EGDS策略對(duì)ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果及認(rèn)知功能的影響

趙煥杰 彭燕

山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(山東省千佛山醫(yī)院)外科重癥監(jiān)護(hù)室，濟(jì)南 250014

ICU是醫(yī)院中急危重癥需要加強(qiáng)治療和監(jiān)護(hù)的病房，由于ICU患者病情危重，經(jīng)常需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療，但是患者由于自身疾病、各種治療干預(yù)和環(huán)境改變等因素往往處在一個(gè)較強(qiáng)的應(yīng)激狀態(tài)下，強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)不僅會(huì)影響有效治療，還會(huì)導(dǎo)致患者情緒異常，疼痛感增強(qiáng)，對(duì)患者預(yù)后極其不利。研究顯示〔1-2〕，鎮(zhèn)靜治療能夠有效消除呼吸機(jī)人機(jī)對(duì)抗反應(yīng)，降低患者基礎(chǔ)代謝率，減輕焦慮情緒，因此已經(jīng)成為ICU機(jī)械通氣治療中必不可少的干預(yù)措施。早期目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜(early goal-directed sedation，EGDS)策略是一種針對(duì)機(jī)械通氣患者的早期鎮(zhèn)靜，目標(biāo)是將患者持續(xù)維持在淺鎮(zhèn)靜水平的一種策略〔3〕，該策略從提出后在臨床中已經(jīng)得到了有效應(yīng)用和肯定，孫銘浛等〔4〕等研究指出，EGDS策略對(duì)于ICU機(jī)械通氣患者能夠有效改善鎮(zhèn)靜效果，避免各種機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生。本研究探討EGDS策略對(duì)ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果及認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年6月山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1CU病房行機(jī)械通氣的患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①開(kāi)始通氣時(shí)間<24 h，預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間>48 h；②同時(shí)接受間斷或持續(xù)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療；③年齡>60歲；④APACHE Ⅱ評(píng)分≤24分；⑤血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：①腦梗死、腦癱、昏迷患者；②嚴(yán)重呼吸衰竭患者；③嚴(yán)重肝腎功能損害患者；④合并精神疾病患者；⑤年齡≤18歲；⑥妊娠期女性；⑦嚴(yán)重感知覺(jué)障礙患者；⑧對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物有依賴的患者；⑨重癥肌無(wú)力患者；⑩涉及醫(yī)療糾紛患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意，入選患者家屬均簽署研究知情同意書(shū)。兩組患者性別、年齡、科室來(lái)源和APACHE Ⅱ評(píng)分等一般資料差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組患者按照常規(guī)模式進(jìn)行鎮(zhèn)靜干預(yù)，護(hù)士按照主管醫(yī)師開(kāi)出的鎮(zhèn)靜用藥醫(yī)囑及時(shí)給予患者鎮(zhèn)靜干預(yù)，護(hù)士每4 h對(duì)患者進(jìn)行一次RASS評(píng)估，然后將結(jié)果反饋給醫(yī)師，為醫(yī)師進(jìn)行藥物選擇和劑量調(diào)整做指導(dǎo)。

1.2.2試驗(yàn)組 試驗(yàn)組患者按照早期目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜(EGDS)策略進(jìn)行鎮(zhèn)靜干預(yù)，具體實(shí)施方法：(1)策略宣教：首先向患者和家屬講明早期目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜的目的，具體實(shí)施方法，策略優(yōu)勢(shì)和預(yù)期鎮(zhèn)靜效果等，充分取得患者和家屬的同意和配合。(2)團(tuán)隊(duì)建設(shè)：由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，選取科室ICU內(nèi)6名工作經(jīng)驗(yàn)>3年的護(hù)士和3名臨床醫(yī)師組建EGDS策略干預(yù)小組，然后根據(jù)EGDS策略的特點(diǎn)共同商討制定EGDS策略鎮(zhèn)靜方案。對(duì)小組護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，包括EGDS策略的具體實(shí)施流程和注意事項(xiàng)，RASS量表的準(zhǔn)確應(yīng)用等，對(duì)護(hù)士進(jìn)行研究相關(guān)知識(shí)考核后方可進(jìn)組參與研究。(3)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù)：患者行機(jī)械通氣后，護(hù)士立即配合主管醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行綜合情況的評(píng)估，然后開(kāi)出鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜醫(yī)囑，護(hù)士及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行。具體方案如下：①鎮(zhèn)痛：藥物為枸櫞酸芬太尼注射液，首先給予患者0.5～2.0 μg/kg芬太尼進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛，然后以0.3～1.0 μg/(kg·h)的劑量用微量泵持續(xù)泵入；輔助使用阿片類(lèi)藥物。②鎮(zhèn)靜：藥物為鹽酸右美托咪定注射液(生產(chǎn)于江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)，丙泊酚中/長(zhǎng)鏈，咪達(dá)唑侖。責(zé)任護(hù)士每2 h進(jìn)行一次RASS評(píng)估，然后根據(jù)評(píng)估得分進(jìn)行鎮(zhèn)靜干預(yù)，首先選用右美托咪定以1 μg/(kg·h)的劑量持續(xù)靜脈泵入；RASS評(píng)分≥2分，開(kāi)始加用丙泊酚和咪達(dá)唑侖，并以最低的有效劑量持續(xù)靜脈泵入；當(dāng)RASS評(píng)分≤-3分，開(kāi)始減少右美托咪定的劑量，每半個(gè)小時(shí)降低0.2μg/(kg·h)；RASS評(píng)分降至-2～0分時(shí)，停止鎮(zhèn)靜藥物的泵入。鎮(zhèn)靜干預(yù)盡量維持患者處于淺鎮(zhèn)靜水平。

1.3 觀察指標(biāo)

①鎮(zhèn)靜效果：統(tǒng)計(jì)兩組患者干預(yù)后3 d內(nèi)鎮(zhèn)靜藥物使用情況；選用Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分表(Richmond agitation sedation scale,RASS)〔7〕對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估，評(píng)分從+4至-5表示鎮(zhèn)靜程度逐漸加深，責(zé)任護(hù)士每2 h評(píng)估一次，評(píng)分<0分為鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)，最后對(duì)比兩組患者每日鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)次數(shù)。兩組患者鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)情況于干預(yù)前、干預(yù)第1天、干預(yù)第2天和干預(yù)第3天各評(píng)估一次。②認(rèn)知功能：選用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)〔8〕于干預(yù)前、干預(yù)后第1天、干預(yù)后第2天和干預(yù)后第3天評(píng)估患者的認(rèn)知功能，該量表共11個(gè)條目，總計(jì)30分，得分越高，提示患者認(rèn)知功能越好。③對(duì)比兩組患者譫妄發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)兩組患者機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)和ICU住院時(shí)長(zhǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)靜效果

干預(yù)前兩組患者鎮(zhèn)靜的達(dá)標(biāo)次數(shù)對(duì)比組間差異均不顯著；試驗(yàn)組患者干預(yù)后3 d內(nèi)的鎮(zhèn)靜藥物使用量均明顯少于對(duì)照組，鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)次數(shù)均明顯多于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜效果

2.2 兩組患者認(rèn)知功能

干預(yù)前兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)比差異不顯著。試驗(yàn)組患者干預(yù)后1 d、2 d和3 d時(shí)的認(rèn)知功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者認(rèn)知功能

2.3 兩組患者譫妄發(fā)生率

試驗(yàn)組譫妄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者譫妄發(fā)生率〔n(%)〕

2.4 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)和ICU住院時(shí)長(zhǎng)

試驗(yàn)組患者機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)和ICU住院時(shí)長(zhǎng)均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)和ICU住院時(shí)長(zhǎng)

3 討論

鎮(zhèn)靜治療作為ICU室患者治療的重要組成部分，能夠有效地幫助患者減輕ICU治療期間的痛苦回憶，促進(jìn)大腦和身體的休息，保證機(jī)體處于低耗氧狀態(tài)，從而促進(jìn)患者機(jī)體的逐漸恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)〔9-10〕，對(duì)ICU機(jī)械患者的鎮(zhèn)靜干預(yù)應(yīng)該在機(jī)械通氣后盡早開(kāi)始，EGDS策略即是提倡早期鎮(zhèn)靜的一種鎮(zhèn)靜策略，該策略提倡盡早淺鎮(zhèn)靜，并將右美托咪定作為首選鎮(zhèn)靜藥物〔11〕。本研究結(jié)果顯示，該策略對(duì)患者鎮(zhèn)靜效果、認(rèn)知功能均有顯著的積極作用。

3.1 EGDS策略在機(jī)械通氣患者中的鎮(zhèn)靜效果

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者干預(yù)后3 d內(nèi)的鎮(zhèn)靜藥物使用量均明顯少于對(duì)照組，鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)次數(shù)均明顯多于對(duì)照組，這與王洪洲等〔12〕相關(guān)研究結(jié)果基本一致。表明EGDS策略可有效提高機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果，減少譫妄發(fā)生，這主要是因?yàn)镋GDS策略以患者為中心，是一種個(gè)體化的鎮(zhèn)靜方式，根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜深度持續(xù)動(dòng)態(tài)的調(diào)整鎮(zhèn)靜藥和使用劑量，強(qiáng)調(diào)聯(lián)合使用作用不同的鎮(zhèn)靜藥物，將患者持續(xù)維持在淺鎮(zhèn)靜的水平，及時(shí)有效的評(píng)估和調(diào)整既能夠避免鎮(zhèn)靜藥物的過(guò)度使用，也能夠?qū)嵤┱莆栈颊叩逆?zhèn)靜水平，進(jìn)而提高其鎮(zhèn)靜效果。

3.2 EGDS策略對(duì)機(jī)械通氣患者認(rèn)知功能和譫妄的影響

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者干預(yù)后1 d、2 d和3 d時(shí)的認(rèn)知功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，譫妄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。引起ICU機(jī)械通氣患者認(rèn)知功能下降的原因有很多，譫妄的發(fā)生即為重要的不利因素。譫妄不僅會(huì)導(dǎo)致患者認(rèn)知水平的急劇波動(dòng)，還會(huì)延長(zhǎng)患者的機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)，導(dǎo)致患者的預(yù)后變差，因此應(yīng)該積極預(yù)防。EGDS策略首選右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜，該藥物能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，發(fā)揮抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用，從而降低譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外，有研究證實(shí)〔13〕，淺鎮(zhèn)靜與深鎮(zhèn)靜相比，其譫妄發(fā)生率更低，這可能是因?yàn)闇\鎮(zhèn)靜對(duì)患者發(fā)病之前的睡眠生物鐘調(diào)整較小，避免睡眠剝奪，避免激惹患者，從而減少應(yīng)激，改善患者意識(shí)情緒狀態(tài)。

3.3 EGDS策略對(duì)機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)的影響

王宇嬌等〔14-15〕研究指出，ICU機(jī)械通氣和住院時(shí)間越長(zhǎng)，其相關(guān)并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率較越高，這對(duì)患者預(yù)后極為不利，因此臨床中應(yīng)該積極尋求能夠縮短患者ICU機(jī)械通氣和住院的時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)和ICU住院時(shí)長(zhǎng)均明顯短于對(duì)照組。其原因是因?yàn)镋GDS策略提高了鎮(zhèn)靜效果，減少了譫妄發(fā)生，一方面最大限度地避免了患者病情的惡化，一方面通過(guò)淺鎮(zhèn)靜最大限度促進(jìn)了患者機(jī)體的休息和恢復(fù)。此外，右美托咪定不易引發(fā)呼吸抑制，因此更容易促進(jìn)患者呼吸功能的恢復(fù)，進(jìn)而縮短了機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)和ICU住院時(shí)長(zhǎng)。

綜上所述，運(yùn)用EGDS策略對(duì)ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜護(hù)理，可有效提高鎮(zhèn)靜效果，改善患者認(rèn)知功能，減少譫妄的發(fā)生，縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)長(zhǎng)，該模式值得臨床應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突