多學(xué)科協(xié)作的綜合護(hù)理干預(yù)在老年腦卒中吞咽障礙患者 康復(fù)中的應(yīng)用

王修麒 程國(guó)珍 趙藝

南陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第四病區(qū) 473000

吞咽功能障礙是老年腦卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達(dá)25%～65%。臨床表現(xiàn)為進(jìn)食困難，吞咽后嗆咳嗽或哽噎，咽喉塊狀物感，疼痛感，發(fā)音不清晰等，營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至可能會(huì)發(fā)生吸入性肺炎或者窒息，甚至危及患者生命〔1-2〕。尤其是老年腦卒中患者，神經(jīng)代償功能相對(duì)較差，因此發(fā)生吞咽困難時(shí)往往恢復(fù)較慢甚至難以恢復(fù)〔3-4〕。因此，對(duì)老年腦卒中合并吞咽障礙的患者，要針對(duì)吞咽功能給予積極的康復(fù)訓(xùn)練，改善患者的吞咽功能，能夠減少患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高患者生存質(zhì)量〔5-6〕。本文擬探討多學(xué)科協(xié)作的綜合護(hù)理干預(yù)在老年腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年5月南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的吞咽功能障礙的老年腦卒中86例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查確診為腦卒中，符合全國(guó)腦血管學(xué)會(huì)制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕；②年齡≥60歲；③病程<72 h；④存在吞咽功能障礙；⑤神志清楚，愿意配合評(píng)估和研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有食道或口腔、咽部疾病影響進(jìn)食者；②合并肺部急性感染者；③認(rèn)知功能障礙或合并精神疾病者。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各43例，其中觀察組男29例，女14例，年齡60～75歲，平均年齡(66.47±8.54)歲，腦出血21例，腦梗死22例；對(duì)照組男27例，女16例，年齡60～76歲，平均年齡(66.91±8.92)歲，腦出血20例，腦梗死23例，兩組患者在年齡、性別、腦卒中類型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究?jī)?nèi)容經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組護(hù)理 對(duì)照組患者給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理：腦血管病常規(guī)藥物治療，頸部康復(fù)訓(xùn)練和預(yù)見(jiàn)性飲食護(hù)理。

1.2.2觀察組護(hù)理 觀察組進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作綜合護(hù)理

1.2.2.1首先成立多學(xué)科協(xié)作小組，包括神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、心理科、中醫(yī)科營(yíng)養(yǎng)科等，患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理前進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，由神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)召集多學(xué)科會(huì)診，相關(guān)科室副主任職稱以上醫(yī)師或護(hù)師參加會(huì)診，確定康復(fù)訓(xùn)練方案及計(jì)劃。首先由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行患者吞咽功能的評(píng)估，確定患者吞咽功能障礙的嚴(yán)重程度。由康復(fù)科醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師及中醫(yī)科醫(yī)師共同制定患者吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練的方案、注意事項(xiàng)等。營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師對(duì)患者康復(fù)訓(xùn)練期間的飲食制定相對(duì)應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，包括飲食的種類、性狀、熱量的合理攝入等，心理科醫(yī)師對(duì)患者的心理狀體進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)患者可能的依從性和抵觸情緒進(jìn)行分析，制定心理支持方案。護(hù)理組對(duì)會(huì)診意見(jiàn)匯總分析后按計(jì)劃進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.2吞咽功能訓(xùn)練 舌肌功能訓(xùn)練：教會(huì)患者張口伸出舌頭，做水平前伸后縮，側(cè)方運(yùn)動(dòng)和舌背抬高訓(xùn)練，如患者不能自主運(yùn)動(dòng)，護(hù)理人員可用紗布輕把持患者舌頭進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，以鍛煉舌肌力量和靈活度〔7-8〕；面頰、口肌功能訓(xùn)練：讓患者練習(xí)吹氣、吹口哨或口琴，結(jié)合鼓腮和交合動(dòng)作，以上動(dòng)作各持續(xù)10 min/次，2次/d〔9-10〕；物理方法護(hù)理：使用冰凍的棉簽，輕輕刺激患者軟腭、舌根和咽后壁，之后做空吞咽動(dòng)作，寒冷刺激強(qiáng)化吞咽反射；另采用經(jīng)皮電刺激刺激頸部，每日持續(xù)1 h〔11〕。攝食訓(xùn)練：認(rèn)真清潔口腔，取患者軀干30°仰臥，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部位以枕墊起，輔助者位于患者健側(cè)，訓(xùn)練患者吞食密度均一，有適當(dāng)黏性、易變性、不易殘留在咽部的食物。一口量約為3～4 ml，后酌情增加?；颊呖谇换謴?fù)一定吸吮能力后，采用奶嘴等方式喂食，增加患者的吸吮動(dòng)作，促進(jìn)吞咽反射的恢復(fù)。每次進(jìn)食時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般在20 min左右為宜，避免患者吞咽疲勞，也能夠有效地避免患者對(duì)進(jìn)食產(chǎn)生心理上的抵觸。

1.2.2.3中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練 讓患者放松身心，盤(pán)坐于床上，雙手心放于膝上，舌抵上顎，提肛收腹，每3 min 叩齒12下，做吞咽動(dòng)作1次，每次堅(jiān)持20 min左右，每天兩次；每日采用整脊手法推拿頸椎一次，每次20 min。并指導(dǎo)經(jīng)常做左右轉(zhuǎn)頭-點(diǎn)頭-仰頭-聳肩等一系列的動(dòng)作〔12〕；同時(shí)可聯(lián)合中醫(yī)師進(jìn)行穴位按摩、壓丸、針灸等方式促進(jìn)患者康復(fù)。

1.2.2.4飲食及營(yíng)養(yǎng)搭配 由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師進(jìn)行患者飲食方案的制定，包括飲食的種類、營(yíng)養(yǎng)素的合理搭配，食物能夠易于制成糊狀或液體狀，病情能夠保證適宜的口味和營(yíng)養(yǎng)素及熱量的均衡，并及時(shí)在患者、家屬及營(yíng)養(yǎng)師之間進(jìn)行溝通，不僅要盡量滿足患者的口味要求，也要易于患者家屬進(jìn)行制作，以利于患者的營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2.2.5心理干預(yù)及維護(hù) 由心理科醫(yī)師進(jìn)行不定期的會(huì)診評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的存在負(fù)性情緒及其根源，加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的疾病教育，使其能夠認(rèn)識(shí)到神經(jīng)功能恢復(fù)是長(zhǎng)期的過(guò)程，而且自身積極的配合及主動(dòng)的訓(xùn)練能夠加速康復(fù)的進(jìn)程，改善康復(fù)的效果。同時(shí)讓患者家屬參與心理干預(yù)過(guò)程，對(duì)患者進(jìn)行積的鼓勵(lì)，感受家庭支持，避免急躁及厭煩情緒對(duì)患者帶來(lái)的不利影響〔13-14〕。同時(shí)也要積極的幫助患者進(jìn)行角色的轉(zhuǎn)換，減少患者角色缺失帶來(lái)的負(fù)面影響及沮喪等負(fù)性情緒，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信念，主動(dòng)積極地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。兩組患者均護(hù)理干預(yù)4 w后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.3 吞咽功能和療效評(píng)價(jià)

(1)吞咽功能的判定根據(jù)藤島一郎吞咽能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：①得分≥9分，基本痊愈；②得分6～8分，明顯好轉(zhuǎn)；③得分3～5分，好轉(zhuǎn)；④1～2分無(wú)效。總有效率為基本痊愈率、明顯好轉(zhuǎn)率和好轉(zhuǎn)率之和。(2)吸入性肺炎評(píng)價(jià)：有誤吸史，且X線胸片顯示出現(xiàn)肺部紋理改變合并體溫37.5℃以上，肺部濕啰音，或中性粒細(xì)胞、外周白細(xì)胞數(shù)量明顯升高。(3)依從性評(píng)價(jià)：患者依從性判定采用依從性行為量表〔15〕，包括藥物治療、生活方式、功能鍛煉和態(tài)度等因子，得分越高，說(shuō)明依從性也越高。(4)生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)〔16〕，量表包括11個(gè)維度、44個(gè)條目，各個(gè)條目為5級(jí)得分，累積后為總分，得分越高，說(shuō)明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理后吞咽功能比較

觀察組患者總有效率93.0%，顯著高于對(duì)照組患者總有效率79.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理后吞咽功能比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者吸入性肺炎情況比較

觀察組吸入性肺炎發(fā)生2例(4.6%)，對(duì)照組5例(11.6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.375，P<0.05)。

2.3 兩組患者的依從性評(píng)分比較

觀察組藥物治療、生活方式、功能鍛煉和態(tài)度的依從性評(píng)分均顯著高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的依從性評(píng)分比較(分，

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

兩組患者干預(yù)前SWAL-QOL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組SWAL-QOL評(píng)分均較干預(yù)前提高，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者SWAL-QOL評(píng)分比較(分，

3 討論

腦卒中患者由于神經(jīng)功能受損導(dǎo)致吞咽功能障礙的情況較為常見(jiàn)，吞咽功能障礙是指由多種原因引起的、吞咽時(shí)液體或者固體食物直接從口腔到胃部存在困難。腦卒中患者并發(fā)吞咽功能障礙后，不僅影響患者攝食及營(yíng)養(yǎng)吸收，也能夠?qū)е率澄镎`吸入氣管，引起吸入性肺炎甚至窒息，嚴(yán)重者危及生命。吞咽障礙的腦卒中患者會(huì)發(fā)生心理、語(yǔ)言表達(dá)等變化，影響患者的生存質(zhì)量〔17-18〕。諸如患者腦卒中后活動(dòng)、語(yǔ)言等功能障礙，導(dǎo)致患者的自主活動(dòng)能力下降，甚至全部或部分失去生活自理能力，患者失去正常的工作或生活節(jié)奏，與周圍人群關(guān)系發(fā)生變化，部分患者甚至沒(méi)有親人足夠的關(guān)懷和照顧，以及對(duì)家庭事務(wù)失去主導(dǎo)權(quán)等，導(dǎo)致患者的家庭角色、社會(huì)角色的缺失，引起患者心理的巨大反差。導(dǎo)致患者不同程度的發(fā)生心理上的改變〔19-20〕，引起沮喪、恐懼、絕望等悲觀的負(fù)性情緒，甚至導(dǎo)致患者拒絕接受治療和康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)一步導(dǎo)致患者的神經(jīng)功能缺損的加重和生活質(zhì)量的降低，因此在患者的治療過(guò)程中，采取護(hù)理干預(yù)措施，進(jìn)行積極的康復(fù)訓(xùn)練是改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素之一。

吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，涉及多學(xué)科的問(wèn)題，諸如患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題、康復(fù)方案與吞咽障礙程度的匹配問(wèn)題、患者的心理維護(hù)問(wèn)題以及多種康復(fù)訓(xùn)練方式的協(xié)同作用問(wèn)題等〔21〕。因此需要多學(xué)科的知識(shí)及技術(shù)作為支撐。既往的康復(fù)訓(xùn)練多由單一專業(yè)進(jìn)行，在涉及跨學(xué)科的問(wèn)題時(shí)，往往不能夠進(jìn)行精準(zhǔn)的評(píng)估及干預(yù)，在一定程度上不利于患者的康復(fù)。在本組資料中我們采用多學(xué)科協(xié)作的方式進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，聯(lián)合了神經(jīng)科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科等多個(gè)科室。依據(jù)患者的個(gè)體情況，進(jìn)行康復(fù)方案的綜合制定，如在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，中醫(yī)康復(fù)方式的適時(shí)介入，依據(jù)患者個(gè)人口味、營(yíng)養(yǎng)需求及家庭條件制定個(gè)體化的飲食營(yíng)養(yǎng)方案。在患者的康復(fù)過(guò)程中，對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行及時(shí)的評(píng)估，針對(duì)其中存在的問(wèn)題進(jìn)行積極的解決，能夠及時(shí)舒緩患者的心理壓力，提高質(zhì)量的依從性。在對(duì)兩組干預(yù)的效果分析發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作模式的綜合護(hù)理干預(yù)后，患者的吞咽功能改善的效果要明顯優(yōu)于對(duì)照組，且吸入性肺炎的發(fā)生率明顯降低。進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn)，患者的依從性評(píng)分要優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明多學(xué)科協(xié)作模式的綜合護(hù)理干預(yù)能夠改善患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性，提高主觀的能動(dòng)性，更為積極地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，從而能夠促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生〔22〕。對(duì)兩組患者生活質(zhì)量比較也發(fā)現(xiàn)，兩組患者干預(yù)后的生活質(zhì)量均有明顯的提高，但觀察組的生活質(zhì)量評(píng)分要明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明多學(xué)科協(xié)作模式的綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)于改善患者的生活質(zhì)量具有更好的作用。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作的綜合護(hù)理干預(yù)能有效提高老年腦卒中患者的吞咽功能康復(fù)，提高患者的依從性，改善患者的生活質(zhì)量，改善護(hù)理質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突