1例誤診為壞疽性膿皮病的皮膚播散型孢子絲菌病探討

高 蕓

（拉薩市人民醫(yī)院皮膚科，西藏拉薩 850014）

孢子絲菌病為皮膚科常見(jiàn)疾病，是由真菌申克孢子絲菌導(dǎo)致的皮膚感染，潮濕環(huán)境和腐爛草木中均有利于申克孢子絲菌的生長(zhǎng)，故在從事園藝、農(nóng)墾等方面工作的人群中發(fā)病率較高[1-2]。該病起病較為緩慢，霉菌孢子入侵皮膚后，數(shù)天甚至數(shù)月后才會(huì)出現(xiàn)皮膚上堅(jiān)硬腫物（結(jié)節(jié)）等臨床表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，患者可感受腫物有明顯壓痛，且結(jié)節(jié)有潰瘍的發(fā)展趨勢(shì)；嚴(yán)重時(shí)甚至擴(kuò)散到骨、關(guān)節(jié)、肺等部位危及患者生命安全[3-4]。孢子絲菌病與壞疽性膿皮病均具有結(jié)節(jié)、潰瘍、膿皰等臨床表現(xiàn)，極易將皮膚播散型孢子絲菌病誤診為壞疽性膿皮病，延誤病情，導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間。由此可知，分析誤診為壞疽性膿皮病的皮膚播散型孢子絲菌病的誤診原因，并制定避免誤診的措施意義重大。此次研究，回顧性分析拉薩市人民醫(yī)院收治的1例誤診為壞疽性膿皮病的皮膚播散型孢子絲菌病患者的臨床資料，旨在觀察誤診原因，以期為臨床提供一定參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 病史摘要 患者女，60歲，2019年9月于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院皮膚科就診，主訴胸腹部存在結(jié)節(jié)、潰瘍、斑塊已2年。臨床診斷：皮膚組織病理提示有肉芽腫性炎癥、胸部CT未見(jiàn)異常，艾滋病、梅毒檢查為陰性，臨床醫(yī)師結(jié)合患者臨床表現(xiàn)診斷為壞疽性膿皮病。給予10%碘化鉀（華中藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021388，規(guī)格：10 mg）治療，外涂克霉唑軟膏（淮北輝克藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34021410，規(guī)格：1%），2次/d，結(jié)節(jié)有縮小趨勢(shì)，但停藥后病情反復(fù)，且有新皮損發(fā)生。治療1月余病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，乳房斑塊出現(xiàn)潰瘍，有分泌物流出，遂于2019年11月6日入拉薩市人民醫(yī)院皮膚科就診。

1.2 臨床癥狀表現(xiàn) 入院主訴未見(jiàn)腹痛、腹瀉等不適癥狀，既往體健。體溫36.2℃，脈搏94次/min，呼吸頻率17次/min，血壓96/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)較差，面色蒼白，神志清晰。家族成員未有類(lèi)似病史。皮膚科情況：兩側(cè)乳房與腹部可見(jiàn)黃豆粒大小結(jié)節(jié)，腹部結(jié)節(jié)有膿皰存在。雙側(cè)乳房有斑塊與潰瘍，以右側(cè)乳房較為嚴(yán)重，潰瘍表面已結(jié)痂，去除結(jié)痂可見(jiàn)黃色膿液。

1.3 臨床診斷及治療 經(jīng)拉薩市人民醫(yī)院皮損組織病理檢查結(jié)果顯示：表皮增生、細(xì)胞間水腫，炎癥細(xì)胞因子有外滲趨勢(shì)，真皮全層血管周?chē)辛馨图?xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)血管外紅細(xì)胞與多核巨細(xì)胞。PAS染色可見(jiàn)圓形、雪茄形孢子和星狀體，血尿常規(guī)均正常。治療方法：繼續(xù)按照“壞疽性膿皮病”治療，即給予紅霉素（哈藥集團(tuán)制藥總廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H23021089，規(guī)格：10 g/支）、呋喃西林膏（唐山紅星藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13024096，規(guī)格：10 g/支）治療，效果不佳。2020年7月再次入院治療。臨床診斷：結(jié)節(jié)膿皰處膿液真菌培養(yǎng)顯示，27 ℃ 沙堡弱培養(yǎng)基（Sabouraud dextrose agar，SDA）呈菌絲相，于試管內(nèi)呈絨毛樣菌落生長(zhǎng)，37 ℃環(huán)境下，腦心浸液瓊脂（Brain Heart Infusion Agar，BHI）培養(yǎng)存在酵母相，試管內(nèi)有乳白色且濕潤(rùn)的光滑酵母相菌落。沙氏培養(yǎng)基真菌圖片經(jīng)美蘭染色鏡下觀察到菌絲與孢子。馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基可見(jiàn)孢子梗上有分生孢子。革蘭染色或PAS染色，高倍鏡下可見(jiàn)G+或PAS陽(yáng)性的卵圓形或梭形小體（見(jiàn)圖1）。查體：淺表淋巴結(jié)未異常，系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。最終結(jié)合患者皮損等臨床表現(xiàn)、組織病理與結(jié)節(jié)內(nèi)膿液培養(yǎng)結(jié)果，確診為皮膚播散型孢子絲菌病。治療方法：確診后給予患者特比萘芬片（北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000251，規(guī)格：250 mg×7片）0.25 g/次，1次/d。

圖 1 10×40倍,革蘭染色（bar=500 px）

2 結(jié)果

經(jīng)治療后，皮損好轉(zhuǎn)，治療3個(gè)月復(fù)診發(fā)現(xiàn)，患者潰瘍面積縮小、膿皰消失，斑塊及結(jié)節(jié)均變小。

3 討論

孢子絲菌病類(lèi)型中以皮膚播散型較為常見(jiàn)，隨著疾病進(jìn)一步發(fā)展會(huì)導(dǎo)致患者皮膚、皮下組織及局部淋巴系統(tǒng)發(fā)生慢性感染，增添患者痛苦，降低患者生存質(zhì)量，需盡早確診，積極治療，改善預(yù)后[5-6]。

臨床診斷皮膚播散型孢子絲菌病的金標(biāo)準(zhǔn)為組織真菌培養(yǎng)，而該病的發(fā)生主要為人體受傷后，如蚊蟲(chóng)叮咬、貓抓傷、外傷史等，孢子絲菌經(jīng)過(guò)外傷渠道進(jìn)入皮膚，在面部與四肢等部位累及，由此可知，取病變處組織進(jìn)行組織真菌培養(yǎng)即可確診[7]。但就目前皮膚播散型孢子絲菌病診治的現(xiàn)狀來(lái)看，孢子絲菌首發(fā)癥狀為皮膚損害，會(huì)表現(xiàn)出斑塊、結(jié)節(jié)、潰瘍等癥狀，本質(zhì)是孢子絲菌入侵人體后導(dǎo)致皮膚與皮下組織出現(xiàn)的炎癥，但僅依靠皮疹形態(tài)、分布與數(shù)目等情況，極易將此病與壞疽性膿皮病混淆，導(dǎo)致誤診，延誤病情[8]。因此，分析導(dǎo)致誤診為壞疽性膿皮病的皮膚播散型孢子絲菌病的原因意義重大，便于提出針對(duì)性預(yù)防措施。為此，從以下3個(gè)方面進(jìn)行綜合分析討論：

檢查問(wèn)題。①檢驗(yàn)醫(yī)師檢驗(yàn)技術(shù)不成熟。檢驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行孢子絲檢驗(yàn)時(shí)，若對(duì)查菌方法掌握不熟練，極易導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確，并發(fā)生誤診。如穿刺膿液檢查時(shí)，直接涂片開(kāi)始鏡檢，導(dǎo)致陽(yáng)性率偏低。PAS染色時(shí)，未嚴(yán)格將標(biāo)本置入特定溫度，未及時(shí)檢驗(yàn)等，均會(huì)導(dǎo)致孢子絲菌檢出率升高，影響檢查結(jié)果準(zhǔn)確性。提示臨床需加強(qiáng)檢驗(yàn)醫(yī)師的技術(shù)培訓(xùn)與指導(dǎo)，使其在工作中嚴(yán)格按照操作說(shuō)明完成每一項(xiàng)工作，保障檢查結(jié)果準(zhǔn)確性，減少誤診情況的發(fā)生。②過(guò)分依賴皮膚病理檢查。皮膚播散型孢子絲菌病、壞疽性膿皮病均存在肉芽腫性炎癥、非特異性化膿性炎癥。醫(yī)師在診斷過(guò)程中過(guò)分看重皮膚病理檢查結(jié)果，認(rèn)為有肉芽腫性炎癥則為壞疽性膿皮病，而忽略皮膚組織真菌培養(yǎng)。而長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療療效不佳、組織學(xué)有炎性肉芽腫改變時(shí)，此時(shí)多不是細(xì)菌引起的感染，而應(yīng)考慮是否為孢子絲菌感染。提示臨床醫(yī)師在結(jié)合皮膚病理檢查結(jié)果時(shí)，還需注意加強(qiáng)皮膚組織真菌培養(yǎng)，減少誤診情況的發(fā)生。

藥物因素。如誤診為壞疽性膿皮病時(shí)，初始予以患者糖皮質(zhì)激素、米諾環(huán)素治療后，能減輕炎癥反應(yīng)，緩解臨床癥狀，醫(yī)師即認(rèn)為上述藥物有較好抗炎作用，會(huì)為患者繼續(xù)施行該治療方案，則易致使患者一直處于誤診狀態(tài)中。而經(jīng)一段時(shí)間后，皮疹加重，甚至泛發(fā)，導(dǎo)致病情延誤，患者痛苦較甚。提示臨床醫(yī)師對(duì)該類(lèi)患者治療時(shí)，不能看見(jiàn)癥狀緩解就確定為壞疽性膿皮病，需加強(qiáng)對(duì)病情的持續(xù)觀察，輔以檢查手段干預(yù)，進(jìn)一步確診，減少誤診情況的發(fā)生。

醫(yī)生因素。①醫(yī)生未能全面掌握兩種疾病的臨床特點(diǎn)、忽略病原體檢查，多僅憑經(jīng)驗(yàn)性判斷用藥。皮膚播散型孢子絲菌病、壞疽性膿皮病均會(huì)表現(xiàn)出膿皰、結(jié)節(jié)、丘疹、潰瘍等臨床特點(diǎn)，醫(yī)生在診治時(shí)可能由于未能全面掌握上述兩種疾病臨床特點(diǎn)或認(rèn)知不足，僅憑經(jīng)驗(yàn)診斷，導(dǎo)致誤診發(fā)生。甚至是病理已證實(shí)存在炎性肉芽腫后，仍不調(diào)換治療方案，忽于病原體追查，導(dǎo)致誤診，延誤患者病情。提示臨床醫(yī)師需加強(qiáng)對(duì)以上兩種疾病臨床特點(diǎn)的學(xué)習(xí)與歸納，了解兩種疾病發(fā)病特點(diǎn)，如壞疽性膿皮病發(fā)病特征為發(fā)病急，進(jìn)展快，皮損邊緣每日能肉眼可見(jiàn)地?cái)U(kuò)大，患者能感受明顯疼痛。而孢子絲菌病為慢性真菌病，起病較慢，病情進(jìn)展慢，主要發(fā)病人群為與草地密切接觸者。②醫(yī)師對(duì)皮膚播散型孢子絲菌病治療周期認(rèn)知不足。如醫(yī)師對(duì)確診為皮膚播散型孢子絲菌患者治療時(shí)，若超過(guò)2周療效仍不確切時(shí)，則會(huì)懷疑是否為誤診，考慮是否為壞疽性膿皮病可能，繼而調(diào)整治療方案，導(dǎo)致真正的誤診、誤治情況發(fā)生。實(shí)際上針對(duì)皮膚播散型孢子絲菌病的治療，其周期較長(zhǎng)，最短也在1個(gè)月以上。提示臨床醫(yī)師對(duì)該類(lèi)患者治療時(shí)，需耐心謹(jǐn)慎，充分了解皮膚播散型孢子絲菌病的治療周期，減少漏診情況發(fā)生。③醫(yī)生過(guò)分注重外傷史患者，對(duì)無(wú)外傷史者較為忽略。皮膚播散型孢子絲菌病發(fā)病與外傷史密切相關(guān)，但也并非所有皮膚播散型孢子絲菌病患者均有外傷史，如免疫力低下，伴有糖尿病、艾滋病等患者其發(fā)生該病的風(fēng)險(xiǎn)亦較高，如臨床醫(yī)師認(rèn)為未見(jiàn)外傷史，故而過(guò)早排除孢子絲菌病可能，放棄進(jìn)一步輔助檢查，則會(huì)導(dǎo)致誤診情況的發(fā)生。而外傷確為孢子絲菌入侵途徑，但皮膚處于炎癥狀態(tài)或有不易察覺(jué)傷口，免疫力低時(shí)也會(huì)導(dǎo)致感染，若過(guò)分注重外傷史則會(huì)導(dǎo)致誤診。提示臨床醫(yī)師，在診斷該類(lèi)患者時(shí)，除結(jié)合患者外傷史外，還需綜合考慮患者病史情況、免疫力水平，結(jié)合輔助檢查，最大程度減少誤診情況的發(fā)生。

綜上，皮膚播散型孢子絲菌病臨床易誤診為壞疽性膿皮病，提示臨床需加強(qiáng)真菌培養(yǎng)、組織病理學(xué)診斷手法干預(yù)，并提示醫(yī)師需結(jié)合患者實(shí)際發(fā)病特點(diǎn)，切忌經(jīng)驗(yàn)性確診，減少誤診情況發(fā)生。