急診-ICU一體化管理模式的臨床實(shí)踐

龔黎琳 冒山林 李丹 張璽 蘇笑紅 龔靜 李莉雯 姒怡冰

1復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院急診科，上海 200433；2復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院護(hù)理部，上海 200433

近年來(lái)，急診一體化模式建設(shè)和管理日趨成熟〔1-3〕。開(kāi)展一體化急救護(hù)理模式是順應(yīng)急救制度改革、全面落實(shí)護(hù)理責(zé)任制、深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵的重要舉措〔4-6〕。實(shí)施急診-ICU一體化護(hù)理管理模式，護(hù)士可在較短時(shí)間內(nèi)做到準(zhǔn)確全面評(píng)估患者護(hù)理問(wèn)題、果斷處置護(hù)理診斷，為患者贏得搶救“黃金時(shí)間”〔7-8〕。此模式使急救護(hù)理工作更加系統(tǒng)化、高效化，有效提升了護(hù)士的專業(yè)能力，促進(jìn)了急救護(hù)理工作順利開(kāi)展。自2018年1月起，該院急診護(hù)理組全面開(kāi)展急診-ICU一體化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，取得了良好的成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院急診科2017年1～12月就診患者97 518例，搶救患者1 084例，平均年齡30.42歲，2018年1～12月就診患者104 434例，搶救患者2 274例，患者平均年齡32.19歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有急診就診患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①分診資料缺失的患者，②預(yù)檢分診后未就診的患者，③就診資料缺失的患者。急診配置有急診預(yù)檢、急診普通診室8間、急診搶救室床位3張、急救區(qū)推床18張、綜合病房床位24張和急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)床位3張。急診護(hù)理組共有注冊(cè)在崗護(hù)士76人，平均年齡27.5歲；文化程度：本科25人，大專51人；主管護(hù)師2人，護(hù)師30人，護(hù)士44人。

1.2 方法

2017年實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施。2018年實(shí)施急診-ICU一體化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)流程。

1.2.1創(chuàng)新型大急診 “大急診”的診療模式是完全自主性的診療模式，下設(shè)創(chuàng)傷外科、急診內(nèi)科和急診婦科?；颊哌_(dá)到急診后，預(yù)檢護(hù)士即刻分診，患者第一時(shí)間就可以得到急診醫(yī)生的全面評(píng)估，縮短了患者的候診時(shí)間，確保了醫(yī)療安全。

1.2.2預(yù)檢分級(jí)的智能化管理 急診預(yù)檢分級(jí)是指在急診患者到達(dá)急診后，由預(yù)檢護(hù)士快速、準(zhǔn)確評(píng)估其病情嚴(yán)重程度，根據(jù)不同等級(jí)安排就診先后順序及就診區(qū)域，科學(xué)合理分配急診醫(yī)療資源。急診分診標(biāo)準(zhǔn)包括8項(xiàng)量化指標(biāo)〔(體溫、脈搏、呼吸、血壓、血糖、指尖血氧飽和度、疼痛評(píng)分、格拉斯哥量表(GCS)評(píng)分〕、48項(xiàng)全科優(yōu)先級(jí)患者常見(jiàn)癥狀或主訴和25項(xiàng)創(chuàng)傷優(yōu)先級(jí)患者常見(jiàn)癥狀或主訴。分診時(shí)，預(yù)檢護(hù)士在急診分診管理軟件界面上輸入部分或全部量化指標(biāo)數(shù)值，選擇相應(yīng)主訴或癥狀，系統(tǒng)即自動(dòng)對(duì)患者病情進(jìn)行分級(jí)，將患者分診為危急、危重、緊急、不緊急和非緊急。醫(yī)師接診后如發(fā)現(xiàn)患者分診級(jí)別與實(shí)際不符合，由急診總值班確認(rèn)后電話告知預(yù)檢護(hù)士，預(yù)檢護(hù)士予以修正，并及時(shí)做好記錄。在等待就診期間，如果患者分診級(jí)別需要進(jìn)行修正時(shí)，預(yù)檢護(hù)士需輸入修正原因，系統(tǒng)自動(dòng)記錄，以備查詢與分析〔9-11〕。

1.2.3護(hù)士輪轉(zhuǎn)培訓(xùn) 成立急診-ICU護(hù)士輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)小組，輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)小組組長(zhǎng)由ICU帶教老師擔(dān)任。第一周由帶教老師進(jìn)行帶教，內(nèi)容包括熟悉環(huán)境、認(rèn)識(shí)儀器設(shè)備、ICU工作流程、ICU常見(jiàn)患者及護(hù)理常規(guī)、重癥特護(hù)單的書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)等。之后完成入科前摸底考試，對(duì)護(hù)士的能力有初步的了解。第二周分管一張床位，并由ICU護(hù)士對(duì)輪轉(zhuǎn)護(hù)士工作進(jìn)行檢查。第三周開(kāi)始獨(dú)立分管二至三張患者病情較輕床位。通過(guò) ICU 輪訓(xùn)，可以提高輪轉(zhuǎn)護(hù)士重癥監(jiān)護(hù)理論知識(shí)水平，加強(qiáng)年輕護(hù)士學(xué)習(xí)?？评碚摰淖杂X(jué)性。通過(guò)獨(dú)立分管床位，有助于鍛煉輪轉(zhuǎn)護(hù)士解決實(shí)際問(wèn)題的能力以及觀察病情的能力。通過(guò)為期3個(gè)月的學(xué)習(xí)后，完成出科輪轉(zhuǎn)考試，內(nèi)容包括理論及操作考試。

1.3 評(píng)價(jià)方法

結(jié)合實(shí)際情況，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的相關(guān)要求，檢查患者對(duì)急診護(hù)理工作的滿意度，方式：現(xiàn)場(chǎng)查看、提問(wèn)、發(fā)放滿意度調(diào)查表。觀察指標(biāo)采用急危重癥專科護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)表對(duì)護(hù)理人員的綜合能力(對(duì)急救知識(shí)與技術(shù)的掌握程度、執(zhí)行急救護(hù)理操作的熟練程度、管理及監(jiān)護(hù)重癥患者的能力、發(fā)現(xiàn)與解決問(wèn)題的能力、配合醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行治護(hù)的能力)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高表示護(hù)理人員在該方面的能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2018年搶救室患者滯留時(shí)間保持在0.65 h，危重癥患者死亡人數(shù)約占急診就診人數(shù)的0.2%，患者滿意度較2017年提高1.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。2017年的理論考試、操作考試平均成績(jī)明顯低于2018年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。護(hù)士管理及監(jiān)護(hù)重癥患者的能力、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力和配合醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行治療、護(hù)理的能力也高于2017年，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 2017、2018年搶救情況與患者滿意度情況比較

表2 2017、2018年護(hù)士各項(xiàng)理論和操作成績(jī)比較(n=76)，(分，

3 討論

該院實(shí)施急診—ICU一體化管理模式后，對(duì)比2017年數(shù)據(jù)，顯著提高了危重癥患者搶救成功率和患者的滿意度。有研究表明，急救時(shí)效性是衡量急診搶救水平的重要指標(biāo)，一體化管理模式通過(guò)一系列快速臨床反應(yīng)機(jī)制，簡(jiǎn)潔的服務(wù)流程和合理的功能分區(qū)，實(shí)行急診高峰時(shí)段的幫班制度和分區(qū)整治制度，做到有序搶救，及時(shí)分流和分治患者，取得了較好臨床實(shí)踐效果〔12-13〕。有報(bào)道顯示，對(duì)嚴(yán)重的創(chuàng)傷患者、有機(jī)磷中毒、心肌梗死、腦卒中等患者運(yùn)用急診ICU一體化管理模式，可縮短搶救時(shí)間，減少并發(fā)癥，提高搶救成功率〔14-17〕。同時(shí)，一體化模式中信息化投入力度大，分級(jí)軟件為預(yù)檢護(hù)士提供了科學(xué)化的分級(jí)評(píng)估工具，避免漏檢與誤檢，為患者贏得寶貴的搶救時(shí)間，突出了急救實(shí)效性〔18-19〕。院前信息傳播暢通化，院前與院內(nèi)急救有機(jī)銜接，解決了院前院內(nèi)斷層問(wèn)題〔20〕。此模式規(guī)范了急救護(hù)理程序及制度，能使急救護(hù)理工作更加系統(tǒng)化，分工科學(xué)、明確，搶救時(shí)能有條有理、相互配合、相互協(xié)調(diào)，保證急救護(hù)理工作順利開(kāi)展〔21〕。

本研究表明，在急診-ICU一體化管理模式下，急診ICU護(hù)士輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)可以進(jìn)一步提升急重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士?？谱o(hù)理能力，提高護(hù)士的急救技能及危重癥患者的護(hù)理質(zhì)量。既往研究表明，急診護(hù)士和ICU護(hù)士互相學(xué)習(xí)，共同提升，有利于提高?？谱o(hù)理質(zhì)量，提升團(tuán)隊(duì)凝聚力，提高患者滿意度〔22〕。有研究顯示，一體化護(hù)理管理模式可培養(yǎng)護(hù)士敏銳的觀察力和高效的反應(yīng)能力〔23-24〕，與本研究結(jié)果一致。隨著整體護(hù)理的不斷深入，優(yōu)質(zhì)護(hù)理的不斷推進(jìn)，護(hù)士掌握更多、更全面的急救護(hù)理知識(shí)和多學(xué)科知識(shí)后，對(duì)各項(xiàng)急救技術(shù)和搶救儀器使用更加熟練，各項(xiàng)核心能力也顯著增強(qiáng)。

綜上所述，急診-ICU一體化管理模式明顯改善急危重癥患者搶救效果，能夠針對(duì)急救與重癥相關(guān)理論知識(shí)與技能對(duì)專科護(hù)士進(jìn)行培養(yǎng)，提高護(hù)士的綜合能力和患者滿意度。

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