根本原因分析法對重型顱腦損傷患者壓瘡的預防效果

劉淼

清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院 清華大學臨床醫(yī)學院 102218

顱腦損傷為臨床中常見的一種急危重癥，尤其是重型顱腦損傷患者，致殘率及病死率較高〔1〕。重型顱腦損傷患者多伴有程度不同的神經功能障礙，造成活動能力嚴重降低，術后多需長期臥床，皮膚受壓部位出現(xiàn)損害風險較高，因而預防壓瘡是重型顱腦損傷患者術后重點護理干預內容〔2〕。壓瘡的發(fā)生既增加患者痛苦，又延長患者住院時間，延遲術后康復，因而壓瘡預防是評價臨床護理質量的一個重要指標〔3〕。根本原因分析法是一種效果顯著的管理工具，通過查找直接原因并加以改善，在根本上預防不良事件的重復發(fā)生，為持續(xù)性提高醫(yī)療質量起到了重要作用〔4〕。近年來，根本原因分析法干預模式在臨床中的應用越來越多，包括精神科、老年科、呼吸內科、手術室以及血液透析室等，均取得了滿意效果〔5-6〕。本研究分析應用根本原因分析法對重型顱腦損傷患者壓瘡的預防效果，旨在為降低重型顱腦損傷患者壓瘡發(fā)生率提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2017年1月至2018年12月收治的111例行手術治療的重型顱腦損傷患者。納入標準：①均為重型顱腦損傷，且行手術治療；②所有患者術后均伴有程度不同的意識障礙或者運動障礙；③病例資料齊全；④年齡≥18歲。排除標準：①伴有糖尿病原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病、皮膚疾病或者外周神經疾病者；②頭部有外傷手術史者；③既往精神疾病史者；④住院時間死亡者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組。對照組54例，男31例，女23例；年齡24～69歲，平均年齡(46.07±7.29)歲；格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)3～8分，平均(6.67±0.39)分；受傷原因：交通事故傷34例，高處墜落傷16例，其他4例。研究組57例，男36例，女21例；年齡22～67歲，平均年齡(45.89±7.34)歲；GCS評分3～8分，平均(6.75±0.41)分；受傷原因：交通事故傷39例，高處墜落傷15例，其他3例。兩組患者性別、年齡、受傷原因等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)護理干預，包括保持皮膚清潔干燥、皮膚日常檢查、定期變化體位、肢體按摩及鍛煉、飲食干預等；同時根據(jù)Braden評分量表的評分情況〔7〕，對于高風險患者做好患者及家屬關于壓瘡相關知識的健康宣教，每隔2 h對受壓部位皮膚進行評估，避免受壓部位摩擦，保持皮膚清潔，密切觀察氣管插管、吸氧導管等醫(yī)療器械與患者接觸的皮膚部位等。研究組患者在常規(guī)護理基礎上實施根本原因分析護理模式，具體措施如下。

1.2.1成立根本原因分析護理小組 護士長為小組組長，組員包括2名主管護師以及3名護士。護士長主要負責組織實施根本原因分析護理小組活動，每周一召開活動；主管護師對病區(qū)護理人員進行組織培訓，對護理措施的實施情況進行監(jiān)督，并協(xié)助護士長召開活動；護士主要負責案例病歷、文書記錄等方面展開資料收集工作，協(xié)助主管護師培訓等。根本原因分析護理小組通過查閱既往病例資料、護理記錄，查閱壓瘡發(fā)生的相關影響因素文獻，組員之間開展經驗分析討論等，對重型顱腦損傷患者術后出現(xiàn)壓瘡的風險以及皮膚護理當中存在的問題進行分析，發(fā)現(xiàn)皮膚護理措施不足、患者發(fā)生壓瘡危險因素等多個問題。

1.2.2壓瘡原因分析 通過分析發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷發(fā)生壓瘡的原因主要包括以下幾個方面：①營養(yǎng)不足問題，部分患者營養(yǎng)狀況較差，使得皮膚抵抗能力降低，導致壓瘡的發(fā)生。②由于術后存在感知障礙或者肢體活動障礙，在患者進行肢體活動時，存在拖拽等動作，在摩擦力、剪切力等作用下造成皮下組織損傷或者皮膚損傷。③由于受到體溫調節(jié)中樞損傷的影響，患者一般會出現(xiàn)體溫調節(jié)功能紊亂，極易出現(xiàn)反復發(fā)熱等現(xiàn)象，造成皮膚損傷。④重型顱腦損傷患者術后活動能力嚴重降低，并存在感知功能障礙或者皮膚感覺障礙，長時間在昏迷狀態(tài)下，容易造成皮膚受壓，在壓力作用下導致皮膚受損。

1.2.3改進措施制定 根據(jù)本科室現(xiàn)狀以及壓瘡原因分析結果，制定針對性的改進措施，包括以下幾個方面：①加強皮膚護理管理：加用墊圈或者氣墊床等，減輕受壓皮膚受到的壓力，增加翻身的頻率，每1.5 h翻身1次，對存在水腫的患者，縮短翻身時間間隔，每1 h翻身1次；做好尿管及引流管的管理，避免尿液或者引流液污染患者皮膚，導致皮膚潮濕；擦拭皮膚之后及時更換衣物，以免皮膚潮濕；告知家屬，保持患者床單平整，以減輕與皮膚的摩擦。②加強體溫管理：定時測量患者的體溫，可以采取物理方法、藥物干預等多種方法降溫，以避免出現(xiàn)高熱。③營養(yǎng)護理管理：定期對患者的營養(yǎng)指標進行檢測，包括轉鐵蛋白、前白蛋白、白蛋白等指標，從而及時了解患者營養(yǎng)狀態(tài)，做好與醫(yī)生及營養(yǎng)科的溝通工作；對于昏迷患者或者存在吞咽障礙的患者，給予腸內營養(yǎng)支持干預，同時適當給予靜脈營養(yǎng)干預，以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，增強皮膚抵抗能力，降低皮膚及皮下組織的損害風險。④肢體活動干預：在患者清醒之后，及時做好患者的心理干預，減輕患者焦慮、抑郁等情緒；在協(xié)助患者進行肢體主動活動時，告知患者避免煩躁情緒，不可拖拽肢體，以減輕皮膚受到的摩擦力、剪切力等，進而減輕皮膚受到的損傷。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術前后壓瘡風險、壓瘡發(fā)生率以及壓瘡程度。壓瘡風險通過Braden評分量表進行評價，該量表包括摩擦力與剪切力、移動能力、活動能力、潮濕程度、感知能力以及營養(yǎng)攝取能力6個方面內容，總分23分，得分越低表示患者壓瘡發(fā)生風險越高，其中低危(床頭使用綠色標識)15～18分、中危(床頭使用黃色標識)13～14分、高危(床頭使用橙色標識)10～12分以及極高危(床頭使用紅色標識)≤9分四個等級。壓瘡程度應用2016年美國壓力性損傷顧問組(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)更新的壓瘡分期標準進行評價〔8〕，共分為5級，其中0級表示無壓瘡，1級為皮膚紅腫，但真皮層未見損傷；2級為出現(xiàn)潰瘍，且真皮層存在損害；3級為出現(xiàn)全層皮膚損害或者缺損；4級為皮膚全層缺損且皮下組織受到損害。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者手術前后Braden評分比較

兩組患者術前Braden評分差異無統(tǒng)計學意義；術后3、7 d兩組患者Braden評分均顯著低于術前，術后7 d兩組患者Braden評分均顯著高于術后3 d，研究組Braden評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后Braden評分比較(分，

2.2 兩組患者壓瘡發(fā)生率及程度比較

研究組壓瘡發(fā)生率及壓瘡程度均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者壓瘡發(fā)生率及程度比較〔n(%)〕

3 討論

壓瘡又被稱為壓力性損傷，為臨床中較為常見的一種不良事件。臨床相關研究顯示〔9〕，意識障礙、高齡、長期臥床以及Barden 評分≤12分是神經外科患者壓瘡發(fā)生的重要危險因素。有研究指出〔10〕，在顱腦外傷長期臥床患者中，壓瘡發(fā)生率在20%以上，其中主要以2級和3級為主。重型顱腦損傷患者病情嚴重，長期處于被動體位，壓瘡往往多發(fā)于骨隆突部位，其中主要有股骨粗隆、坐骨結節(jié)以及骶尾部等部位，這些部位肌肉菲薄或者無肌肉覆蓋，在受到剪切力、摩擦力等壓力影響下會出現(xiàn)皮膚蒼白或輕度水腫，在壓力降低或者消失后逐漸好轉，如果不及時處理持續(xù)進展會出現(xiàn)水泡、潰瘍以及真皮層損傷等，嚴重者會出現(xiàn)皮膚全層缺損且皮下組織受到損害，延長了病程及住院時間，給患者造成了嚴重痛苦〔11〕。因此，在顱腦損傷患者護理過程當中，降低壓瘡的發(fā)生率，對促進患者及早康復具有重要意義。常規(guī)壓瘡護理干預多是通過對患者進行風險評估，然后根據(jù)評估結果給予護理干預，在壓瘡發(fā)生之后協(xié)助醫(yī)生處理等，缺乏系統(tǒng)管理，導致護士主動性較低，缺少對壓瘡干預缺乏持續(xù)動態(tài)干預。

根本原因分析法是做好患者安全管理一個重要方法，該方法摒棄了個人究責論的傳統(tǒng)管理理念，將不良事件集中在流程、系統(tǒng)等非個人身上，在經過收集資料、查找原因等流程之后找出系統(tǒng)設計或者流程設計中存在的缺陷并加以整改，在護理不良事件預防中起到了重要作用〔12〕。王躍建等〔13〕的研究指出，通過實施根本原因分析法可以顯著提升醫(yī)療安全水平，減少不良事件風險。本研究中，術后3、7 d兩組患者Braden評分均顯著低于術前，表明重型顱腦損傷患者術后壓瘡風險明顯提高，而研究組Braden評分顯著高于對照組，提示通過實施根本原因分析法護理干預模式，可以顯著降低重型顱腦損傷患者術后壓瘡風險。同時，研究組壓瘡發(fā)生率及壓瘡程度均顯著低于對照組，表明實施根本原因分析法護理模式可以顯著降低重型顱腦損傷患者術后壓瘡發(fā)生率，且減輕了壓瘡程度。通過實施根本原因分析及行動，明確了重型顱腦損傷患者術后壓瘡發(fā)生的原因，包括營養(yǎng)不足、皮膚管理不到位等，然后根據(jù)分析結果對護理措施進行優(yōu)化。在重型顱腦損傷患者術后護理中發(fā)現(xiàn)，患者壓瘡發(fā)生也具有一定特殊性，如患者中樞性高熱、感覺障礙等因素，均可以提高壓瘡的發(fā)生風險〔14〕。在重型顱腦損傷患者術后皮膚護理當中，在細節(jié)上要給予針對性的護理干預，如及時整理褶皺床單等，以降低壓瘡發(fā)生率。

綜上所述，在常規(guī)護理干預基礎上采取根本原因分析法，可以顯著降低重型顱腦損傷患者壓瘡發(fā)生風險和發(fā)生率，值得臨床重視。

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