強(qiáng)化體質(zhì)量管理對(duì)2型糖尿病合并肥胖患者的干預(yù)價(jià)值評(píng)價(jià)

謝小紅，朱常青，鄧愛平，汪慧芬，李婉媚

廣州市第十二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510620

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）和肥胖癥(obesity)是目前內(nèi)分泌科常見疾病之一，也是影響我國(guó)居民生命健康的重要疾病[1]。T2DM合并肥胖發(fā)病率高，已成世界公共衛(wèi)生難題[2]。肥胖者患T2DM風(fēng)險(xiǎn)是體質(zhì)量正常者的3倍。我國(guó)糖尿病和代謝病的流行病學(xué)研究（2017—2018年）發(fā)現(xiàn)，T2DM患者中超重比例超過40%，肥胖比例約25%，所調(diào)查的T2DM患者中有約2/3患者為超重或肥胖，這對(duì)糖尿病治療來說是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)[3]。胰島素抵抗是T2DM和肥胖共同的發(fā)病“土壤”，從機(jī)制上已決定了T2DM與肥胖相伴相隨。因而，目前治療T2DM合并肥胖癥患者主要是選擇合理的降糖藥物治療方案及優(yōu)先考慮有利于減輕體質(zhì)量的治療手段[4]。減重的治療手段主要分為生活方式干預(yù)、藥物治療和手術(shù)治療[5]。基于團(tuán)隊(duì)模式的強(qiáng)化體質(zhì)量是通過個(gè)體化分期設(shè)計(jì)體質(zhì)量管理方案，對(duì)T2DM合并肥胖患者的飲食、運(yùn)動(dòng)和行為干預(yù)等方面進(jìn)行加強(qiáng)管理，以期改善患者內(nèi)分泌紊亂和生活質(zhì)量。該研究通過對(duì)2019年3月—2021年3月在某三級(jí)綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科接受強(qiáng)化體質(zhì)量干預(yù)的90例T2DM合并肥胖患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

該文采用便利抽樣方法，選取該院內(nèi)分泌科治療的T2DM合并肥胖患者90例為研究對(duì)象，采用就診先后順序分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組45例，參考CONSORT指南開展臨床研究[6]。患者或家屬知情同意，自愿參與該研究。分別統(tǒng)計(jì)兩組一般資料比較。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①患者同時(shí)符合T2DM與肥胖癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者T2DM病程≤6年；③患者年齡在18~85歲；④患者糖尿病管理方案為口服降糖藥物，且≤3個(gè)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①1型糖尿病、繼發(fā)性糖尿病或T2DM合并其他并發(fā)癥者；②繼發(fā)性肥胖，如甲狀腺功能減退癥等內(nèi)分泌疾病、庫(kù)欣綜合征等下丘腦疾病、激素類藥物因素、先天性因素、顱腦手術(shù)損傷等；③存在高血壓危象或難治性高血壓、嚴(yán)重心腦、肝腎、凝血功能不全者；④存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變、腫瘤、先天遺傳性疾病或傳染病者；⑤無法配合診治及隨訪者。

1.3 方法

兩組患者均予糖尿病常規(guī)降糖方案治療[7]。

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組予常規(guī)飲食干預(yù)，患者生活方式保持不變，正常進(jìn)行日常生活和工作。

1.3.2 干預(yù)組 （1）分期干預(yù)：3個(gè)月減重期+1個(gè)月過渡期，完成4個(gè)月干預(yù)后轉(zhuǎn)入維持期。（2）干預(yù)內(nèi)容：①飲食干預(yù)-量化食譜：由注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師根據(jù)患者肥胖狀態(tài)、體能、病史等制訂個(gè)性化量化食譜，并全程跟蹤飲食餐單，控制總能量基礎(chǔ)上及時(shí)對(duì)進(jìn)食量、食物品種進(jìn)行調(diào)整，遵循能量互換原則。患者接受個(gè)體化能量平衡計(jì)劃，能量攝入1 000~1 500 kcal/d，每日補(bǔ)充鈣劑及必需的多種維生素。②運(yùn)動(dòng)干預(yù)：主要由健康管理師負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，超重或肥胖者累計(jì)達(dá)到60~90 min/d中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，5~7 d/周。③行為干預(yù)：每天通過專用的體重磅將體質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)情況傳輸?shù)绞謾C(jī)APP進(jìn)行指標(biāo)分析，并達(dá)到提醒和規(guī)范行為目的。每餐進(jìn)食前將圖片上傳管理群，由營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估后進(jìn)食。④食欲管理[8]：通過增加咀嚼的次數(shù)來減慢進(jìn)餐的速度，餐前飲水，安排合理的進(jìn)餐順序（餐前湯、蔬菜、葷菜、少量主食等），增加膳食纖維食物，避免久坐，三餐規(guī)律，減少在外就餐。⑤記錄飲食日記：記錄每天進(jìn)食日記，監(jiān)測(cè)體質(zhì)量每日就餐情況。積極尋求家庭成員及社交圈的鼓勵(lì)和支持；必要時(shí)接受專業(yè)減重教育和指導(dǎo)。（3）團(tuán)隊(duì)規(guī)范化管理：按T2DM合并肥胖管理流程圖同質(zhì)化管理入組觀察組，見圖1。醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)成員建立微信群，進(jìn)行微信跟蹤隨訪，每月舉辦健康講座，由主任醫(yī)師、注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師、內(nèi)分泌?？谱o(hù)師講授糖尿病與肥胖相關(guān)知識(shí)，現(xiàn)場(chǎng)?？漆t(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師回答問題，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，建立健康減重的信心。

圖1 T2DM合并肥胖管理流程圖

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者干預(yù)前后的人體測(cè)量指標(biāo)（包括體質(zhì)量、BMI）以及干預(yù)之后兩組組間測(cè)量值的變化（干預(yù)前與干預(yù)后）的差異。②觀察兩組患者干預(yù)前后血清空腹血糖（FPG）及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平、血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）水平的差異。③兩組均連續(xù)觀察6個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

干預(yù)組男患者21例，對(duì)照組男患者18例，兩組患者性別、年齡、病程及身高等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

項(xiàng)目 干預(yù)組（n=45） 對(duì)照組（n=45） t值 P值年齡（歲）病程（年）2型糖尿病肥胖身高（cm）48.84±8.45 50.82±9.29-1.057 0.294 3.38±1.05 5.93±1.59 162.71±7.71 3.36±1.13 5.91±1.70 162.09±8.18 0.097 0.064 0.371 0.923 0.949 0.711

2.2 兩組患者干預(yù)前后血糖指標(biāo)比較

兩組患者干預(yù)前血糖FPG及HbAlc水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組患者干預(yù)后血糖FPG、HbAlc水平低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.552、11.977，P＜0.05）。兩組患者干預(yù)后血糖FPG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組干預(yù)后血糖HbAlc水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后血糖指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后血糖指標(biāo)比較（±s）

注：1）與干預(yù)前比較，P＜0.05；2）與對(duì)照組比較，P＜0.05

FPG（mmol/L） HbAlc（%）組別 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值6.56±0.41 6.72±0.86-1.113 0.269（5.80±0.35）1）（5.92±0.76）1）-0.966 0.337 8.15±0.68 8.01±0.69 0.981 0.329（6.66±0.49）1）2）7.73±1.24-5.372＜0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后體質(zhì)量、BMI水平比較

兩組患者干預(yù)前體質(zhì)量及BMI水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組患者干預(yù)后體質(zhì)量、BMI水平明顯低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.283、4.875，P＜0.05）。干預(yù)組干預(yù)后體質(zhì)量及BMI水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后體質(zhì)量、BMI水平比較（±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后體質(zhì)量、BMI水平比較（±s）

注：a與干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對(duì)照組比較，P＜0.05

體質(zhì)量（kg） BMI（kg/m2）組別 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值83.75±12.71 82.12±8.51 0.717 0.475（73.97±15.42）ab 81.13±8.19-2.748 0.007 31.55±3.26 31.29±2.78 0.407 0.387（27.79±3.99）ab 30.91±2.65-4.353＜0.001

2.4 兩組患者干預(yù)前后血清TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較

兩組患者干預(yù)前血清TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組患者干預(yù)后血清TC水平低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.091，P＜0.05）。干預(yù)組患者干預(yù)后血清TG、LDL-C水平低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.709、8.454，P＜0.05）。干預(yù)組患者干預(yù)后血清HDL-C水平低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.320，P＜0.05）。干預(yù)組患者干預(yù)后血清TC、LDL-C、HDL-C水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者干預(yù)后血清TG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后血清TC、TG水平比較[（±s），mmol/L]

表4 兩組患者干預(yù)前后血清TC、TG水平比較[（±s），mmol/L]

注：a與干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別TC TG LDL-C干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值5.85±0.75 5.94±0.95-0.474 0.637（4.35±0.52）ab（4.98±0.73）a-4.739＜0.001 2.73±1.48 2.92±1.36-0.612 0.542（1.99±1.08）a（1.92±0.74）a 0.377 0.707 3.51±0.71 3.45±0.62 0.416 0.679（2.42±0.49）ab（2.89±0.48）a-4.649＜0.001 HDL-C干預(yù)前 干預(yù)后1.32±0.26 1.36±0.29-0.718 0.474（1.49±0.25）ab 1.37±0.29 2.215 0.029

3 討論

3.1 強(qiáng)化體質(zhì)量管理對(duì)2型糖尿病合并肥胖患者體質(zhì)量的干預(yù)價(jià)值

肥胖增加了T2DM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)BMI>25 kg/m2時(shí)，發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)性是正常人群的4.4倍[9-10]。肥胖貫穿于糖尿病的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程中，嚴(yán)重影響T2DM的預(yù)后。肥胖的T2DM患者其胰島素抵抗更加嚴(yán)重，而且增加了T2DM的控糖難度，罹患高血脂、高血壓及微量尿蛋白等心血管并發(fā)的癥風(fēng)險(xiǎn)以及病死率將會(huì)更高[11]。因此，減重是治療T2DM合并肥胖的基本方針。該研究干預(yù)組的45例T2DM合并肥胖患者經(jīng)過強(qiáng)化體質(zhì)量6個(gè)月后整體HbAlc水平由（8.15±0.68）%降至（6.66±0.49）%，達(dá)標(biāo)率提高到80%，該組患者干預(yù)后體質(zhì)量和BMI水平明顯低于干預(yù)前（P＜0.05）。與黃婧婧等[12]的研究結(jié)果相符合，正如預(yù)期通過強(qiáng)化體質(zhì)量、量化食譜確實(shí)可以改善部分肥胖指標(biāo)。因此，超重或肥胖的T2DM糖尿病患者體質(zhì)量下降5%~10%即可獲得較明顯的獲益[13]。

3.2 量化飲食是2型糖尿病合并肥胖患者治療的有效舉措

飲食治療是糖尿病患者生活方式干預(yù)中最基本、最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)[7]。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)亦推薦，通過生活方式改變聯(lián)合限制能量攝入，中等程度減輕體質(zhì)量（＞5%）對(duì)超重或肥胖的成年2型糖尿病患者和有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體有益[14]。由臨床?？漆t(yī)師、注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師、健康管理師對(duì)患者進(jìn)行量化飲食、運(yùn)動(dòng)、行為等方面的監(jiān)督和指導(dǎo)，全程跟蹤監(jiān)測(cè)減重情況及疾病進(jìn)展，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，理想減重，科學(xué)管理體質(zhì)量。通過團(tuán)隊(duì)管理模式下科學(xué)合理飲食調(diào)控，根據(jù)患者肥胖程度、代謝狀況、個(gè)人偏好等制訂個(gè)體化量化食譜[15-16]，具體到每餐各種食物的種類、量以及搭配，團(tuán)隊(duì)的監(jiān)督，可有效提高患者執(zhí)行依從性，并配合微信平臺(tái)提醒等，促使患者積極參與糾正不良飲食偏差，形成自律行為，保持平衡飲食。該研究結(jié)果表明，通過量化飲食干預(yù)后，干預(yù)組患者能夠在半年內(nèi)顯著降低2型糖尿病合并肥胖患者的體質(zhì)量與BMI指數(shù)，對(duì)2型糖尿病合并肥胖的體質(zhì)量控制具有明顯改善作用，優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.3 強(qiáng)化體質(zhì)量管理對(duì)2型糖尿病合并肥胖患者糖脂的調(diào)節(jié)作用

2015年《中國(guó)2型糖尿病合并肥胖管理專家共識(shí)》指出[1]，2型糖尿病合并肥胖的患者管理重點(diǎn)是降糖、減重應(yīng)雙管齊下，在綜合評(píng)估患者的血糖和肥胖程度前提下，根據(jù)患者的糖化血紅蛋白值、腰圍、BMI等來制定其管理的策略[17-18]。2型糖尿病合并肥胖患者較普通的2型糖尿病患者的控制目標(biāo)更為嚴(yán)格：非空腹血糖控制在10.0 mmol/L以下、空腹血糖控制在4.4~7.0 mmol/L間、糖化血紅蛋白<7.0%；BMI應(yīng)<24 kg/m2；TC和TG分別控制在4.5 mmol/L以下。糖尿病、血脂異常都是心血管疾病重要的危險(xiǎn)因素之一[19]。該研究中多項(xiàng)指標(biāo)（體質(zhì)量、BMI、FPG、HbAlc、TC、TG、LDL-C、HDL-C）有明顯改善作用，研究證實(shí)LDL-C每降低1 mmol/L可減少主要心血管事件全因死亡率10%左右，故而被認(rèn)定為降脂的主要目標(biāo)[20-21]。因此，強(qiáng)化體質(zhì)量能明顯降低患者TC、LDL-C水平，對(duì)防治冠心病具有一定臨床意義。

4 小結(jié)

肥胖將嚴(yán)重影響2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展以及預(yù)后，我國(guó)2型糖尿病患者中就有約2/3伴有超重或者肥胖，兩者相互影響，而有效的體質(zhì)量管理模式成為防治糖尿病的基本策略。該文通過總結(jié)得出體質(zhì)量維持期的要點(diǎn)：①智慧吃動(dòng)[22]，維持?jǐn)z入與消耗平衡，學(xué)會(huì)食物的交換法。②堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)[23]。③作息規(guī)律貫穿全過程。④鼓勵(lì)每天稱體質(zhì)量，完成飲食日記。通過團(tuán)隊(duì)模式下的強(qiáng)化體質(zhì)量管理，讓患者堅(jiān)持量化飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，改善行為，學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)，長(zhǎng)期維持穩(wěn)定體質(zhì)量不反彈，減少2型糖尿病并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。