聯(lián)合使用雙氧水與碳酸氫鈉口腔干預(yù)預(yù)防新生兒 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果

楊丹 朱潔 杜娜 馮曉艷

無錫市兒童醫(yī)院兒科 214000

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥，亦是院內(nèi)發(fā)生率較高的感染癥狀之一〔1〕。據(jù)調(diào)查顯示，國外VAP發(fā)生率約為20.0%，國內(nèi)則高達(dá)30.0%以上〔2〕。VAP不僅會延長患兒機(jī)械通氣時間，延長身體恢復(fù)時間，而且會極大增加并發(fā)癥發(fā)生率，增加死亡風(fēng)險和醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重影響患兒預(yù)后。有研究發(fā)現(xiàn)，口腔細(xì)菌過度繁殖是VAP的誘發(fā)因素之一，而通過抑制其定植便可有效降低VAP發(fā)生率〔3〕。目前，用消毒劑清潔口咽部是臨床上普遍采取的預(yù)防措施，而消毒液以2.0%～2.5%的碳酸氫鈉溶液使用最多，主要抑制真菌繁殖〔4〕。有研究表明，氯己定、雙氧水均對早期預(yù)防VAP有顯著效用，但是年齡<2個月的嬰幼兒不推薦采用氯己定〔5〕。本研究在預(yù)防VAP的常規(guī)措施基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用雙氧水，比較單純使用碳酸氫鈉溶液的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2017年5月在無錫市兒童醫(yī)院出生的95例新生兒作為對照組，另選取2017年6月至2018年6月在該院出生的95例新生兒作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①建立人工氣道者，②經(jīng)口氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣者，③機(jī)械通氣時間≥3 d者，④患兒家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒/宮內(nèi)感染性肺炎者，②胎糞吸入性肺炎者，③患有先天性心臟、畸形、代謝疾病者，④伴有嚴(yán)重外科疾病者，⑤患兒家屬拒絕配合者。對照組男51例，女44例；胎齡30～36周，平均(33.46±0.86)周;體重1 024～3 136 g，平均(1 975.46±648.46)g；抗菌藥物使用時間7～11 d，平均(8.83±1.37)d；機(jī)械通氣時間4～7 d，平均(5.74±1.38)d；患兒分類：早產(chǎn)兒23例，足月兒72例；基礎(chǔ)疾?。褐舷?例，呼吸窘迫綜合征39例，胎糞吸入綜合征37例，新生兒肺炎31例，肺透明膜病27例。觀察組男53例，女42例；胎齡31～36周，平均(33.53±0.97)周；體重1 075～3 237 g，平均(1 987.85±651.35)g；抗菌藥物使用時間6～11 d，平均(8.75±1.63)d；機(jī)械通氣時間4～8 d，平均(5.78±1.42)d；患兒分類：早產(chǎn)兒21例，足月兒74例；基礎(chǔ)疾?。褐舷?0例，呼吸窘迫綜合征41例，胎糞吸入綜合征36例，新生兒肺炎29例、肺透明膜病24例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組均經(jīng)口氣管插管，統(tǒng)一采用斯蒂芬 Stephan小兒呼吸機(jī)(型號：Stephanie)進(jìn)行機(jī)械通氣。同時采取VAP預(yù)防性常規(guī)干預(yù)：①將暖箱或搶救臺床頭抬高約30°，患兒取半臥位；②嚴(yán)格遵循無菌操作原則，科室將吸痰流程統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化，并對全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，考核通過者方可參與研究。吸痰管均由杭州美泰醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號：59400383908；③嚴(yán)格遵循科室手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)護(hù)人員每日進(jìn)入病房前先洗手，再進(jìn)行交接班，接觸患兒前后雙手消毒，另外，醫(yī)院感染科定期檢查手衛(wèi)生執(zhí)行情況；④醫(yī)護(hù)人員每2 h為患兒翻身1次，通氣時擺放俯臥位，若患兒狀態(tài)不佳則采用由面罩制作的叩背器進(jìn)行拍背；⑤將滅菌注射用水作為呼吸機(jī)濕化水，每2 h添加新水，同時清除機(jī)內(nèi)的冷凝水，患兒床邊均放置1個廢水收集桶，桶內(nèi)原盛有3 L濃度為500 mg/L的含氯消毒液，加蓋封置；⑥呼吸機(jī)濕化罐、濕化水每日更換1次，呼吸機(jī)管路每周更換1次；⑦每日由專人清洗消毒暖箱、搶救臺、呼吸機(jī)等設(shè)備、儀器；⑧每2 h抽取胃內(nèi)空氣，避免對通氣效果造成影響，注意在患兒鼻飼前重復(fù)此操作，防止發(fā)生胃食管返流；⑨若患兒存在異常躁動情況，遵醫(yī)囑進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理，減少人機(jī)對抗；⑩醫(yī)護(hù)人員在患兒通氣時嚴(yán)密觀察其生命體征、血?dú)庵笜?biāo)、呼吸頻率等動態(tài)變化，若發(fā)現(xiàn)不良趨勢及時上報醫(yī)生進(jìn)行處理；每日評估患兒氣管插管的必要性，達(dá)到最優(yōu)治療效果。

1.2.1對照組 采用碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔干預(yù)?；純簷C(jī)械通氣2 h后開始口腔干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員先以吸痰器去除口、咽部的分泌物，然后用棉簽蘸取2%的碳酸氫鈉溶液對口腔部進(jìn)行擦拭，順序?yàn)椋捍讲?、頰部、牙齦、腭部、舌面、舌下，1次/4 h，每次擦拭兩遍。

1.2.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合1.5%的雙氧水沖洗鼻腔及口、咽部，1次/4 h，每次擦拭兩遍。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1氣管內(nèi)痰培養(yǎng)結(jié)果 于患兒上機(jī)后1 h收集口腔及氣管內(nèi)的分泌物，進(jìn)行痰液定植菌篩查。采集原則：對上機(jī)后48 h內(nèi)疑似出現(xiàn)VAP者，留取口腔及氣管分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，撤機(jī)時收集口腔分泌物及導(dǎo)管尖做細(xì)菌培養(yǎng)；對上機(jī)時間長者則定期做痰培養(yǎng)檢查。采集方法：①氣管分泌物。采用一次性吸痰管插入氣管導(dǎo)管，吸取下呼吸道分泌物；②口腔分泌物。采用一次性無菌咽拭子擦拭咽部深處，注意遵循無菌操作原則；③導(dǎo)管尖端。采用無菌剪刀剪取氣管導(dǎo)管末端，保存于無菌試管中。所有標(biāo)本均在采集后20 min內(nèi)送檢。

1.3.2VAP、口腔感染發(fā)生率 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(滿足4、5項(xiàng)+1、2、3任意兩項(xiàng)即可確診)〔6〕：①氣管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示陽性；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×109/L或C反應(yīng)蛋白>8 mg/L；③有發(fā)熱癥狀；④X線檢查顯示肺部出現(xiàn)炎癥浸潤；⑤機(jī)械通氣時間≥48 h?？谇桓腥敬_診標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：口腔視診發(fā)現(xiàn)有潰瘍、糜爛、黏膜紅斑、水腫等跡象。

1.3.3治療情況 醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)計(jì)并記錄兩組機(jī)械通氣時間、住院時間及醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)算各項(xiàng)均值，進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組氣管內(nèi)痰培養(yǎng)結(jié)果比較

觀察組氣管內(nèi)痰培養(yǎng)陽性率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組氣管內(nèi)痰培養(yǎng)結(jié)果比較〔n(%)〕

2.2 兩組VAP、口腔感染發(fā)生率比較

觀察組VAP、口腔感染發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAP、口腔感染發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.3 兩組治療情況比較

觀察組機(jī)械通氣時間、住院時間均短于對照組，醫(yī)療費(fèi)用少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療情況比較

3 討論

3.1 聯(lián)合使用雙氧水與碳酸氫鈉對新生兒進(jìn)行口腔干預(yù)可有效減輕細(xì)菌危害

本研究說明，聯(lián)合使用雙氧水與碳酸氫鈉對新生兒進(jìn)行口腔干預(yù)可有效減輕細(xì)菌危害。有調(diào)查顯示，口腔內(nèi)細(xì)菌生長繁雜，但多以厭氧菌為主，常見的如革蘭陰/陽性菌、桿菌、真菌等〔8〕。臨床上普遍認(rèn)為，革蘭陰性菌是導(dǎo)致VAP的高危因素，其后依次為革蘭陽性菌、真菌等〔9〕。有研究通過細(xì)菌培養(yǎng)VAP患兒氣道分泌物，發(fā)現(xiàn)大量的革蘭陰/陽性菌及真菌，其中，革蘭陰性菌主要是鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌兩種，這些細(xì)菌極易在口咽部大量繁殖；革蘭陽性菌主要是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及一些溶血性鏈球菌〔10〕。Miroliaee等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，若患兒長時間滯留于新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，不利于培養(yǎng)機(jī)體免疫力，容易受細(xì)菌入侵，進(jìn)而極大增加VAP風(fēng)險，而病原菌則以金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、尿腸球菌等為主。

3.2 聯(lián)合使用雙氧水與碳酸氫鈉對新生兒進(jìn)行口腔干預(yù)可有效降低感染風(fēng)險

本研究說明，聯(lián)合使用雙氧水與碳酸氫鈉對新生兒進(jìn)行口腔干預(yù)可有效降低感染風(fēng)險。由于氣管插管影響，患兒口、咽部與上呼吸道的黏膜屏障將會受到傷害，因此使口、咽內(nèi)的致病菌容易進(jìn)入呼吸道，從而引發(fā)VAP〔12〕。有研究顯示，氣管插管時間與VAP風(fēng)險程度呈正相關(guān)，與本研究數(shù)據(jù)相符〔13〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)，超過60%的致病菌源于口、咽部，因此，減少口腔細(xì)菌定植是預(yù)防VAP的重要手段，而確?？谇恍l(wèi)生是臨床工作者值得關(guān)注的問題，有效的口腔干預(yù)對預(yù)防VAP具有積極作用，對優(yōu)化經(jīng)口氣管插管患兒預(yù)后狀況意義重大〔14〕。

3.3 聯(lián)合使用雙氧水與碳酸氫鈉對新生兒進(jìn)行口腔干預(yù)可有效縮短機(jī)械通氣及住院時間

本研究說明，聯(lián)合使用雙氧水與碳酸氫鈉對新生兒進(jìn)行口腔干預(yù)可有效縮短患兒機(jī)械通氣及住院時間，減少醫(yī)療費(fèi)用。VAP是延長患兒撤機(jī)時間、住院時間以及增加醫(yī)療費(fèi)用的主要原因。選擇有效的清潔液進(jìn)行口腔干預(yù)能保證患兒口腔衛(wèi)生，降低感染風(fēng)險，從而降低VAP發(fā)生率〔15〕。本研究中，觀察組因選用濃度為2%的碳酸氫鈉溶液結(jié)合雙氧水清潔機(jī)械通氣患兒鼻腔、口咽部位，通過改變內(nèi)環(huán)境酸堿度達(dá)到抑制細(xì)菌繁殖的目的，從而避免其進(jìn)入呼吸道引發(fā)感染，以降低VAP 發(fā)生率，使患兒住院時間縮短〔16〕。

綜上所述，聯(lián)合使用雙氧水與碳酸氫鈉對新生兒進(jìn)行口腔干預(yù)可有效減輕細(xì)菌危害，降低感染風(fēng)險，同時縮短機(jī)械通氣及住院時間。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突