標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程預(yù)防靜脈留置針?biāo)蚂o脈炎的效果

張連波 周代蓉 林鶴

1吉林省腫瘤醫(yī)院醫(yī)療保險保障辦公室，長春 130000；2吉林省腫瘤醫(yī)院護(hù)理部，長春 130000

靜脈留置針是將導(dǎo)管、針芯共同穿刺，使其共同進(jìn)入血管內(nèi)后，將針芯從血管中撤出，最后將柔軟的導(dǎo)管留在患者的血管內(nèi)，并應(yīng)用其進(jìn)行輸液治療。靜脈留置針具有減少患者反復(fù)穿刺帶來的痛苦、降低醫(yī)護(hù)人員工作量等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)逐漸被很多醫(yī)院用于患者靜脈用藥治療中〔1〕。雖然靜脈留置針有很多優(yōu)勢，但是在使用過程中也會發(fā)生一些并發(fā)癥，例如靜脈炎、液體外滲、靜脈血栓、皮下血腫以及導(dǎo)管堵塞等；靜脈炎是其中最常見的并發(fā)癥〔2〕，其發(fā)生率為27%～70%，通常發(fā)生于置管后3 d內(nèi)，一旦發(fā)生，不但會增加靜脈再次穿刺難度，同時還會影響患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸〔3〕。通過制訂靜脈留置針標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程可有效降低靜脈炎發(fā)生率，提高患者滿意度，減少意外拔管的發(fā)生，減輕患者痛苦。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年3月在吉林省腫瘤醫(yī)院住院診治的128例患者，均應(yīng)用靜脈留置針進(jìn)行靜脈輸液治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：有正常溝通能力的住院患者，對使用藥物無過敏史，符合靜脈留置針使用指征，對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病、皮膚病及全身免疫性疾病患者，②合并水腫、低蛋白血癥者，③躁狂患者、有自傷傾向患者,④中途退出本研究者。將128例患者隨機(jī)分為對照組與觀察組。對照組58例。男34例，女24例；年齡34～67歲，中位年齡52.5歲；輸液時間5～14 d，中位數(shù)8.5 d；惡性腫瘤種類：肺癌39例，乳腺癌5例，胃癌5例，結(jié)腸癌7例，其他惡性腫瘤2例。觀察組70例，男42例，女28例；年齡32～65歲，中位年齡50.8歲；輸液時間6～14 d，中位數(shù)9.5 d；惡性腫瘤種類：肺癌45例，乳腺癌7例，胃癌6例，結(jié)腸癌9例，其他惡性腫瘤3例。兩組患者的性別組成、中位年齡和輸液時間、惡性腫瘤構(gòu)成比等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)靜脈留置針護(hù)理方法。由責(zé)任護(hù)士選擇22-24G的一次性靜脈留置針進(jìn)行輸液。①認(rèn)真選擇穿刺部位進(jìn)行靜脈穿刺。②嚴(yán)格無菌操作，穿刺成功靜脈恢復(fù)通暢后，用無菌透明敷貼牢固固定，避免過緊或過松。③告知患者靜脈留置針相關(guān)注意事項(xiàng)，例如叮囑患者穿刺肢體不要活動度過大，以免造成靜脈損傷。④保持留置針清潔，防止出現(xiàn)感染，不可自行調(diào)節(jié)輸液速度，如有問題及時報告護(hù)理人員進(jìn)行處理，輸液完畢需要封管。

1.2.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理方法基礎(chǔ)上，給予靜脈留置針標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程。(1)組織培訓(xùn)。組織護(hù)士進(jìn)行靜脈留置針護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)，進(jìn)行靜脈輸液相關(guān)知識培訓(xùn)，把標(biāo)準(zhǔn)化靜脈留置針操作流程錄制成操作視頻，多次觀看、反復(fù)練習(xí)，培訓(xùn)后組織考核，人人過關(guān)。(2)做好健康教育，提高患者安全意識?？剖抑谱鲌D文并茂的靜脈留置針健康教育手冊，使患者更好地了解靜脈留置針?biāo)蚂o脈炎的相關(guān)預(yù)防知識，了解在靜脈輸注期間需注意的事項(xiàng)，避免穿刺漏液等情況產(chǎn)生〔4〕，包括：靜脈留置針的優(yōu)點(diǎn)、風(fēng)險、常見并發(fā)癥及日常維護(hù)，肢體活動情況，留置期間注意事項(xiàng)，拔管后的穿刺點(diǎn)防護(hù)等。責(zé)任護(hù)士在穿刺前后，通過口頭或書面形式，做好患者及家屬的健康教育，患者知情后簽字確認(rèn)。(3)做好穿刺前評估，減少危險因素。重視穿刺前評估，要求置管護(hù)士做到操作前“三評估”：①評估患者及家屬的依從性，判斷健康教育的效果；②評估患者血管的粗細(xì)、彈性、局部皮膚情況；③評估藥物的性質(zhì)。根據(jù)評估結(jié)果選擇留置針型號及穿刺部位，原則上應(yīng)滿足治療需要，靜脈留置針盡量選擇型號小的，避開關(guān)節(jié)部位，減少靜脈炎的發(fā)生。評估后遇到穿刺困難的患者，上報科室護(hù)士長或靜脈輸液小組，由專人負(fù)責(zé)靜脈穿刺，提高穿刺成功率。(4)穿刺操作護(hù)理。經(jīng)嚴(yán)格考核合格的責(zé)任護(hù)士方可進(jìn)行靜脈留置針穿刺。①打開靜脈留置針的外包裝，檢查有效期及有無破損，針頭斜面有無倒鉤，導(dǎo)管邊緣是否粗糙。②選擇穿刺部位，建議不選擇常用手臂，避開肢體關(guān)節(jié)及已有疼痛的區(qū)域、受損的血管，避免損害橈神經(jīng)。③使用止血帶或利用重力作用(將穿刺血管放置在低于心臟的位置幾分鐘)使血管擴(kuò)張，提高穿刺成功率。④穿刺時應(yīng)遵守和保持無菌技術(shù)要求，應(yīng)采用“非接觸式”技術(shù)(即在消毒皮膚后，不能觸碰穿刺部位)，穿刺成功送外套管時避免針芯刺破血管，確保外套管在血管內(nèi)。⑤用無菌透明敷貼進(jìn)行密閉式固定，避免過松或過緊，同時標(biāo)明置管日期、時間。輸液完畢，選擇稀釋肝素鈉封管液進(jìn)行封管。(5)置管后護(hù)理。保持置管部位清潔干燥，若敷料潮濕、卷邊，立即更換。囑患者注意保護(hù)穿刺部位皮膚，避免沾水、弄濕，出汗較多時及時更換敷貼，避免感染的發(fā)生。輸液時至少每4 h進(jìn)行評估，對于危重病人、接受化療藥物等刺激性藥物輸液的患者，增加巡視頻次，密切觀察置管部位有無疼痛、滲液、靜脈炎等的發(fā)生。(6)靜脈炎的護(hù)理。靜脈炎是由于長期輸注高濃度、刺激強(qiáng)的藥物或靜脈內(nèi)放置刺激性較強(qiáng)的塑料導(dǎo)管及無菌操作不嚴(yán)格導(dǎo)致，表現(xiàn)為沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱疼痛，有時可伴有胃寒發(fā)熱等全身癥狀。靜脈炎護(hù)理：①嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。②對血管壁有刺激性藥物者可選擇粗、直、彈性好的大血管穿刺并加強(qiáng)巡視，必要時行中心靜脈置管。③有計劃地更換輸液部位，以保護(hù)靜脈。④輸注刺激性藥物前或出現(xiàn)靜脈炎時可給予50%硫酸鎂濕敷，患肢抬高?？山o予喜療妥外敷，在穿刺點(diǎn)周圍及沿靜脈走向進(jìn)行涂抹，每日3～4次，能有效減少靜脈炎的發(fā)生。水膠體敷料外敷，也對靜脈炎有較好的治療效果。⑤若穿刺局部持續(xù)疼痛、紅腫、發(fā)硬，應(yīng)進(jìn)行血管彩超，排除血栓性靜脈炎的可能。(7)靜脈留置針的拔除。①根據(jù)靜脈留置針說明書中的留置時間拔除導(dǎo)管。②國家衛(wèi)生計生委頒布的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中提出，外周靜脈留置針應(yīng)72～96 h更換一次〔5〕。③密切觀察導(dǎo)管穿刺部位，如出現(xiàn)下列情況：穿刺部位疼痛、顏色變化、皮膚溫度變化、水腫、穿刺部位液體流出、沖洗時阻力、缺乏血液回流等情況，要隨時進(jìn)行評估，隨時拔除導(dǎo)管。

1.3 觀察項(xiàng)目

觀察兩組患者靜脈炎發(fā)生情況和護(hù)理滿意度。(1)根據(jù)美國靜脈輸液學(xué)會(INS)的標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，靜脈炎分為5級，見表1。(2)護(hù)理滿意度評價。患者出院時，匿名填寫該院自制的靜脈留置針護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，除患者基本信息外，問卷共設(shè)10個問題，每個問題非常滿意85～100分，滿意70～84分,70分以下為不滿意，要求患者在每個問題對應(yīng)的等級欄填寫住院期間真實(shí)感受及情況的實(shí)際分值，滿分為100分。

表1 靜脈炎等級判定量表

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈炎發(fā)生率比較

對照組患者靜脈炎發(fā)生率為20.5%(11例)，觀察組患者靜脈炎發(fā)生率為2.3%(2例)，對照組高于觀察組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.02，P<0.05)。

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度評分比較

對照組患者的護(hù)理滿意度評分(80.9±2.6)分，觀察組患者的護(hù)理滿意度評分(96.7±1.5)分，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=42.96，P<0.05)。

3 討論

靜脈留置針是一種常見的輸液方式，但其帶來便利的同時也潛在一系列風(fēng)險，其中最嚴(yán)重的就是靜脈炎。一旦發(fā)生靜脈炎，不但會影響輸液工作的順利進(jìn)行，同時還可能導(dǎo)致患者全身嚴(yán)重感染，進(jìn)而威脅患者生命〔7〕。

靜脈炎發(fā)生的原因：①護(hù)士操作不規(guī)范，反復(fù)穿刺，固定不牢固導(dǎo)致針頭滑動對血管壁造成損傷。②患者依從性差，經(jīng)?；顒哟┐虃?cè)手臂，導(dǎo)致針頭摩擦血管內(nèi)膜發(fā)生機(jī)械性靜脈炎。③輸入化療藥物或其他具有刺激性的藥物，損傷血管內(nèi)膜。④患者年老體弱血管條件差，反復(fù)靜脈輸液誘發(fā)靜脈炎。研究顯示，患者年齡、靜脈留置針留置時間>120 h、吸煙、穿刺不當(dāng)、應(yīng)用高滲藥物以及平均日輸液量>1 500 ml均會增加靜脈炎發(fā)生率〔8〕；留置時間較長、穿刺部位為前臂、使用高滲透壓藥物和給藥頻次較多是腫瘤內(nèi)科患者留置針靜脈炎發(fā)生的危險因素〔9〕。因此，如何避免這些影響因素，降低靜脈炎的發(fā)生率是護(hù)理工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

在常規(guī)靜脈輸液護(hù)理的基礎(chǔ)上，紫草油涂擦能夠有效降低靜脈炎的發(fā)生風(fēng)險〔10〕；復(fù)方維生素E乳膏、芝麻油均可有效降低靜脈留置針短期輸注營養(yǎng)液導(dǎo)致的靜脈炎〔11〕；鮮蘆薈聯(lián)合地塞米松濕敷治療腫瘤患者留置針?biāo)蚂o脈炎療效顯著〔12〕；康惠爾透明貼可有效預(yù)防腫瘤患者經(jīng)外周靜脈留置針進(jìn)行靜脈營養(yǎng)支持或化療藥物輸注引起的靜脈炎〔13〕；金黃散外敷治療靜脈留置針?biāo)蚂o脈炎有良好效果〔14〕。優(yōu)化中藥濕熱敷技術(shù)在防治外周靜脈留置針?biāo)蚂o脈炎的效果顯著〔15〕。

應(yīng)重視護(hù)理管理在降低靜脈留置針?biāo)蚂o脈炎中的作用。品管圈活動的運(yùn)用可以降低住院患者靜脈留置針?biāo)蚂o脈炎的發(fā)生率〔16-17〕； 運(yùn)用PDCA循環(huán)可提高患者健康教育的依從性,降低靜脈留置針輸液所致靜脈炎的發(fā)生率〔18〕。

在常規(guī)護(hù)理方法基礎(chǔ)上，給予患者靜脈留置針標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，建立靜脈治療小組，進(jìn)行留置針使用的全院規(guī)范化培訓(xùn),制定敷貼固定及沖封管標(biāo)準(zhǔn)化操作流程等改進(jìn)措施,可有效降低靜脈炎的發(fā)生率,提高患者的滿意度〔19〕。

本研究結(jié)果顯示，針對靜脈留置針制定標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，通過嚴(yán)格培訓(xùn)護(hù)理人員，系統(tǒng)的健康教育，選擇最佳穿刺部位，完善無菌操作流程，規(guī)范靜脈炎護(hù)理和穿刺后護(hù)理流程，能大大降低靜脈炎的發(fā)生率，提高患者的滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突