綜合護理在高出血風險重癥患者行局部枸櫞酸抗凝 連續(xù)腎臟替代療法中的效果

熊梅鳳 莊海燕 張嬡嬡 陳彩花

深圳市中西醫(yī)結合醫(yī)院重癥醫(yī)學科 518000

抗凝是患者實施連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)治療的重要基礎，尤其是針對存在高出血風險的重癥患者，抗凝必不可少〔1〕。其中局部枸櫞酸鈉抗凝技術主要是通過對患者于CRRT治療的過程中，自動脈端輸入枸櫞酸鈉，從而實現(xiàn)體外血液內(nèi)游離的鈣離子螯合，進一步對內(nèi)源性以及外源性凝血途徑予以阻斷，最終發(fā)揮抗凝的作用〔2〕。與此同時，選擇靜脈端通過輸注同等劑量的鈣離子維持患者體內(nèi)游離鈣離子正常水平及正常凝血作用，該干預方式應用于高出血風險重癥患者中，不會對其體內(nèi)的凝血作用造成影響，且可于體外具備抗凝功能，進一步降低出血加重及新發(fā)出血的風險〔3〕。局部枸櫞酸鈉抗凝技術在實際應用過程中需按照患者治療過程中的個體情況予以調(diào)整，稍有不當可能出現(xiàn)出血加重、低鈣血癥、新發(fā)出血及枸櫞酸中毒等一系列并發(fā)癥〔4〕。因此，對患者實施積極、有效的護理可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，而綜合護理屬于全面綜合性護理模式之一，其在多種疾病中的應用效果均較為明顯〔5〕。本文通過研究綜合護理對高出血風險重癥患者局部枸櫞酸抗凝在CRRT中的護理效果，旨在為臨床護理提供思路支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2017年1月至2019年1月于深圳市中西醫(yī)結合醫(yī)院接受CRRT治療的高出血風險重癥患者84例進行研究。將所有受試者按照隨機數(shù)表法分成綜合組和常規(guī)組各42例。綜合組男24例，女18例；年齡22～81歲，平均(57.95±9.05)歲；文化程度：初中及初中以下17例，高中及高中以上25例。常規(guī)組男25例，女17例；年齡24～82歲，平均(58.14±9.11)歲；文化程度：初中及初中以下18例，高中及高中以上24例。兩組患者上述指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①所有受試者均擬行CRRT治療，且均符合高出血風險相關標準；②所有受試者的抗凝方案均采用枸櫞酸局部抗凝；③均為成年人；④臨床病歷資料完整。排除標準：①心、肝、肺等重要臟器受損嚴重者，②意識障礙或伴有精神疾病者，③研究過程中因各種原因退出者。所有受試者均在知情同意書上簽字，并獲批于醫(yī)院倫理委員會。

1.2 研究方法

常規(guī)組實施常規(guī)護理，即定期檢查患者的各項生命體征、管路狀況、設備運轉(zhuǎn)情況，并維持環(huán)境衛(wèi)生，針對出現(xiàn)異常問題的患者實施針對性處理。綜合組則予以綜合護理，具體內(nèi)容如下：實時監(jiān)測患者的生命體征、意識及心電等情況，并按照監(jiān)測的情況適當調(diào)節(jié)治療方案，維持患者的外周靜脈血鈣離子為1.0～1.2 mmol/L。當患者總鈣增加、游離鈣下降，且總鈣/游離鈣值>2.5時，即提示患者重度，適當降低或停止枸櫞酸的泵入，時間為10～30 min，之后以之前70%的速度重新泵入枸櫞酸。CRRT后的8 h內(nèi)，每隔2 h監(jiān)測1次，之后16 h每隔4 h監(jiān)測1次。于上述監(jiān)測指標穩(wěn)定的基礎上，后續(xù)監(jiān)測調(diào)整為6～8 h/次，總鈣監(jiān)測2次/d。針對存在肝功能異常的患者可考慮適當增加監(jiān)測次數(shù)。同時，對血管通路實施干預，預防管路接頭松動以及脫落，幫助患者改變體位，向患者及其家屬講解管路保護的相關知識以及意義。此外，加強患者的各項基礎護理，正確指導患者完成主動和被動的運動。維持液體出入量的平衡，定期完善一系列儀器設備的檢查與維護，保持正常使用需求。

1.3 評價指標

對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況、護理前后負性情緒變化情況、滿意度及護理前后自我效能感水平。并發(fā)癥主要包括出血加重、新發(fā)出血、枸櫞酸中毒及低鈣血癥。通過焦慮/抑郁自評量表(SAS/SDS)完成受試者心理狀態(tài)的評價〔6〕：上述兩個量表均包含項目20個，SAS/SDS所有項目得分1～4分/1～3分。得分越高反映焦慮/抑郁程度越嚴重。以滿意度評估量表完成對患者滿意度的判定〔7〕：涵蓋(十分滿意、較滿意、不滿意)3個選項，滿意度=(十分滿意人數(shù)+較滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。護理前后自我效能感水平主要是通過中文版自我效能量表進行評估，該量表主要囊括10個項目，每個項目均通過Likert 4級評分法進行評估，1分為完全不正確，2分為部分正確，3分為基本正確，4分為完全正確，總分10～40分，得分越高反映自我效能感水平越高〔8〕。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

綜合組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比〔n(%)〕

2.2 護理前后兩組患者的SAS、SDS評分比較

護理后綜合組SAS、SDS評分顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 護理前后兩組患者的SAS、SDS評分比較(分，

2.3 兩組患者的滿意度評價比較

綜合組滿意度顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的滿意度比較〔n(%)〕

2.4 護理前后兩組患者的自我效能感水平比較

護理后綜合組及常規(guī)組的自我效能感水平評分均顯著高于護理前，且綜合組顯著高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 護理前后兩組患者的自我效能感水平比較(分，

3 討論

CRRT屬于血液凈化手段之一，亦是廣泛應用于重癥監(jiān)護病房重癥患者治療的重要手段，因患者存在病情危重及出血風險性較高等特點，系統(tǒng)性抗凝方案并不適用，其中肝素、低分子量肝素等抗凝劑的應用受到一定的限制〔9-11〕。隨著近年來臨床醫(yī)師對于局部枸櫞酸抗凝技術的應用不斷廣泛及探索逐漸深入，局部枸櫞酸抗凝技術開始被廣泛應用于合并凝血功能障礙或血小板減少癥患者的抗凝治療中〔12-14〕。然而，患者這接受局部枸櫞酸抗凝技術治療的過程中，可能引發(fā)出血加重、枸櫞酸中毒、低鈣血癥等一系列并發(fā)癥，進一步對患者的治療造成不利影響〔15-16〕。由此可見，針對接受局部枸櫞酸抗凝治療的CRRT重癥患者進行積極有效的護理顯得尤為重要，亦是目前臨床廣大醫(yī)務人員以及患者共同關注的熱點。

本文結果發(fā)現(xiàn)：綜合組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于常規(guī)組。這和張紅梅等〔17〕的研究結果一致：綜合護理結合局部枸櫞酸鈉抗凝治療高出血風險重癥血液凈化治療患者，可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生風險。分析原因，筆者認為綜合護理主要是通過動態(tài)監(jiān)測患者的動脈或外周靜脈血氣，并予以及時分析，隨后按照監(jiān)測結果適當調(diào)整局部枸櫞酸抗凝，進一步促使鈣離子含量維持在正常范圍內(nèi)，從而有效降低了枸櫞酸中毒、低鈣血癥的發(fā)生。與此同時，護理過程中可通過有效管理管路和設備，從而在一定程度上保障了局部枸櫞酸抗凝操作的有效性，繼而有效減少了出血加重以及新發(fā)出血情況的發(fā)生。此外，護理后綜合組SAS、SDS評分均顯著低于常規(guī)組。這表明了綜合護理應用于接受局部枸櫞酸抗凝的CRRT高出血風險重癥患者中，可有效緩解其焦慮、抑郁等負性情況。究其原因，綜合護理通過向患者及其家屬講解管路保護的相關知識以及意義，從而有助于提高患者對相關疾病和治療的相關知識，進一步有效減輕患者因?qū)膊『椭委熚粗a(chǎn)生的焦慮、抑郁等負性情緒〔18-20〕。另外，綜合組滿意度顯著高于常規(guī)組。這說明了綜合護理可顯著提高接受CRRT治療的高出血風險重癥患者的滿意度。其中主要原因可能是綜合護理干預可促使患者感受到了源自護理人員的人性化關懷，繼而促進了醫(yī)患關系的良好建立，最終提高患者滿意度。本文結果還提示了綜合護理應用于接受局部枸櫞酸抗凝的CRRT高出血風險重癥患者中，有利于提高患者的自我效能感水平。分析原因，可能是綜合護理提高了患者對管路保護相關知識的掌握程度及降低并發(fā)癥發(fā)生風險有關。

綜上所述，了綜合護理應用于接受局部枸櫞酸抗凝的CRRT高出血風險重癥患者中，可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生風險，同時緩解患者的焦慮、抑郁情緒，提高患者滿意度以及自我效能感水平。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突