胸肌神經(jīng)阻滯在乳腺癌改良根治術(shù)麻醉中的效果分析

孔垂棟，金燕貞

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，吉林延邊州 133099）

乳腺癌改良根治術(shù)是常見的乳腺癌手術(shù)，雖然該術(shù)式已經(jīng)相對成熟，但手術(shù)過程中仍可能損傷同側(cè)肋間神經(jīng)、胸神經(jīng)、胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的慢性病理性疼痛[1]。胸肌神經(jīng)（PECS）阻滯是一種將麻醉藥注射到肌肉，進而阻滯神經(jīng)的技術(shù)，可為乳腺手術(shù)提供圍術(shù)期麻醉與復(fù)合鎮(zhèn)痛[2]。根據(jù)穿刺的平面不同分為PECSⅠ阻滯和PECS Ⅱ阻滯，PECSⅠ阻滯是將麻醉藥物注射于胸大肌與胸小肌之間，PECSⅡ阻滯則是注射于更深層的胸小肌與前鋸肌之間。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下全身麻醉復(fù)合 PECS（Ⅰ+Ⅱ）阻滯與單純?nèi)砺樽碓谌橄侔└牧几涡g(shù)麻醉中的效果差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2019年1月延邊大學(xué)附屬醫(yī)院收治的48例擬行乳腺癌改良根治術(shù)的女性患者進行前瞻性研究。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各24例。觀察組患者年齡43~58歲，平均年齡（51.75±5.19）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：17~28 kg/㎡，平 均BMI（22.96±4.64）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級21例、Ⅱ級3例；手術(shù)時間98~130 min，平均手術(shù)時間（116.75±12.38）min；麻醉時間120~160 min，平均麻醉時間（141.43±17.46）min。對照組患者年齡44~56歲，平均年齡（50.80±4.90）歲；BMI：18~30 kg/㎡，平 均 BMI（23.57±5.05）kg/㎡；ASA分 級：Ⅰ19例、Ⅱ級 5例；手術(shù)時間100~128 min，平均手術(shù)時間（114.35±13.01）min；麻醉時間122~155 min，平均麻醉時間（138.73±15.93）min。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)由延邊大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所納入患者及家屬均簽署知情同意書。納入標準：①入院后接受病理檢查、影像學(xué)檢查后確診為乳腺癌[3]；②無出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移或者浸潤者；③臨床資料完善者。排除標準：①長期服用非甾體抗炎藥者；②穿刺部位感染者；③出血性疾病或凝血功能障礙者；④麻醉藥過敏者；⑤有嚴重的心、肺功能損傷者。

1.2 治療方法 兩組患者以相同用藥方案進行全身麻醉誘導(dǎo)，該方案為丙泊酚乳狀注射液（西安立邦制藥有限公司，國藥準字H20040300，規(guī)格：50 mL∶0.5 g）2 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 ug）0.3 μg/kg，注射用苯磺順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.2 mg/kg，面罩通氣3 min后行氣管插管。生命體征平穩(wěn)后進入麻醉維持階段，此時為觀察組患者行PECS阻滯。患者取仰臥位，操作者將探頭橫向置于鎖骨外1/3處，調(diào)整探頭位置及參數(shù)直至屏幕中呈現(xiàn)清晰的胸大肌、胸小肌、肋間肌、胸膜等影像。借助超聲影像定位，在胸大肌和胸小肌之間找到搏動的胸肩峰動脈胸肌支，以該動脈作為定位標志引導(dǎo)穿刺，采用平面內(nèi)技術(shù)緩慢進針，于胸大肌與胸小肌之間注入 0.5%鹽酸羅哌卡因注射液[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字 H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg（按鹽酸羅哌卡因計）]10 mL。然后將探頭縱向置于鎖骨外1/3處，對腋動脈、腋靜脈正確識別后，將探頭向同側(cè)腋窩方向緩慢移至胸小肌邊緣，正確辨認出胸大肌、胸小肌、前鋸肌、肋骨、肋間肌、胸膜等影像，同樣采用平面內(nèi)技術(shù)緩慢進針，針尖突破胸大肌和胸小肌，于胸小肌與前鋸肌之間注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL，至此完成阻滯。兩組患者術(shù)中維持均采用丙泊酚乳狀注射液與鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20030198，規(guī)格：2 mg）持續(xù)泵注，順式阿曲庫銨按需推注，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）值在45~55，當(dāng)術(shù)中心率或血壓變化超過基礎(chǔ)值的20%時，適當(dāng)調(diào)節(jié)維持劑量調(diào)整麻醉深度。手術(shù)結(jié)束前30 min，停止注射順式阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束前10 min，停止丙泊酚和瑞芬太尼的泵注。Steward蘇醒評分達5分后，拔除氣管插管，送入蘇醒室。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者的術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量。②比較兩組患者術(shù)后視覺模擬評分法（VAS）評分[4]，評估兩組患者術(shù)后2 h、4 h、8 h、16 h和24 h的疼痛嚴重程度：0分為完全無痛；1~3分為輕微疼痛；4~6分為明顯疼痛并影響睡眠；7~10分為強烈疼痛且難以忍受。③比較兩組患者術(shù)后24 h不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括：惡心、嘔吐、眩暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制。④比較兩組患者術(shù)后24 h和術(shù)后48 h的每日睡眠干擾評分法（DSIS）評分[5]；⑤比較兩組患者術(shù)后48 h滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料（±s）表示，組間比較采用t檢驗；通過重復(fù)測量方差分析檢驗兩組間的VAS評分和DSIS評分隨時間變化情況；計數(shù)資料采用[例（%）]表示，組間采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量的比較 兩組患者術(shù)中丙泊酚用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者術(shù)中瑞芬太尼用量顯著少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量的比較（±s）

組別 例數(shù) 丙泊酚（mg） 瑞芬太尼（μg）觀察組 24 645.77±25.47 523.25±20.84對照組 24 640.37±19.23 774.18±24.12 t值 0.829 -38.537 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 術(shù)后VAS評分的比較 兩組患者在術(shù)后2、4、8、16、24 h的VAS評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點VAS評分有差異（F時間=48.247，P時間＜0.05）；②觀察組患者與對照組患者之間VAS評分有差異（F組間=25.393，P組間＜0.05）；③不同時間點的兩組患者VAS評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F交互作用=19.871，P交互作用＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分的比較（±s）

VAS：視覺模擬評分法。

組別 例數(shù) 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后16 h 術(shù)后24 h觀察組 24 1.04±0.65 1.31±0.56 1.64±0.61 1.78±0.84 2.28±0.87對照組 24 1.77±0.87 1.98±0.75 2.08±0.66 2.27±0.70 2.31±0.91

2.3 術(shù)后24 h不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 觀察組術(shù)后24 h惡心、嘔吐的發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后24 h不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 [例（%）]

2.4 術(shù)后24 h、48 h的DSIS評分的比較 兩組患者在術(shù)后24 h、48 h的DSIS評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點DSIS評分有差異（F時間=19.774，P時間＜0.05）；②觀察組患者與對照組患者之間DSIS評分有差異（F組間=24.078，P組間＜0.05）；③不同時間點的兩組患者DSIS評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F交互作用=11.584，P交互作用＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后24 h、48 h的DSIS評分的比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)后24 h、48 h的DSIS評分的比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組 24 2.94±0.95 1.82±0.82對照組 24 4.13±1.21 2.45±0.98

2.5 術(shù)后48 h滿意度比較 觀察組患者術(shù)后48 h滿意度為87.50%，對照組患者術(shù)后48 h滿意度為54.17%，觀察組患者滿意度明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.454，P＜0.05）。

3 討論

乳腺癌手術(shù)創(chuàng)傷引起的圍術(shù)期疼痛會導(dǎo)致患者血壓升高、心率加快，心肌耗氧量增大，術(shù)后心血管不良事件發(fā)生率顯著增加；且術(shù)中可能損傷中樞或周圍神經(jīng)，導(dǎo)致疼痛傳導(dǎo)通路發(fā)生變化，從而引起術(shù)后慢性疼痛[6]。目前臨床上對于乳腺癌手術(shù)的麻醉多采用全身麻醉，術(shù)中及術(shù)后多采用較大劑量的阿片類鎮(zhèn)痛藥。超聲引導(dǎo)下的胸肌神經(jīng)阻滯技術(shù)，操作簡單、鎮(zhèn)痛效果確切且安全性高，為乳腺癌手術(shù)提供有效鎮(zhèn)痛，同時減少了阿片類藥物的用量，降低了術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率[7]。

PECSⅠ阻滯由Blanco于2011年首次提出，PECSⅠ阻滯是將麻醉藥注射到胸大肌和胸小肌之間，阻斷胸外側(cè)神經(jīng)和少部分胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)，胸外側(cè)神經(jīng)主要支配胸大肌，胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)主要支配胸小肌，因此PECS Ⅰ阻滯可為胸部假體植入等胸肌手術(shù)提供鎮(zhèn)痛[8]。但此法阻滯范圍較小，臨床應(yīng)用受限。Blanco于次年又提出了PECSⅡ阻滯，PECSⅡ阻滯是將麻醉藥注射到更深層次的胸小肌和前鋸肌之間，阻斷胸小肌下方的胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、肋間臂神經(jīng)、胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)，使阻滯范圍擴大[9]。

本研究是將PECSⅠ和PECSⅡ聯(lián)合進行阻滯。由于PECS阻滯本身并不具備鎮(zhèn)靜功能，在保持BIS值在45~55的情況下，兩組患者術(shù)中丙泊酚的使用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組患者術(shù)中的瑞芬太尼用量顯著低于對照組（P＜0.05），說明全身麻醉復(fù)合PECS阻滯可以減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量。兩組患者術(shù)后VAS評分的比較結(jié)果：①不同時間點VAS評分有差異（P時間＜0.05）；②觀察組患者與對照組患者之間VAS評分有差異（P組間＜0.05）；③不同時間點的兩組患者VAS評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P交互作用＜0.05）；說明全身麻醉復(fù)合PECS阻滯可有效鎮(zhèn)痛，緩解患者疼痛程度。觀察組患者術(shù)后24 h惡心、嘔吐的發(fā)生率均明顯低于對照組（均P＜0.05），表明全身麻醉復(fù)合PECS阻滯可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。兩組患者術(shù)后DSIS評分的比較結(jié)果：①不同時間點DSIS評分有差異（P時間＜0.05）；②觀察組患者與對照組患者之間DSIS評分有差異（P組間＜0.05）；③不同時間點的兩組患者DSIS評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P交互作用＜0.05）；說明全身麻醉復(fù)合PECS阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，顯著改善患者的睡眠質(zhì)量。觀察組患者術(shù)后48 h滿意度為87.50%高于對照組患者的54.17%（P＜0.05），表明全身麻醉復(fù)合 PECS 阻滯可提升患者滿意度。

本研究尚存在以下不足之處：首先由于倫理學(xué)的限制，對照組患者未采用0.9%生理鹽水行PECS阻滯；其次樣本量較少，說服力較弱，需要更大的樣本量來證明PECS阻滯的有效性及安全性；再次未進行遠期隨訪，并不了解患者術(shù)后遠期效果；最后PECS阻滯的有效鎮(zhèn)痛時間為12~24 h，而患者自控鎮(zhèn)痛的時間可達48 h，說明僅采用單次PECS阻滯達不到長時間鎮(zhèn)痛的要求，還需考慮置管來延長鎮(zhèn)痛時間[10]。

綜上所述，在全身麻醉的基礎(chǔ)上行胸肌神經(jīng)阻滯，可顯著減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量，降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，減輕患者疼痛，改善患者睡眠質(zhì)量，且可以提升患者滿意度，在臨床上擁有良好的應(yīng)用前景。