒，并由醫(yī)護(hù)人員批閱，針對(duì)性解疑和現(xiàn)場(chǎng)演示。③組建康復(fù)隊(duì)伍。自入院起第1周至出院，每周在至少1名家屬陪同下，參加“機(jī)器人輔助腎癌根治術(shù)護(hù)理知識(shí)競(jìng)賽”“書海倡游讀書會(huì)”“音樂(lè)分享”“合理腎癌飲食、運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)分享”各主題下活動(dòng)。④檢驗(yàn)敘事干預(yù)效果：患者負(fù)面情緒、感染、皮下氣腫、高碳酸血癥等基本恢復(fù)后，將負(fù)面情緒、并發(fā)癥、生存質(zhì)量改變情況錄入系統(tǒng)，鼓勵(lì)自我情緒檢測(cè)等，及時(shí)調(diào)整干預(yù)措施。⑤延續(xù)院外敘事依從：定期更新微信公眾號(hào)、APP平臺(tái)，聯(lián)合微信、電話或上門隨訪，在家屬監(jiān)督下，每周檢驗(yàn)?zāi)I癌患者，康復(fù)后生活習(xí)慣，解答疑惑，并囑咐定期復(fù)查和體檢。

1.3 觀察指標(biāo)

①疼痛感評(píng)估指標(biāo)：選取視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)〔9〕對(duì)兩組患者疼痛感進(jìn)行評(píng)估，得分0～10分，得分越高表明患者疼痛感越強(qiáng)烈。②焦慮、抑郁感評(píng)估指標(biāo)。采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)對(duì)兩組患者焦慮、抑郁感進(jìn)行評(píng)分〔10-11〕，各量表含20個(gè)小條目，每個(gè)條目采取4級(jí)評(píng)分法，得分1～4分，總標(biāo)準(zhǔn)得分=1.25×各條目得分之和，總標(biāo)準(zhǔn)得分0～100分，得分高低與不良情緒嚴(yán)重程度成正相關(guān)。經(jīng)檢驗(yàn)，該量表具有較好信度和效度。③生存質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。選擇生存質(zhì)量評(píng)分(WHOQOL-100)量表〔12〕對(duì)患者術(shù)后干預(yù)的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，主要包含軀體功能、個(gè)人信仰、醫(yī)患關(guān)系、社會(huì)關(guān)系、獨(dú)立性、心理狀態(tài)共6項(xiàng)，每項(xiàng)得分為20分，得分范圍0～120分，總體生存質(zhì)量得分為各項(xiàng)得分之和，得分高低與生存質(zhì)量成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理后疼痛感、焦慮、抑郁感評(píng)分情況比較

觀察組患者術(shù)后VAS、SAS以及SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理后疼痛感、焦慮、抑郁感評(píng)分情況比較(分，

2.2 兩組患者護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后肺部并發(fā)癥、術(shù)后出血、心律失常等以及全部并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)，〔n(%)〕

2.3 兩組患者護(hù)理后生活質(zhì)量狀況比較

觀察組患者軀體功能、個(gè)人信仰、醫(yī)患關(guān)系、社會(huì)關(guān)系、獨(dú)立性、心理狀態(tài)以及總體生存質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理后生活質(zhì)量狀況比較(分，

3 討論

臨床研究顯示，機(jī)器人輔助腎癌根治術(shù)雖屬于微創(chuàng)手術(shù)，若圍術(shù)期干預(yù)不當(dāng)，可造成機(jī)體生理和心理應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)各類并發(fā)癥，甚至發(fā)生癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，影響生存質(zhì)量，降低生存率〔13〕。相關(guān)學(xué)者指出，對(duì)機(jī)器人輔助腎癌根治術(shù)后患者進(jìn)行生理照護(hù)，而未關(guān)注疼痛引起的心理訴求，在一定程度會(huì)減輕術(shù)后康復(fù)功能〔14-15〕。姚增文〔16〕研究表明，未及時(shí)溝通回應(yīng)患者困境，指導(dǎo)提高自護(hù)水平，易出現(xiàn)急性腎衰、氣胸、胰漏、繼發(fā)性出血等并發(fā)癥，故在臨床護(hù)理模式選擇中，及時(shí)評(píng)估正、負(fù)向情緒，掌握腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)于提高患者生存質(zhì)量意義重大。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后VAS、SAS以及SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，原因可能是根治術(shù)后患者會(huì)產(chǎn)生疼痛、焦慮、害怕情緒，通過(guò)敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理和心理咨詢的一對(duì)一敘述，利于提升其對(duì)陌生環(huán)境和復(fù)雜操作的理解。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員的耐心傾聽(tīng)，提煉真正負(fù)面情緒促因，滿足患者情感需求，提供更為專業(yè)指導(dǎo)〔17〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后肺部并發(fā)癥、術(shù)后出血、心律失常等以及全部并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，與呂月華〔18〕的研究結(jié)果大致相符。這是由于網(wǎng)絡(luò)如微信、APP術(shù)后康復(fù)情景微劇建立，康復(fù)隊(duì)伍建立，幫助腎癌患者更直觀認(rèn)知自身病情，全面掌握相關(guān)飲食、藥物護(hù)理，通過(guò)不斷反思及醫(yī)護(hù)人員糾正，真正做到負(fù)面情緒、感染、皮下氣腫、高碳酸血癥等及時(shí)恢復(fù)。結(jié)果還顯示，觀察組患者軀體功能、個(gè)人信仰、醫(yī)患關(guān)系、社會(huì)關(guān)系、獨(dú)立性、心理狀態(tài)以及總體生存質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組，表明敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理模式經(jīng)過(guò)構(gòu)建患者認(rèn)知情境-自身想法-情感反應(yīng)系列框架，自身更為平和面對(duì)診治，鼓勵(lì)在家人和社會(huì)支持下，盡快回歸正常生活，有效改善生存質(zhì)量。

綜上所述，敘事醫(yī)學(xué)護(hù)理模式應(yīng)用于機(jī)器人輔助腎癌根治術(shù)患者術(shù)后干預(yù)，可有效降低患者疼痛及不良情緒，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量水平，值得臨床推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突