腹腔鏡解剖性三層面腎上腺腫物切除術(shù)后患者創(chuàng)傷應(yīng)激觀察

吳維楚，劉國(guó)元，池澤湃，洪旭偉

（汕頭市中心醫(yī)院泌尿外科，廣東汕頭 515000）

腎上腺腫瘤會(huì)因特殊的解剖位置及較多的毗鄰臟器，增加腫瘤手術(shù)切除的難度[1]。既往臨床針對(duì)腎上腺腫瘤患者所采用的常規(guī)開(kāi)腹腎上腺腫瘤切除術(shù)，雖有一定效果，但創(chuàng)傷較大，故效果欠佳[2]。近年臨床發(fā)現(xiàn)腹腔鏡解剖性三層面腎上腺腫物切除術(shù)在腎上腺腫瘤治療中取得了顯著成果，但目前臨床關(guān)于其對(duì)患者術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激的影響尚存在爭(zhēng)議。因此，本研究對(duì)此展開(kāi)初步探討，旨在為臨床提供可靠的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取汕頭市中心醫(yī)院2017年9月至2021年1月收治的51例腎上腺腫瘤患者，根據(jù)不同治療方法分為對(duì)照組（n=10）和觀察組（n=41）。觀察組男22例，女19例，年齡20~61歲，平均年齡（42.36±5.07）歲；腫瘤直徑1.54~5.32 cm，平均腫瘤直徑（3.41±0.26）cm；類型：腎上腺皮質(zhì)增生15例，腎上腺囊腫17例，右腎上腺髓脂肪瘤9例，嗜鉻細(xì)胞瘤10例。對(duì)照組男5例，女5例，年齡21~62歲，平均年齡（44.06±4.28）歲；腫瘤直徑1.58~5.26 cm，平均腫瘤直徑（3.49±0.32）cm；類型：腎上腺皮質(zhì)增生5例，腎上腺囊腫2例，右腎上腺髓脂肪瘤1例，嗜鉻細(xì)胞瘤2例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲汕頭市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理確診者，符合臨床診斷[3]；②無(wú)下腔靜脈、腹主動(dòng)脈黏連者；③腫瘤包膜完整者；④無(wú)后腹腔手術(shù)史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤疾病者；②嚴(yán)重出血傾向者；③妊娠期女性患者；④重要臟器受損嚴(yán)重者；⑤腺瘤等可能影響內(nèi)分泌的內(nèi)分泌瘤患者。

1.2 治療方法 術(shù)前，對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤患者給予α－受體阻滯劑和β－受體阻滯劑（7~14 d）；所有患者在有效降壓的前提下，于術(shù)前行晶體液和膠體液擴(kuò)容，所有患者均完善CT平掃、增強(qiáng)掃描，掌握了解腫瘤與周圍組織、血管的關(guān)系。對(duì)照組行常規(guī)開(kāi)腹腎上腺腫瘤切除術(shù)，常規(guī)硬膜外麻醉，擇11肋間作手術(shù)切口（20 cm），逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、腎筋膜，充分暴露腎上腺，游離并切除腎上腺腫物，放置引流管后常規(guī)關(guān)閉切口。觀察組采用腹腔鏡解剖性三層面腎上腺腫物切除術(shù)，取健側(cè)臥位，抬高腰橋，常規(guī)全麻；經(jīng)腹膜后入路，鈍性擴(kuò)張腹膜后腔，通過(guò)氣囊擴(kuò)大腹膜后腔；采用三孔法，氣腹壓力為（1 mmHg=0.133 kPa）。采用三層面法行腎上腺腫物切除術(shù)，第一層：腎臟上方的腎周脂肪囊和前層Gerota筋膜間的無(wú)血管間隙；第二層：腎周脂肪囊和后層Gerota筋膜間的無(wú)血管間隙；第三層：于腎臟上方實(shí)質(zhì)表面與腎上腺底部脂肪囊；分離以上層面，充分游離腎上腺腫物，夾閉血管，切除腎上腺腫物；留置引流管，常規(guī)關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間，其中術(shù)中出血量為吸引器中的總量；手術(shù)時(shí)間為作手術(shù)切口至引流管放置時(shí)間；術(shù)后引流量為連續(xù)2 d腹膜后引流液體＜10 mL/d，復(fù)查CT無(wú)積液拔除引流管后，計(jì)算每日引流量；胃腸功能恢復(fù)時(shí)間為術(shù)后肛門排便排氣時(shí)間；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。采集清晨空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血5 mL，室溫靜置1h，3 000 r/min離心10 min，分離血清，于-80 ℃環(huán)境中保存。測(cè)定患者治療前及治療24 h后的氧化應(yīng)激指標(biāo)[血漿丙二醛（MDA）、晚期氧化蛋白產(chǎn)物（AOPP）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）]及內(nèi)分泌指標(biāo)[血清皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、多巴胺（DA）]，其中采用硫代巴比妥酸比色法測(cè)定MDA；以黃嘌呤氧化酶法測(cè)定SOD；以分光光度計(jì)法測(cè)定AOPP；以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定GSH-Px、Cor、NE、E、DA。MDA、SOD檢測(cè)試劑盒均由南京建成生物工程研究所提供；AOPP試劑盒由美國(guó)Cell Biolabs公司提供；酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)試劑盒由上海晶抗生物工程有效公司提供。③并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)患者治療期間發(fā)生感染、腹腔內(nèi)出血、腎上腺危象發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料按（±s）表示，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)對(duì)比采取配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后引流量及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（d）術(shù)后引流量（mL）住院時(shí)間（d）觀察組 41 85.41±23.62 60.06±25.17 1.40±0.26 30.06±4.25 5.41±1.25對(duì)照組 10 158.44±24.26 80.39±26.22 3.26±1.11 61.25±5.19 10.36±2.22 t值 8.722 2.272 9.940 19.928 9.504 P值 0.000 0.028 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患

者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 兩組患者治療后MAD、AOPP、SOD水平較治療前增加，GSHPx水平較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組患者治療后MAD、AOPP水平低于對(duì)照組，SOD、GSH-Px水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，＊P＜0.05。MDA：血漿丙二醛；AOPP：晚期氧化蛋白產(chǎn)物；SOD：超氧化物歧化酶；GSH-Px：谷胱甘肽過(guò)氧化物酶。

組別 例數(shù) MAD（μmol/L） AOPP（μmol/L） SOD（×103U/L） GSH-Px（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 41 1.82±0.132.05±0.55*50.22±6.5256.25±5.02*78.16±13.0291.44±10.03*0.63±0.060.53±0.04*對(duì)照組 10 1.86±0.122.61±0.83*50.52±6.3368.44±9.53*78.23±13.9882.63±10.84*0.65±0.080.38±0.09*t值 0.885 2.598 0.131 5.663 0.015 2.453 0.884 8.046 P值 0.381 0.012 0.896 0.000 0.988 0.018 0.381 0.000

2.3 兩組患者治療前后內(nèi)分泌指標(biāo)比較 兩組患者治療后Cor、E水平較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），NE、DA較治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后Cor、E水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），NE、DA水平較對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后內(nèi)分泌指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者治療前后內(nèi)分泌指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，＊P＜0.05。Cor：血清皮質(zhì)醇；NE：去甲腎上腺素；E：腎上腺素；DA：多巴胺。

組別 例數(shù) Cor（μg/L） E（μg/L） NE（μg/L） DA（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 41 239.52±2.63250.03±2.09*38.41±2.4241.36±1.06*226.39±2.51219.86±2.4168.41±1.2966.52±1.31對(duì)照組 10 239.66±2.61281.36±2.17*38.45±2.4348.63±1.42*226.41±2.54220.36±2.3968.45±1.3067.08±1.33 t值 0.151 42.201 0.047 18.165 0.023 0.589 0.088 1.208 P值 0.881 0.000 0.963 0.000 0.982 0.559 0.930 0.233

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為7.31%與對(duì)照組的1.00%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

腎上腺腫瘤有較高的發(fā)病率，多為良性，手術(shù)治療是腎上腺腫瘤常見(jiàn)的治療手段，通過(guò)切除腫物，可減輕患者臨床癥狀，降低惡變風(fēng)險(xiǎn)[4]。既往臨床針對(duì)腎上腺腫瘤患者手術(shù)治療多采用常規(guī)開(kāi)腹腎上腺腫瘤切除術(shù)，雖有一定效果，但患者手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多，術(shù)后恢復(fù)周期較長(zhǎng)，不利于預(yù)后[5]。近年臨床上應(yīng)用腹腔鏡解剖性三層面腎上腺腫物切除術(shù)治療腎上腺腫瘤患者已趨于成熟，可提高患者治療效果，改善創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。

研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后引流量及住院時(shí)間均低于對(duì)照組。究其原因，常規(guī)開(kāi)腹腎上腺腫瘤切除手術(shù)的操作切口較大，會(huì)增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量；而腹腔鏡解剖學(xué)三層面腎上腺腫物切除術(shù)可發(fā)揮腹腔鏡微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)三孔法，減小患者手術(shù)切口，有效降低患者術(shù)中的出血量；且腹腔鏡手術(shù)操作視野清晰，在游離、分離腫物時(shí)可減少對(duì)健康組織的損傷，降低患者術(shù)后引流量，加快術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，從而縮短住院時(shí)間[8]。

研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后MAD、AOPP水平低于對(duì)照組，SOD、GSH-Px水平高于對(duì)照組，提示腹腔鏡解剖學(xué)三層面腎上腺腫物切除術(shù)可降低腎上腺腫瘤患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。手術(shù)作為一種侵入性操作，會(huì)觸發(fā)術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)，引起氧化損傷[9]。常規(guī)開(kāi)腹切除手術(shù)經(jīng)腰部入路，常會(huì)因手術(shù)切口位置選擇不當(dāng)而導(dǎo)致腫瘤顯露不佳，易損傷胸腹膜，更易造成創(chuàng)傷應(yīng)激；而腹腔鏡解剖學(xué)三層面腎上腺腫物切除術(shù)需建立氣腹，會(huì)通過(guò)局部組織缺血及再灌注等過(guò)程導(dǎo)致活性氧損傷，故患者在術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)不同程度的氧化應(yīng)激反應(yīng)。但相較于常規(guī)開(kāi)腹切除術(shù)，腹腔鏡解剖學(xué)三層面腎上腺腫物切除術(shù)對(duì)患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)中產(chǎn)生的氧自由基會(huì)在術(shù)后早期經(jīng)抗氧化系統(tǒng)大量消耗，可降低手術(shù)操作對(duì)患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)；而常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)所造成的較大手術(shù)切口會(huì)顯著增加機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后創(chuàng)傷區(qū)也會(huì)釋放組胺、前列腺素等多種炎癥介質(zhì)，進(jìn)而增加患者的創(chuàng)傷應(yīng)激程度。

研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后Cor、E水平低于對(duì)照組，提示腹腔鏡解剖學(xué)三層面腎上腺腫物切除術(shù)未對(duì)腎上腺腫瘤患者內(nèi)分泌激素造成較大影響。Cor、E等指標(biāo)是小丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸反應(yīng)中最常見(jiàn)的內(nèi)分泌激素，當(dāng)患者受到創(chuàng)傷應(yīng)激后，其在血清中含量會(huì)顯著升高；NE、DA為常見(jiàn)的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，具有外周致痛作用，可通過(guò)降低疼痛閥值引起痛感[10]。腎上腺腫瘤患者在兩種手術(shù)治療后短期內(nèi)均會(huì)出現(xiàn)不同程度的內(nèi)分泌激素水平變化，常規(guī)開(kāi)腹切除手術(shù)術(shù)中出血量較多，相較于腹腔鏡解剖學(xué)三層面腎上腺腫物切除術(shù)具有更大的創(chuàng)傷，患者術(shù)后疼痛感劇烈，Cor、E水平要高于腹腔鏡解剖學(xué)三層面腎上腺腫物切除術(shù)治療的患者。而本研究中，兩組患者治療前后NE、DA水平均無(wú)明顯變化，或與研究時(shí)間及所選樣本量大小有關(guān)，有待今后深入分析。

此外，本研究中，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明腹腔鏡解剖學(xué)三層面腎上腺腫物切除術(shù)可降低腎上腺腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；或是由于腹腔鏡手術(shù)可減小對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，能降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，腹腔鏡解剖學(xué)三層面腎上腺腫物切除術(shù)用于腎上腺腫瘤患者的治療效果顯著，可減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，降低術(shù)后引流量，縮短患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，同時(shí)能減少患者術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，且對(duì)患者內(nèi)分泌激素影響較低，為臨床治療提供了一定參考，但本研究所選樣本量過(guò)低，故存在一定局限性，在今后可適當(dāng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究，為此領(lǐng)域提供客觀理論支持。