系統(tǒng)性功能鍛煉護(hù)理干預(yù)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后患者 日常生活活動(dòng)功能和認(rèn)知功能的影響

黃超異

聊城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 252000

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤也被稱(chēng)之為腦動(dòng)脈血管瘤，是指腦動(dòng)脈內(nèi)腔局限性被異常改變所導(dǎo)致動(dòng)脈壁上瘤樣突起〔1-2〕。其主要原因?yàn)橄忍煨园l(fā)育異常或后天因素?fù)p傷，其中高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、高血脂等也會(huì)引起動(dòng)脈瘤的形成〔3〕。其臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、體溫升高、面色蒼白、眼瞼下垂等癥狀，同時(shí)還可引發(fā)患者存在精神癥狀如煩躁、幻覺(jué)等〔4〕。嚴(yán)重者會(huì)直接導(dǎo)致動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血后患者的致殘率和致死率極高〔5〕。血管內(nèi)介入栓塞治療的手術(shù)方式在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療方式中為首選，其優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小、康復(fù)快，能夠更有效減低殘死率〔6〕。對(duì)于加快患者康復(fù)，應(yīng)在術(shù)后盡早進(jìn)行肢體鍛煉，促進(jìn)神經(jīng)側(cè)枝循環(huán)的建立，保持肢體靈活度〔7〕。在常規(guī)性功能鍛煉中，患者由于懼怕疼痛、出血等常直接降低鍛煉強(qiáng)度，從而使患者的廢用性肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、疤痕粘連等并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加〔8〕。系統(tǒng)性功能鍛煉是在不破壞人工關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的前提下，通過(guò)有效的、規(guī)律性的刺激來(lái)促進(jìn)全身和局部的血液循環(huán)，其以循序漸進(jìn)的方式以達(dá)到加快病理產(chǎn)物吸收和排除，從而減輕疼痛，加快肢體消腫，盡早恢復(fù)肢體功能的效果〔9〕。同時(shí)使患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和患肢肌力得到增強(qiáng)，減少組織粘連，使關(guān)節(jié)達(dá)到最大活動(dòng)范圍，讓患者在心理、肢體、認(rèn)知功能、社會(huì)適應(yīng)等方面得到全身心的鍛煉〔10〕。本文擬探討系統(tǒng)性功能鍛煉對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后患者日常生活活動(dòng)功能和認(rèn)知功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取聊城市第三人民醫(yī)院2016年5月至2018年5月80例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；②能正常溝通，無(wú)交流障礙患者；③無(wú)其他精神方面疾病；④配合治療并簽署手術(shù)同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌證患者，②合并心肺、肝腎等器官疾病患者，③藥物過(guò)敏患者，④酒精依賴(lài)患者。根據(jù)抽簽法將其等分為常規(guī)干預(yù)組和功能干預(yù)組各40例。常規(guī)干預(yù)組患者男25例，女15例；年齡31～67歲，平均(45.01±6.12)歲；身高156～179 cm；體重49～80 kg；功能干預(yù)組患者男20例，女20例；年齡32～69歲，平均(46.87±9.56)歲；身高160～181 cm；體重50～82 kg。兩組患者的性別、年齡、身高、體重等基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)干預(yù)組患者給予常規(guī)康復(fù)鍛煉，在患者術(shù)后48 h度過(guò)危險(xiǎn)期，生命體征平穩(wěn)后，首先對(duì)患者進(jìn)行：①心理護(hù)理：耐心傾聽(tīng)每例患者的個(gè)人情況，悉心解釋?zhuān)缭?xún)問(wèn)患者哪些地方有明顯不舒服，或?qū)τ谛g(shù)后的恢復(fù)及護(hù)理給患者進(jìn)行講解，引導(dǎo)患者對(duì)當(dāng)前感受進(jìn)行表達(dá)，醫(yī)護(hù)人員盡量滿足患者心理需求，積極鼓勵(lì)給患者給予精神上的支持和心理疏導(dǎo)，讓患者排除自身心理障礙。②健康宣傳：通過(guò)圖片、視頻等方式對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣傳，其中包括疾病發(fā)生的原因、相關(guān)的臨床反應(yīng)、主要的治療方式以及術(shù)后的注意事項(xiàng)等，使患者對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有個(gè)正確的認(rèn)知，同時(shí)糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，并告知患者在康復(fù)過(guò)程中哪些因素會(huì)對(duì)疾病產(chǎn)生直接影響，如生活中避免激烈運(yùn)動(dòng)、日常飲食需注意營(yíng)養(yǎng)均衡、良好的作息規(guī)律以及保持良好心態(tài)都能促使更快康復(fù)等，使其樹(shù)立起積極應(yīng)對(duì)疾病的信心。③保持機(jī)體功能位：在術(shù)后健康狀態(tài)穩(wěn)定后需盡早讓患者保持肢體功能位，協(xié)助患者和指導(dǎo)患者健側(cè)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從而帶動(dòng)患側(cè)肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)指導(dǎo)患者做關(guān)于面部、肢體、手指、腳趾在內(nèi)的康復(fù)操，使患者得到全身的鍛煉，針對(duì)臥床期患者和可下床活動(dòng)的患者，分別教導(dǎo)他們床上神經(jīng)外科康復(fù)操和站立式神經(jīng)外科康復(fù)操，促進(jìn)神經(jīng)功能盡早康復(fù)。④語(yǔ)言訓(xùn)練：首先采用語(yǔ)言障礙儀對(duì)患者進(jìn)行視聽(tīng)、語(yǔ)言復(fù)述以及口語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練，在患者表達(dá)能力不足時(shí)仍鼓勵(lì)患者開(kāi)口說(shuō)話，先從簡(jiǎn)單的口語(yǔ)說(shuō)起，如你好、你吃飯了嗎、晚上好等，其次通過(guò)音頻播放，以提高失語(yǔ)患者聽(tīng)、說(shuō)和理解能力。功能干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施系統(tǒng)性功能鍛煉，具體內(nèi)容如下。

1.2.1成立健康小組 由主治醫(yī)師2名(外科主治醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師)、護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)士3名共同組成小組。兩名主治醫(yī)師皆有5年以上經(jīng)驗(yàn)及對(duì)疾病有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士有耐心、溝通能力強(qiáng)，同時(shí)擁有2年以上的外科臨床經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2系統(tǒng)性功能鍛煉 ①干預(yù)1個(gè)月：患者處于發(fā)病急性臥床休息期的時(shí)間段為術(shù)后48 h～1個(gè)月之內(nèi)，患者病情穩(wěn)定后，使患者盡早關(guān)節(jié)保持功能位。其次在術(shù)后早期給患者腋下墊一塊軟枕，使其上肢手掌心朝上、肘關(guān)節(jié)微微彎曲，下肢輕度彎曲，置足部為背曲位，可在其腳底和床尾之間同時(shí)墊一塊軟枕以防止患者足部下垂。患者四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)由小逐漸到大，3次/d，其中包括肩外展、手腕背伸、手指伸展、屈膝、腳背伸、趾屈伸等，防止患者廢用性肌肉萎縮和靜脈血栓形成。然后反復(fù)讓患者練習(xí)卷舌、嚼口香糖、用毛刷刷面腭等以刺激患者唇部、舌頭、面部、喉部等肌肉的收縮，最后利用書(shū)本、圖片、音頻、交談等來(lái)刺激患者視覺(jué)和認(rèn)知覺(jué)醒，如多跟患者聊天，給患者讀閱書(shū)本讓患者說(shuō)出主要內(nèi)容和理解，拿顏色鮮艷的圖片給患者辨認(rèn)人物等，從而提高患者語(yǔ)言能力和認(rèn)知能力。②干預(yù)2個(gè)月：患者術(shù)后2個(gè)月來(lái)院復(fù)查時(shí)，首先要求患者和家屬對(duì)上次的功能鍛煉方法進(jìn)行復(fù)習(xí)，如出現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)及時(shí)糾正和給予鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者信心，使患者積極參與到功能鍛煉中。然后指導(dǎo)患者利用球和杯子來(lái)練習(xí)抓握，伸肘和捏的動(dòng)作，使其手指盡快正常運(yùn)用。同時(shí)指導(dǎo)患者利用健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)肢體進(jìn)行翻身、床上移動(dòng)、坐立和維持坐位平衡等，其中注意更換位置時(shí)動(dòng)作要輕、慢，避免發(fā)生關(guān)節(jié)損傷和體位性低血壓。最后讓患者通過(guò)對(duì)以往的回憶、排列數(shù)字、日常物品進(jìn)行分類(lèi)、聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)刺激以及日常交談來(lái)訓(xùn)練其注意能力、定向能力、記憶能力、計(jì)算能力和語(yǔ)言能力的恢復(fù)。③干預(yù)6個(gè)月：患者術(shù)后6個(gè)月為功能鍛煉的最后一階段，其目的為在第2個(gè)月訓(xùn)練坐立和維持坐位平衡的基礎(chǔ)上，讓患者進(jìn)而完成站立平衡和步行練習(xí)。首先安撫患者情緒，對(duì)患者急于回歸日常生活和工作表示理解，并鼓勵(lì)其積極完成余下的康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)指導(dǎo)患者及其家屬日常中除藥物治療外，應(yīng)避免其他的不良刺激，可以給患者提供適當(dāng)?shù)膴蕵?lè)活動(dòng)，如飯后外出、和患友探訪等，提高患者對(duì)周?chē)挛锏呐d趣和參與度，從而降低認(rèn)知功能障礙帶來(lái)的一系列負(fù)性情緒。最后醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)其家屬協(xié)助患者進(jìn)行原地踏步，膝蓋彎曲和雙腳前后擺動(dòng)練習(xí)，3次/d，每次進(jìn)行15 min，待患者負(fù)重良好后，扶助患者在平坦、無(wú)障礙的地面進(jìn)行站立平衡和步行練習(xí)，剛開(kāi)始每天進(jìn)行兩次行走鍛煉，10 min/次,后可根據(jù)患者自身情況逐漸增加次數(shù)和時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

①Barthel指數(shù)量表〔11〕：該表為日常生活獨(dú)立能力評(píng)定量表，其中包括10個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為0分(完全依賴(lài))、5分(需大量幫助)、10分(需少量幫助)、15分(完全自理)4個(gè)等級(jí)，總分為100分，結(jié)果分?jǐn)?shù)越高，表示獨(dú)立能力越強(qiáng)。②MMSE檢量表〔12〕：該量為簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表，其中包含11個(gè)條目，由記憶力、回憶能力、注意力和計(jì)算力、定向力、語(yǔ)言能力5個(gè)維度組成，總分30分，結(jié)果分?jǐn)?shù)在27～30分表示正常，21～26分輕度認(rèn)知功能障礙，10～20中度認(rèn)知功能障礙，0～9分重度認(rèn)知功能障礙。③GOS預(yù)后量表〔13〕：該表為格拉斯哥預(yù)后評(píng)分量表，分值為1～5分，5分為恢復(fù)良好、4分為輕度殘疾、3分為重度殘疾、2分為植物生存、1分為死亡5個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表示預(yù)后越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的Barthel評(píng)分比較

實(shí)施系統(tǒng)性功能鍛煉后，功能干預(yù)組的Barthel評(píng)分顯著高于常規(guī)干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的Barthel評(píng)分比較(分，

2.2 兩組患者M(jìn)MSE比較

實(shí)施系統(tǒng)性功能鍛煉后，功能干預(yù)組的MMSE顯著優(yōu)于常規(guī)干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的MMSE評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者GOS評(píng)分比較

實(shí)施系統(tǒng)性功能鍛煉后，功能干預(yù)組的GOS評(píng)分顯著高于常規(guī)干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的GOS評(píng)分比較(分，

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是危害人類(lèi)健康的重大疾病之一，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要病因〔14〕。其臨床表現(xiàn)為嗜睡、嘔吐、昏迷、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等，患者常因如廁用力、情緒激動(dòng)、過(guò)度疲勞等生活因素易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂出血，使患者心理產(chǎn)生極大的恐懼〔15〕。一旦出現(xiàn)出血癥狀，若診治不及時(shí)可導(dǎo)致死亡或偏癱，臨床上的主要治療方式為介入栓塞手術(shù)治療〔16〕，此手術(shù)效果雖然傷口小，恢復(fù)快，但是術(shù)后若錯(cuò)過(guò)最佳康復(fù)鍛煉時(shí)期，仍會(huì)給患者留下一系列的并發(fā)癥〔17〕。普通的常規(guī)康復(fù)鍛煉只能針對(duì)疾病給患者直接進(jìn)行肢體鍛煉，由于術(shù)后患者的不良反應(yīng)，常無(wú)法接受訓(xùn)練難度，則使患者直接失去參與度和積極性，從而錯(cuò)失最佳康復(fù)鍛煉時(shí)間，導(dǎo)致患者極易出現(xiàn)一系列的肢體功能障礙和認(rèn)知障礙〔18〕。

系統(tǒng)性功能鍛煉是以依據(jù)一定的運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉目的和任務(wù)為原則，其原理是遵循鍛煉過(guò)程的規(guī)律而制定相應(yīng)的基本要求〔19〕。此鍛煉不僅從其疾病本身的康復(fù)為目標(biāo)，而是從對(duì)于患者機(jī)體的心理健康、生理健康、社會(huì)適應(yīng)能力等方面促進(jìn)患者盡快康復(fù)，它具有一定的整體性和全面性〔20〕，根據(jù)訓(xùn)練要素來(lái)構(gòu)成訓(xùn)練體系，使患者各要素有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，共同達(dá)到更好的整體作用，同時(shí)還以循序漸進(jìn)和反饋調(diào)節(jié)為原則從而提高患者的主動(dòng)性和參與性〔21〕。對(duì)患者實(shí)行系統(tǒng)性功能鍛煉分為三個(gè)階段，首先在每次訓(xùn)練開(kāi)始之前都會(huì)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理排除患者術(shù)后的心理障礙和恐懼，在第一階段，給患者術(shù)后早期保持各肢體良好的功能位，開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行四肢防痙攣的運(yùn)動(dòng)，防止關(guān)節(jié)攣縮和變形〔22〕；教導(dǎo)其家屬給患者進(jìn)行3次/d的肢體按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，防止患者發(fā)生廢用性肌肉萎縮與深靜脈血栓的情況〔23〕；通過(guò)其他肌肉的發(fā)聲練習(xí)和舌部的運(yùn)動(dòng)以及利用音頻、圖畫(huà)、文字等共同刺激患者語(yǔ)言能力和認(rèn)知功能〔24〕。第二階段，在第一階段的基礎(chǔ)上著重加強(qiáng)了患者健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)肢體的活動(dòng)，利用健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)肢體進(jìn)行翻身、抓握、捏、移位、坐起和坐立平衡的訓(xùn)練〔25〕，另加入了對(duì)患者注意力、定向力、記憶力、計(jì)算力和語(yǔ)言能力的恢復(fù)進(jìn)行指導(dǎo)訓(xùn)練。在最后階段除復(fù)習(xí)前兩個(gè)階段功能訓(xùn)練外，在其負(fù)重情況良好時(shí)，應(yīng)逐漸訓(xùn)練患者進(jìn)行站立平衡和開(kāi)始步行的鍛煉，此鍛煉要在平整、無(wú)障礙的地面上家屬陪同扶助進(jìn)行，時(shí)間從短到長(zhǎng)，次數(shù)由少到多，還可適當(dāng)?shù)亟o患者添加日常生活的娛樂(lè)活動(dòng)以提高患者對(duì)生活的興趣，減少負(fù)性情緒，從而降低認(rèn)知障礙的不良癥狀〔26〕。本次干預(yù)結(jié)果顯示，功能干預(yù)組的Barthel顯著高于常規(guī)干預(yù)組，功能干預(yù)組的MMSE顯著優(yōu)于常規(guī)干預(yù)組，功能干預(yù)組的GOS評(píng)分顯著高于常規(guī)干預(yù)組。此結(jié)果表明，將系統(tǒng)性功能鍛煉對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后患者中，能顯著增強(qiáng)患者生活獨(dú)立能力；提高患者認(rèn)知功能；改善患者預(yù)后情況，從而促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。綜上所述，系統(tǒng)性功能鍛煉對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后患者的效果顯著。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突