閉角型青光眼合并白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的臨床觀察

鄧琳俏

（信宜市人民醫(yī)院眼科，廣東茂名 525300）

閉 角 型 青 光 眼（Primary angle closure glaucoma，PACG）是臨床眼科常見(jiàn)疾病，其屬于致盲性疾病，常伴有白內(nèi)障，手術(shù)是其主要治療措施，以往多采用單純小梁切除術(shù)或聯(lián)合晶狀體超聲乳化技術(shù)，雖具備一定療效，但術(shù)后并發(fā)癥較多，如術(shù)后瘢痕增生等，易導(dǎo)致手術(shù)失敗[1]。因此，尋求一種更為安全有效的手術(shù)方法意義重大。房角分離術(shù)聯(lián)合超聲乳化晶體植入作為一種新型手術(shù)方式，通過(guò)將前房加深，及植入較薄人工晶狀體，可有效降低眼壓，使瞳孔阻滯從根本上解除，達(dá)到治療目的。本研究選取80例PACG合并白內(nèi)障患者，觀察房角分離術(shù)+超聲乳化人工晶體植入術(shù)的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2020年1月至8月信宜市人民醫(yī)院收治的PACG合并白內(nèi)障患者80例進(jìn)行回顧性分析，入選所有患者根據(jù)手術(shù)方式分組。研究組40例，男性20例，女性20例；年齡45~80歲，平均年齡（63.58±7.19）歲；慢性患者10例（10眼），急性患者30例（30眼）；病程1.5~9年，平均病程（6.05±1.30）年。對(duì)照組40例，男性23例，女性17例；年齡43~77歲，平均年齡（64.14±7.50）歲；慢性患者7例（7眼），急性患者33例（33眼）；病程1~7年，平均病程（5.40±1.25）年。對(duì)比兩組患者基本資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)信宜市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)；①入選者符合原發(fā)性PACG合并白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②患者眼壓升高28 mmHg以上（1 mmHg=0.133 kPa），視力水平＜0.3；③患者晶狀體依照Emery分級(jí)[3]：II~III度；④房角關(guān)閉范圍≤270°。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有糖尿病、心腦血管疾病、嚴(yán)重腎病等影響預(yù)后的疾病；②既往有眼底、眼表病史；③有明確眼部外傷史；④既往有眼部手術(shù)史。

1.2 治療方法 術(shù)前兩組均予以常規(guī)檢查，并實(shí)施對(duì)癥治療。對(duì)照組接受小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化人工晶體植入治療，對(duì)球周、球后使用濃度2%利多卡因20 g/L（西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50020226，規(guī)格：20 mL∶0.4 g）局麻，分離球結(jié)膜，以角膜緣為基底做一體形鞏膜瓣，厚度1/2虹膜、大小5 mm×4 mm，向前做鞏膜板層隧道，分離至透明角膜內(nèi)1 mm，采用隧道刀潛行分離；用穿刺進(jìn)入前房，將黏彈劑注入，進(jìn)行5~6 mm環(huán)形撕囊。做1個(gè)透明角膜輔助切口位于2點(diǎn)位置；用超聲乳化儀（武漢醫(yī)之家醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：MTP Model 2000）進(jìn)行碎核處理，將晶狀體核乳化吸收，設(shè)置30%~50%超聲能量，50 s時(shí)間，300 mmHg負(fù)壓。I/A沖吸前房皮質(zhì)。將黏彈劑注入前房、囊袋內(nèi)，植入人工晶狀體。切除小梁及周圍組織，徹底清洗血凝塊，球結(jié)膜、鞏膜頂端切口使用間斷縫合法縫合處理，采用10-0號(hào)尼龍線，將地塞米松眼膏（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020496，規(guī)格：3.5 g）涂抹在結(jié)膜囊內(nèi)，包扎術(shù)眼，術(shù)畢。

研究組患者接受前房角分離術(shù)+超聲乳化人工晶體植入手術(shù)治療：于術(shù)前30 min給予患者美多麗復(fù)方托吡卡胺滴眼液（參天制藥株式會(huì)社，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180051，規(guī)格：10 mL）進(jìn)行散瞳，5 min/次，共散瞳4次，之后進(jìn)行表面麻醉。約2點(diǎn)位置，作1個(gè)1.2 mm的透明角膜輔助側(cè)切口，約10點(diǎn)位置作1個(gè)3.2 mm主切口；將黏彈劑注入前房加深，撕囊5~6 mm、使用撕囊鑷進(jìn)行，將平衡液注入皮質(zhì)內(nèi)與前囊下，分別進(jìn)行水分層與水分離。白內(nèi)障吸出依照標(biāo)準(zhǔn)超聲乳化步驟進(jìn)行，超聲乳化儀同對(duì)照組。將折疊式后房型人工晶狀體植入。從輔助切口與主切口用黏彈劑注射針頭沿房角360°緩慢注入，進(jìn)行房角分離，并對(duì)虹膜根部使用虹膜恢復(fù)器輕壓，進(jìn)行鈍性分離，囊袋與前房?jī)?nèi)黏彈劑使用I/A徹底清洗，水密處理手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo) ①分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月檢查所有患者中央前房深度、眼壓水平、最佳矯正視力變化。中央前房深度、房角開(kāi)放度、房角形態(tài)等采用超聲生物顯微鏡（天津邁達(dá)醫(yī)學(xué)科技，MD-300W）測(cè)量；眼壓：采用非接觸眼壓計(jì)（日本拓普康，型號(hào)：TopconCT-80）進(jìn)行測(cè)量；最佳矯正視力使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)近視力表進(jìn)行測(cè)量。②以房角鏡（蘇州醫(yī)療器械廠，型號(hào)：Soken Tape）檢查房角開(kāi)放度。③于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月觀察兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)，使用角膜內(nèi)皮鏡（上海拓普康精密儀器有限公司，型號(hào)：TOPCON SP-300P）檢查。所有操作由專人于術(shù)前、術(shù)后嚴(yán)格依照操作規(guī)范進(jìn)行測(cè)量，并詳細(xì)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將數(shù)據(jù)納入SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2比較，以[例（%）]表示；計(jì)量資料中，前房深度、眼壓水平與視力的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，其組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；房角開(kāi)放度采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析明確交互作用，固定時(shí)間點(diǎn)測(cè)量數(shù)據(jù)的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)量數(shù)據(jù)的兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)（采用Bonferroni法校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)）。除Bonferroni校正時(shí)以P＜0.0167為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者房深度、眼壓與視力水平對(duì)比 結(jié)果分析，術(shù)前兩組患者前房深度、眼壓水平、視力等對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前對(duì)比，兩組指標(biāo)均改善，且研究組患者各指標(biāo)更優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者前房深度、眼壓與視力水平對(duì)比（±s）

表1 兩組患者前房深度、眼壓與視力水平對(duì)比（±s）

注：與本組治療前相比，＊P＜0.05。

組別 例數(shù) 前房深度（mm） 眼壓（mmHg） 視力術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月研究組 40 1.64±0.05 3.72±0.30* 33.95±6.40 15.23±1.62* 0.21±0.05 0.68±0.12*對(duì)照組 40 1.63±0.07 2.65±0.28* 33.18±6.52 18.23±1.54* 0.20±0.04 0.36±0.15*t值 0.735 16.490 0.533 8.488 0.987 10.535 P值 0.464 0.000 0.595 0.000 0.326 0.000

2.2 兩組患者手術(shù)前后房角開(kāi)放情況對(duì)比 兩組患者組內(nèi)術(shù)后1月、6月房角開(kāi)放度均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0167），而兩組患者組內(nèi)術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1月對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.0167）。組間兩兩比較，術(shù)前研究組患者房角與對(duì)照組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1月、6月研究組患者房角開(kāi)放度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后房角開(kāi)放度基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（±s，°）

表2 兩組患者手術(shù)前后房角開(kāi)放度基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（±s，°）

注：與術(shù)前相比，＊P＜0.0167。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1月 術(shù)后6個(gè)月研究組 40 105.80±10.17 330.17±30.15* 321.25±29.05*對(duì)照組 40 103.64±12.50 281.10±27.54* 273.14±25.60*t值 0.847 7.600 7.858 P值 0.399 0.000 0.000

2.3 兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)比 結(jié)果分析，術(shù)前兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月研究組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)對(duì)比[（±s），個(gè)/mm2]

表3 兩組患者角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)對(duì)比[（±s），個(gè)/mm2]

注：與術(shù)前相比，＊P＜0.0167。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月研究組 40 2 204.17±365.78 2 083.44±332.20對(duì)照組 40 2 175.60±401.14 1 835.06±376.11*t值 0.332 3.130 P值 0.740 0.002

3 討論

PACG合并白內(nèi)障是臨床眼科常見(jiàn)疾病，此疾病患者因眼內(nèi)壓升高，眼部各個(gè)組織遭到損害，會(huì)引起其視力降低，出現(xiàn)視野模糊，若不及時(shí)治療，隨著病情進(jìn)展，可導(dǎo)致患者喪失全部視野，甚至是失明。小梁切除術(shù)是其主要措施之一，雖然能夠有效緩解眼壓，達(dá)到治療目的，但術(shù)后存在諸多并發(fā)癥，且大多患者術(shù)后需要接受二期手術(shù)[4]。因此，探索一種更為安全、有效的手術(shù)方法尤為重要。

本研究顯示，術(shù)后6個(gè)月研究組患者前房深度、視力水平高于對(duì)照組，而眼壓水平低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明對(duì)患者行房角分離術(shù)+超聲乳化人工晶體植入治療可使患者獲益，有效降低其眼壓水平，改善前房、房角等結(jié)構(gòu)條件，使患者視力恢復(fù)。有研究指出，聯(lián)合手術(shù)治療可使用人工晶狀體替換原有變形增厚的晶狀體，這樣就可恢復(fù)晶狀體正常結(jié)構(gòu)，解除晶狀體擠壓前房角及瞳孔阻滯問(wèn)題，改善局部結(jié)構(gòu)條件，達(dá)到降低眼壓的治療目的[5-6]。

本研究中，患者房角開(kāi)放度在手術(shù)干預(yù)下，隨時(shí)間延長(zhǎng)均有增加趨勢(shì)，且受到時(shí)間、組別的交互作用（均P＜0.05），簡(jiǎn)單效應(yīng)分析結(jié)果表明：研究組與對(duì)照組患者術(shù)后1月、6月房角開(kāi)放度均高于術(shù)前，（均P＜0.05）；術(shù)后1月、6月研究組患者房角開(kāi)放度均高于對(duì)照組，（P＜0.05）。上述結(jié)果證實(shí)，房角分離術(shù)+超聲乳化人工晶體植入治療，更有助于開(kāi)放患者房角水平。房角分離術(shù)，可通過(guò)前房角鏡仔細(xì)觀察，再充分借助黏彈劑的張力和粘接性，鈍性分離前房角，充分暴露小梁網(wǎng)，并降低手術(shù)的機(jī)械損傷；同時(shí)，使用人工晶狀體替換，使前房加深，有效減輕房角擁擠情況，術(shù)后更利于預(yù)防眼壓升高、房角關(guān)閉等情況，可改善房角開(kāi)放度，預(yù)防房角粘連的發(fā)生[7]。

此外，本研究中，術(shù)后6個(gè)月研究組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于對(duì)照組，且與術(shù)前比較（P＞0.05），而對(duì)照組患者術(shù)后不僅角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)低于研究組，還低于術(shù)前（P＜0.05）。說(shuō)明房角分離術(shù)+超聲乳化人工晶體植入手術(shù)對(duì)患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)影響不大，即對(duì)患者角膜內(nèi)皮損害更輕微，有助于術(shù)后視力水平恢復(fù)。此結(jié)果與李梅等[8]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，對(duì)PACG合并白內(nèi)障患者運(yùn)用房角分離術(shù)+超聲乳化人工晶體植入術(shù)式聯(lián)合治療，能夠取得滿意療效，值得推廣。