手術(shù)室工作程序表結(jié)合FMEA管理系統(tǒng)在手術(shù)室 管理中的應(yīng)用效果

韓慧敏 洪青

南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院手術(shù)室 223800

手術(shù)室是患者搶救生命的重要場所，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要組成部分，實(shí)施手術(shù)可以保證患者，尤其是重急癥患者，能得到有效的治療，但手術(shù)所面臨的風(fēng)險(xiǎn)也較大，具有較高的醫(yī)療事故發(fā)生率〔1〕。在手術(shù)室中，要求醫(yī)護(hù)人員一直保持高強(qiáng)度的工作狀態(tài)，一旦醫(yī)護(hù)人員發(fā)生差錯(cuò)，不但會(huì)影響患者的治療效果，甚至還對患者的生命造成嚴(yán)重威脅，因此規(guī)范手術(shù)室管理體系，減少差錯(cuò)速率具有極其重要的臨床研究意義〔2〕。近年來，根據(jù)手術(shù)實(shí)施特點(diǎn)、手術(shù)內(nèi)容和手術(shù)室存在的問題來制定科學(xué)合理的工作程序表，并按照該程序表落實(shí)到手術(shù)室的工作中，強(qiáng)化中間管理過程，這也成為臨床常見的手術(shù)室管理模式，能明顯提高手術(shù)配合度和完成度，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量〔3〕。然而，該種工作模式忽略了可能存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患〔4〕，失效模式與效應(yīng)模式(Failure Mode and Effect Analysis,FMEA)〔5〕是一種系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)評估方法，可通過前瞻的評估醫(yī)療護(hù)理流程，并尋找針對性的危險(xiǎn)矯正因子來實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，目前FMEA管理系統(tǒng)已廣泛的應(yīng)用于臨床各領(lǐng)域。將手術(shù)室工作程序表和FMEA管理系統(tǒng)相結(jié)合的手術(shù)室管理模式具有先進(jìn)意義，臨床相關(guān)報(bào)道也并不多見。本研究探討手術(shù)室工作程序表結(jié)合FMEA管理系統(tǒng)在手術(shù)室管理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧分析的方法將2019年1～6月進(jìn)行的手術(shù)設(shè)為對照組，將2019年7～12月手術(shù)室管理采用手術(shù)室工作程序表結(jié)合FMEA管理系統(tǒng)進(jìn)行的手術(shù)設(shè)為觀察組。對照組1 235臺(tái)，觀察組1 251臺(tái)；手術(shù)室管理人員8名，護(hù)士長9名，護(hù)理人員共128名。男20名，女108名；年齡21～45歲，平均(35.39±4.28)歲；初級(jí)及以下職稱35名，中級(jí)職稱62名，高級(jí)及以上職稱31名；手術(shù)方式：普外科手術(shù)622臺(tái)，骨科手術(shù)578臺(tái)，心血管手術(shù)421臺(tái)，婦產(chǎn)科手術(shù)376臺(tái)，其他手術(shù)489臺(tái)。兩組的手術(shù)臺(tái)數(shù)等基本資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與人員均詳細(xì)了解本次研究方案，自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)手術(shù)室管理的方式，觀察組采用手術(shù)室工作程序表結(jié)合FMEA管理系統(tǒng)的模式進(jìn)行管理，兩組干預(yù)時(shí)間均為2個(gè)月。具體管理措施如下。

1.2.1常規(guī)手術(shù)室管理 規(guī)范手術(shù)室的以下流程：①交接班流程：患者接入手術(shù)室時(shí)，醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士核對相應(yīng)信息，送出時(shí)與病區(qū)護(hù)士交接，確認(rèn)手術(shù)室名稱、麻醉方式、穿刺引流和皮膚情況等信息。②一次性用品發(fā)放與回收：術(shù)前助理護(hù)士根據(jù)手術(shù)類型提前一天準(zhǔn)備一次性用品，特殊用品由手術(shù)護(hù)士當(dāng)天自取，術(shù)后助理護(hù)士集中處理。③手術(shù)用品清點(diǎn)：手術(shù)前后器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)用品，如紗布、器械、縫線此案等，并將名稱和數(shù)量準(zhǔn)確填寫至記錄單。④手術(shù)保障：總務(wù)護(hù)士負(fù)責(zé)清點(diǎn)、統(tǒng)計(jì)和計(jì)劃手術(shù)室各類物品，與助理護(hù)士統(tǒng)一安排、協(xié)調(diào)、發(fā)放和統(tǒng)計(jì)，詳細(xì)記錄手術(shù)使用物品的存放和使用情況。

1.2.2手術(shù)室工作程序表 ①制表：根據(jù)每種手術(shù)的時(shí)間、患者可能情況，手術(shù)過程中的輕重緩急措施以及配合護(hù)士的巡回任務(wù)，為相應(yīng)手術(shù)室制定合適的工作程序表，巡回護(hù)士則主要包括五個(gè)階段的任務(wù)：術(shù)前、切皮前、暫停、術(shù)中、術(shù)后，每個(gè)階段制定明確的工作內(nèi)容和目標(biāo)。②實(shí)施：表格制定好，護(hù)士長監(jiān)督護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)工作程序，幫助其認(rèn)識(shí)工作重點(diǎn)，將程序表消毒后貼在手術(shù)室，巡回護(hù)士按程序表履行相應(yīng)職責(zé)。③監(jiān)察：實(shí)施時(shí)護(hù)理人員進(jìn)行自查，護(hù)士長則跟班檢查，向醫(yī)護(hù)人員強(qiáng)調(diào)程序的要求和關(guān)鍵點(diǎn)，加強(qiáng)配合。④評估：根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度、工作效率、工作內(nèi)容及工作質(zhì)量等方面，每月收集患者及醫(yī)生對于護(hù)理人員的評價(jià)，再通過自評和他評的方式尋找護(hù)理人員在實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題，制定相應(yīng)策略，完善工作程序。

1.2.3FMEA管理系統(tǒng) ①成立小組：成立FMEA管理小組，包括護(hù)士長1名，護(hù)師及主管護(hù)師10名，專業(yè)均為本科及以上學(xué)歷，工作經(jīng)歷為3年以上，要求接受系統(tǒng)的FMEA專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，業(yè)務(wù)熟練，管理小組能帶領(lǐng)參與人員開展相關(guān)知識(shí)工作，提高業(yè)務(wù)水平。②事件處理：圍繞圍術(shù)期手術(shù)室護(hù)理工作的失效事件進(jìn)行分析，如探視時(shí)間較短、器械準(zhǔn)備不充分、患者手術(shù)時(shí)體溫較低、患者等候室停留時(shí)間過長、異物殘留、標(biāo)本丟失、過敏反應(yīng)、留置針脫落等問題，進(jìn)行深入分析。總結(jié)歸納為以下幾個(gè)階段：術(shù)前探視、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)，深入分析可能存在的失效事件和潛在風(fēng)險(xiǎn)。③危機(jī)值：對失效事件進(jìn)行深刻研究，明確各階段發(fā)生事件的危急程度，確定優(yōu)先處理等級(jí)，小組成員參照風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(Risk Priority Number,RPN)評分公示，計(jì)算各階段失效事件的危險(xiǎn)性，RPN值越高，其危險(xiǎn)程度越高，可納入優(yōu)先處理的范圍。④改進(jìn)措施：管理小組對失效的時(shí)間進(jìn)行系統(tǒng)評估，可查閱數(shù)據(jù)庫或咨詢行業(yè)專家，制定相應(yīng)改進(jìn)措施。如對探視時(shí)間較短的患者可提前溝通確認(rèn)合理時(shí)間；對于器械準(zhǔn)備不充分的情況應(yīng)與供應(yīng)中心提前溝通，按照手術(shù)具體要求準(zhǔn)備足夠的器械，確認(rèn)數(shù)量和型號(hào)；對于體溫較低的患者可注重對患者皮膚的觀察，做好防寒保暖工作，術(shù)中準(zhǔn)備保溫毯，輸液時(shí)部分藥品可咨詢主治醫(yī)師后提前升溫至體溫后再輸液。對患者等候時(shí)間過長的情況，應(yīng)提前做好手術(shù)預(yù)判，銜接好手術(shù)之間的間隙，避免患者長時(shí)間逗留情況發(fā)生；對于異物殘留的情形，應(yīng)加強(qiáng)巡回護(hù)士和助理護(hù)士的器械監(jiān)控，嚴(yán)格按照程序表的要求在手術(shù)前后清點(diǎn)儀器；此外，還應(yīng)在手術(shù)標(biāo)本上貼牢標(biāo)簽，防止丟失，提前核對患者體征信息，如血型、過敏史、藥物混合反應(yīng)等，按要求固定留置針，密切注視患者蘇醒狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1RPN 干預(yù)2個(gè)月后，比較兩組實(shí)施管理時(shí)患者等候、術(shù)前探視、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)的RPN值。RPN包括失效程度(Severity,S)、可能性(Occurrence,O)、檢測難度(Detection,D)，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)為1～10分，RPN=S×O×D。

1.3.2手術(shù)配合質(zhì)量 干預(yù)2個(gè)月后，評估兩組手術(shù)中醫(yī)護(hù)人員的配合情況，每項(xiàng)總分為25分，分?jǐn)?shù)越高表示配合程度越好。包括術(shù)前訪視、物品準(zhǔn)備、查對執(zhí)行、無菌技術(shù)、手術(shù)配合、文件書寫、術(shù)后處理、術(shù)后整理8個(gè)方面。

1.3.3不良事件 記錄手術(shù)期間安全隱患和不良事件發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組FMEA模式RPN值比較

觀察組FMEA模式各項(xiàng)RPN值明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組FMEA模式RPN值比較(分，

2.2 兩組手術(shù)室手術(shù)配合質(zhì)量評分比較

觀察組各手術(shù)配合項(xiàng)目評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)室手術(shù)配合質(zhì)量評分(分，

2.3 兩組安全隱患和不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組安全隱患和不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組安全隱患和不良反應(yīng)發(fā)生率〔n(%)〕

3 討論

手術(shù)室既是患者流通的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，又是優(yōu)勢醫(yī)療資源集中和融匯的場所，是醫(yī)院最重要的結(jié)構(gòu)之一，通過手術(shù)能挽救患者生命，延長患者壽命。然而，手術(shù)室具有節(jié)奏快、任務(wù)繁重的特點(diǎn)，需要各科室專業(yè)人員橫向溝通，提高專業(yè)技能，因此，如何提高手術(shù)室的工作效率，為患者提供更加行之有效的醫(yī)療技術(shù)一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，規(guī)范手術(shù)室管理體系，科學(xué)提高手術(shù)質(zhì)量和效果也納入了醫(yī)院管理實(shí)踐體系的范疇〔6-7〕。程序化管理是一種現(xiàn)代化的管理理念，通過規(guī)范業(yè)務(wù)流程來提高服務(wù)質(zhì)量，手術(shù)室工作程序表即是其中一種系統(tǒng)化的管理策略，通過將所有工作內(nèi)容制定成符合實(shí)際情況的高效合理的工作程序，并按照既定程序完成工作，以實(shí)現(xiàn)工作的規(guī)范、有序和條理化〔8-9〕。手術(shù)室程序表目前在臨床已得到廣泛的應(yīng)用〔10〕。FMEA管理系統(tǒng)則是一種風(fēng)險(xiǎn)管理工具，通過發(fā)現(xiàn)潛在失效模式，以前瞻性的評估管理流程中的缺陷項(xiàng)和危險(xiǎn)因子，并實(shí)施針對性的矯正，從而降低潛在風(fēng)險(xiǎn)，提高效益。將手術(shù)室工作程序表和FMEA管理系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用于手術(shù)室管理體系中，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值〔11-12〕。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的患者等候、術(shù)前探視、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)的各項(xiàng)RPN值均顯著低于對照組，表明采用FMEA聯(lián)系和手術(shù)室工作程序能顯著降低圍手術(shù)期各階段的潛在風(fēng)險(xiǎn)。一方面，程序化的流程管理使醫(yī)護(hù)人員分工明確，所有人員均以患者為中心，做好自己所在環(huán)節(jié)工作，保證流程的順暢和高效，而業(yè)務(wù)管理支持也在其中起到了關(guān)鍵作用，科學(xué)安排手術(shù)量，確保人員分配合理及器械的正常流轉(zhuǎn)。手術(shù)室工作程序更新了傳統(tǒng)的管理理念，增加了手術(shù)室人員自主管理和主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，從經(jīng)驗(yàn)性轉(zhuǎn)換為科學(xué)的管理方法，對于醫(yī)護(hù)人員綜合素質(zhì)的提高也有顯著效用。另一方面，在FMEA管理體系中，預(yù)先對手術(shù)的實(shí)際情形進(jìn)行預(yù)先評估，以O(shè)、D、S及RPN值為參考，有限解決嚴(yán)重事件，逐步制定并落實(shí)其他事件的干預(yù)手段，保證每臺(tái)手術(shù)均能獲得安全、有效的管理和護(hù)理服務(wù)，降低手術(shù)各階段的危險(xiǎn)度。周麗萍和董紅麗〔13〕將FMEA運(yùn)用到在手術(shù)室護(hù)理安全管理中，能顯著降低手術(shù)患者的不良事件發(fā)生率，提高手術(shù)患者的滿意度，這對于預(yù)見手術(shù)室護(hù)理中的醫(yī)療失效事件具有重要意義。

另外，本研究中觀察組的各項(xiàng)手術(shù)配合質(zhì)量項(xiàng)目評分均顯著高于對照組，說明觀察組手術(shù)室的配合情況更佳。其原因在于，經(jīng)權(quán)威設(shè)計(jì)的手術(shù)室工作程序具有科學(xué)依據(jù)，通過分析手術(shù)室的工作特點(diǎn)和工作性質(zhì)，將圍術(shù)期各階段進(jìn)行科學(xué)合理的分配和劃分，并按照步驟逐步細(xì)化內(nèi)容，明確工作目標(biāo)，使參與研究的醫(yī)護(hù)人員更加簡單直觀地了解各自的職能。此外，采用圖表的形式進(jìn)行闡述，手術(shù)室護(hù)士可以迅速了解并遵循相關(guān)規(guī)定，配合手術(shù)醫(yī)師完成相應(yīng)工作，具有易懂且可操作性強(qiáng)的特征。

本研究中觀察組的各項(xiàng)安全隱患及不良事件總發(fā)生率均顯著低于對照組，說明采用FMEA管理系統(tǒng)和手術(shù)室工作程序表還能降低不良事件發(fā)生率，緩解安全隱患。手術(shù)室的復(fù)雜性和高負(fù)荷工作要求其中的醫(yī)護(hù)人員、巡回護(hù)士各司其職，能熟練掌握并靈活運(yùn)用所學(xué)的臨床專業(yè)知識(shí)，具備必要的應(yīng)急能力、急救技術(shù)、體外循環(huán)配合技術(shù)等專業(yè)技能。手術(shù)室工作表的運(yùn)用使醫(yī)護(hù)人員能更加自如的規(guī)范的完成手術(shù)室的操作，有序地開展工作，尤其是為低年資的護(hù)士養(yǎng)成工作習(xí)慣，提高準(zhǔn)確度提供有效保障，也是圍手術(shù)期各階段護(hù)理質(zhì)量提高、降低不良事件和安全隱患的基礎(chǔ)。另外，F(xiàn)MEA管理系統(tǒng)的合理應(yīng)用能將已發(fā)生的不良事件作為出發(fā)點(diǎn)和分析要素，結(jié)合實(shí)際情況對失效事件進(jìn)行分析，了解問題產(chǎn)生的原因和機(jī)制，有的放矢的開展改進(jìn)工作，從而提高工作安全性。

綜上所述，在手術(shù)室管理過程中，采用手術(shù)室工作程序表結(jié)合FMEA管理系統(tǒng)能顯示改善手術(shù)室安全隱患，降低不良事件發(fā)生率，提高手術(shù)配合質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突