超聲引導(dǎo)下3種靜脈穿刺入路靜脈輸液港植入術(shù)的對(duì)比研究

伏 鋼，馮 軍，高 遠(yuǎn)，王新潤(rùn)

（無錫市第二人民醫(yī)院超聲科，江蘇無錫 214000）

植入式靜脈輸液港（implantable intravenous port，PORT）是目前臨床最常用的腫瘤化療患者和重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療的給藥方式之一。可為需要長(zhǎng)期、間斷輸液的患者提供安全、可靠、美觀的靜脈通路[1]。其通過輸液導(dǎo)管將藥物直接輸送至上腔靜脈下段，利用局部高速、大流量血液的稀釋作用，大大降低了高滲、高毒性化療藥物引起的不良反應(yīng)發(fā)生率，具有靜脈并發(fā)癥少和不需要換藥的優(yōu)勢(shì)[2]。由于植入式靜脈輸液港屬于完全植入性血管通道系統(tǒng)，具有操作簡(jiǎn)單、維護(hù)方便、應(yīng)用期限長(zhǎng)、感染風(fēng)險(xiǎn)低等特點(diǎn)，且不會(huì)對(duì)患者日常生活產(chǎn)生顯著影響[3]。傳統(tǒng)的靜脈輸液港植入術(shù)主要為腋靜脈穿刺入路、經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺入路及經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺入路。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下3種靜脈穿刺入路靜脈輸液港植入術(shù)在臨床中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腋靜脈入路組：選取2019年10月至2020年10月在無錫市第二人民醫(yī)院介入超聲科經(jīng)超聲引導(dǎo)下行腋靜脈穿刺入路靜脈輸液港植入術(shù)患者120例［男性患者72例，女性患者48例；年齡26~87歲，平均年齡（62.13±5.59）歲］。鎖骨下靜脈入路組：選取2019年1月至12月在無錫市第二人民醫(yī)院介入超聲科經(jīng)超聲引導(dǎo)下行鎖骨下靜脈穿刺入路靜脈輸液港植入術(shù)患者100例［男性患者59例，女性患者41例；年齡33~82歲，平均年齡（61.27±6.94）歲］。頸內(nèi)靜脈入路組：選取2019年1月至12月在無錫市第二人民醫(yī)院介入超聲科經(jīng)超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺入路靜脈輸液港植入術(shù)患者50例［男性患者23例，女性患者27例；年齡39~89歲；平均年齡（63. 46±6.21）歲］。對(duì)3組患者的臨床資料展開回顧性研究。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者具有化療或靜脈營(yíng)養(yǎng)指征且計(jì)劃行長(zhǎng)期化療或靜脈營(yíng)養(yǎng)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身嚴(yán)重感染；②凝血功能異?；蚍每鼓幬?；③上腔靜脈受壓；④靜脈炎及靜脈血栓史 ；⑤生存預(yù)期小于半年。

1.2 麻醉方法 穿刺引導(dǎo)使用彩色多普勒超聲診斷儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：7Y-98000320），探頭型號(hào)L11-3U，探頭頻率9.0MHZ。靜脈輸液港采用PSU型植入式靜脈輸液港（法國(guó)貝朗公司，型號(hào)04436946），含穿刺針、注射座、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、導(dǎo)管鎖、無損傷蝶翼針等。所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)無菌手術(shù)操作技術(shù)，病人取仰臥位，常規(guī)連接心電監(jiān)護(hù)儀，空出RA導(dǎo)聯(lián)。超聲觀察擬穿刺的靜脈血管，確定穿刺路徑。乳腺癌及肺癌患者從健側(cè)血管入路，其余病種的患者均從右側(cè)血管入路，港體均埋置于目標(biāo)穿刺血管側(cè)的胸部皮下。

腋靜脈入路組與鎖骨下靜脈入路組除穿刺血管不同外，操作步驟相同，簡(jiǎn)述如下：①常規(guī)消毒鋪單后，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉區(qū)域包含囊袋區(qū)、手術(shù)切口及穿刺入路；②沿鎖骨下約兩橫指處作一手術(shù)切口，長(zhǎng)約2~2.5 cm，朝下方鈍性分離至脂肪層與肌層間隙，制作囊袋并充分止血。囊袋不宜過大或過小，以輕松容下食指為宜；③超聲引導(dǎo)下穿刺針穿刺目標(biāo)血管，采用同平面斜軸穿刺法，見針頭進(jìn)入靜脈且回抽見暗紅色血液后，沿穿刺針?biāo)腿隞形導(dǎo)絲，超聲下確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入上腔靜脈（見圖1）；④退出穿刺針，沿導(dǎo)絲穿入擴(kuò)張鞘擴(kuò)張至血管內(nèi)，退出擴(kuò)張鞘，沿導(dǎo)絲穿入導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲。以10 mL針筒抽滿生理鹽水連接穿刺針小心插入導(dǎo)管，無菌導(dǎo)聯(lián)線連接RA導(dǎo)聯(lián)與穿刺針，緩慢向?qū)Ч軆?nèi)推注生理鹽水的同時(shí)不斷調(diào)整導(dǎo)管的長(zhǎng)度，仔細(xì)觀察心電監(jiān)護(hù)波形，當(dāng)P波高度達(dá)到QRS波高度的1/2及以上時(shí)，確定導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，剪去多余導(dǎo)管；⑤按照標(biāo)準(zhǔn)程序連接導(dǎo)管與輸液港港體，確認(rèn)連接牢固后將輸液港港座放入囊袋中,確認(rèn)港體平整，導(dǎo)管在皮下走行自然。用蝶翼針經(jīng)皮垂直穿刺輸液港座回抽見暗紅色靜脈血后用25 U/mL的肝素生理鹽水正壓封管；⑥可吸收縫線皮內(nèi)縫合胸壁切口（見圖2），表面以生物膠水覆蓋；⑦無菌紗布覆蓋切口后，至放射科拍攝胸部正側(cè)位片明確導(dǎo)管尖端位置并排除有無血、氣胸的發(fā)生。

圖 1 導(dǎo)絲進(jìn)入上腔靜脈（三箭頭所指為導(dǎo)絲）

圖 2 縫合后切口與港體位置

頸內(nèi)靜脈入路組操作方法與上述步驟相似，區(qū)別如下：步驟①需在頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)與囊袋之間沿麻醉一條皮下隧道；步驟②需要另外在頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)作一長(zhǎng)約0.5 cm的切口；步驟⑤需通過隧道針將導(dǎo)管從頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)沿皮下隧道牽引至囊袋位置后，再按照標(biāo)準(zhǔn)程序連接導(dǎo)管與輸液港港體。步驟⑥頸內(nèi)穿刺點(diǎn)可不縫合，直接以生物膠水粘合傷口。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、穿刺針數(shù)。②術(shù)后疼痛情況：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者術(shù)后疼痛情況[4]：總分為0~10分，0分為不痛，10分為劇痛，評(píng)分越高疼痛程度越嚴(yán)重。③并發(fā)癥發(fā)生情況：并發(fā)癥包括感染、血栓、夾閉、導(dǎo)管打折、動(dòng)脈誤穿、血?dú)庑兀l(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)指標(biāo)比較 腋靜脈入路及鎖骨下靜脈入路組患者的手術(shù)時(shí)間相比，二者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但均短于頸內(nèi)靜脈入路組的手術(shù)時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腋靜脈入路及鎖骨下靜脈入路組患者的平均穿刺針數(shù)相比，二者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但均多于頸內(nèi)靜脈入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 3組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

注：與腋靜脈入路組比較，aP＜0.05；與鎖骨下靜脈入路組比較，bP＜0.05。

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）穿刺針數(shù)（次）腋靜脈入路組 120 16.59±4.38 1.23±0.46鎖骨下靜脈入路組 100 17.32±3.96 1.36±0.58頸內(nèi)靜脈入路組 50 32.63±4.88ab 1.00±0.00ab F值 269.06 9.88 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 3組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較 腋靜脈入路及鎖骨下靜脈入路組患者的術(shù)后疼痛評(píng)分比較，術(shù)后1 d及術(shù)后10 d，二者之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但均低于頸內(nèi)靜脈入路組的術(shù)后疼痛評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，3種入路方式的疼痛評(píng)分均降低，術(shù)后1個(gè)月，三者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 3組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較（±s，分）

表2 3組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較（±s，分）

注：與腋靜脈入路組比較，aP＜0.05；與鎖骨下靜脈入路組比較，bP＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后10 d 術(shù)后1個(gè)月腋靜脈入路組 120 2.09±0.63 0.45±0.37 0.25±0.39鎖骨下靜脈入路組 100 2.16±0.75 0.48±0.41 0.24±0.42頸內(nèi)靜脈入路組 50 3.56±0.89ab 0.76±0.56ab 0.38±0.45 F組間，P組間 101.83，＜0.05 F時(shí)間，P時(shí)間 802.84，＜0.05 F交互，P交互 31.35，＜0.05

2.3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 腋靜脈入路組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于鎖骨下靜脈入路組與頸內(nèi)靜脈入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

對(duì)于癌癥病人，尤其是晚期癌癥病人，靜脈化療與靜脈營(yíng)養(yǎng)支持是主要的治療手段，但長(zhǎng)期反復(fù)的穿刺、化療藥物刺激、藥物外滲等常常會(huì)導(dǎo)致靜脈炎，局部組織壞死的發(fā)生率也顯著增加，加重了患者痛苦[5]。PORT是完全植入皮下的靜脈輸液裝置，特別適用于需要長(zhǎng)期反復(fù)輸液的病人[6]。通過手術(shù)方式的改良，為患者提供一條長(zhǎng)期、安全、穩(wěn)定的靜脈通路是本研究的主要目的。

目前，輸液港港體的植入部位主要位于鎖骨下窩胸壁，臨床常用的穿刺入路包括頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈兩種，腋靜脈入路的手術(shù)方式鮮見報(bào)道。傳統(tǒng)的兩種入路術(shù)式各有其劣勢(shì)：頸內(nèi)靜脈入路術(shù)式由于港體與穿刺點(diǎn)相距較遠(yuǎn)，需要打一條皮下隧道，且穿刺點(diǎn)需切開皮膚，增加了一個(gè)傷口；鎖骨下靜脈位置相對(duì)較深，穿刺難度大，其常見并發(fā)癥包括氣胸、血胸、誤穿動(dòng)脈、心律失常等[7]。腋靜脈是鎖骨下靜脈向外的自然延續(xù)，走行于胸廓外，穿刺不易傷及胸膜及肺尖，減少了血?dú)庑氐陌l(fā)生率。尤其是胸小肌上緣至第一肋外側(cè)緣的腋靜脈第三段，由于表面只有胸大肌筋膜，位置相對(duì)表淺，是相對(duì)理想的穿刺入路。本研究結(jié)果顯示：相對(duì)于頸內(nèi)靜脈入路術(shù)式，腋靜脈入路術(shù)式導(dǎo)管植入路徑更短，不需繞行，術(shù)后并發(fā)癥更少。由于需要處理的手術(shù)切口只有一個(gè)，所以手術(shù)時(shí)間更短，患者術(shù)中及術(shù)后的疼痛感較低，舒適度明顯提高。相對(duì)于鎖骨下靜脈入路術(shù)式，腋靜脈入路術(shù)式由于穿刺位置更靠近外側(cè)，所以穿刺路徑更短，且穿刺時(shí)無第一肋骨和鎖骨的干擾，超聲圖像更清晰，所以穿刺針數(shù)更少，患者術(shù)中及術(shù)后的疼痛感較輕。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺入路靜脈輸液港植入術(shù)是一種安全、便捷、損傷小、痛苦小的靜脈輸液港術(shù)式，為目前較為可靠的靜脈輸液港植入術(shù)式，值得臨床推廣應(yīng)用。