飲食指導(dǎo)聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中吞咽障礙康復(fù)的影響

徐靜 李瑋瑋 林小云 徐紅利 陸紅 錢湘云

南通市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 226000

腦卒中是一種臨床常見腦血管疾病，具有較高的發(fā)病率、死亡率、致殘率〔1〕。存活的腦卒中患者普遍存在不同程度功能障礙，如吞咽障礙、感覺障礙、肢體功能障礙等，其中30%～70%的患者均存在吞咽障礙〔2〕。吞咽障礙具體表現(xiàn)為進食困難，極易引發(fā)水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，增加吸入性肺炎等風(fēng)險事件發(fā)生率，不利于機體康復(fù)〔3〕。既往有研究表明〔4〕，飲食指導(dǎo)可有效預(yù)防營養(yǎng)不良、誤吸等不良事件發(fā)生，改善患者預(yù)后。而及早開展吞咽功能訓(xùn)練又是促進患者吞咽功能恢復(fù)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵〔5〕。本研究旨在探討飲食指導(dǎo)+吞咽康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2018年1月至2020年1月收治的腦卒中吞咽障礙患者88例，以雙盲隨機抽樣法分為參照組和實驗組，每組44例。實驗組男27例，女17例；年齡52～76歲，平均(64.52±3.17)歲；病程1～7 w，平均(4.06±0.28)w；吞咽障礙分級：Ⅱ級12例，Ⅲ級18例，Ⅳ級14例；體重指數(shù)(BMI)20～27 kg/m2，平均(23.52±0.44)kg/m2；腦卒中類型：缺血性29例，出血性15例；文化程度：小學(xué)及以下6例，初中14例，高中18例，大專及以上6例。參照組男28例，女16例；年齡53～75歲，平均(64.49±3.14)歲；病程2～6 w，平均(4.05±0.25)w；吞咽障礙分級：Ⅱ級14例，Ⅲ級17例，Ⅳ級13例；BMI 19～26 kg/m2，平均(23.42±0.41)kg/m2；腦卒中類型：缺血性30例，出血性14例；文化程度：小學(xué)及以下7例，初中12例，高中20例，大專及以上5例。本項研究經(jīng)該院倫理委員會批準。診斷標準：均滿足《中國急性腦卒中臨床研究規(guī)范共識2018》〔6〕中對“腦卒中”診斷標準；《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識(2013版)》〔7〕中對“吞咽功能障礙”診斷標準。納入標準：①均處于恢復(fù)期。②神志清楚、病情穩(wěn)定。③臨床資料齊全、完整。④可以配合醫(yī)務(wù)工作者的簡單指令。⑤患者家屬均已簽署與本項研究有關(guān)的知情同意書。排除標準：①合并咽喉炎、口腔疾病。②中途退出。③處于哺乳期、妊娠期。④合并重度貧血、營養(yǎng)不良。⑤合并惡性腫瘤。⑥合并重大外傷。⑦皮膚破損、過敏。⑧合并心力衰竭、呼吸衰竭。⑨裝有起搏器。

1.2 方法

參照組采用內(nèi)科常規(guī)護理。嚴格遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，加強病房巡視，告知患者及家屬飲食、生活注意事項等。實驗組采用飲食指導(dǎo)+吞咽康復(fù)訓(xùn)練。(1)飲食指導(dǎo)：對不能進食的患者，應(yīng)先進行鼻飼，直至吞咽能力恢復(fù)后再給予進食訓(xùn)練，每日2次，每次20 min。①選擇食物形態(tài)：根據(jù)患者吞咽功能嚴重程度選擇食物的種類、形態(tài)，發(fā)病初期，選擇易于吞咽的糊狀食物，在專業(yè)營養(yǎng)師的指導(dǎo)下，合理搭配營養(yǎng)物質(zhì)。隨著患者吞咽功能的恢復(fù)，食物性狀可變?yōu)橹酄?，逐漸過渡到普食。②進食體位：根據(jù)患者肢體恢復(fù)情況指導(dǎo)患者選擇舒適的進食體位，對于臥床的患者，可采取半臥位，床頭抬高30°，前屈頭部。對于偏癱的患者，應(yīng)將軟枕墊在患側(cè)的肩部。對于可以坐起的患者，前屈頭部，采取坐位，身體向健側(cè)傾斜，進食后體位繼續(xù)保持30 min，防止食物反流。③一口量：進食量從5 ml開始，根據(jù)患者具體情況，逐漸增加劑量，直至患者將第一口完全咽下后再進食第二口。早期可采用帶有刻度的湯匙喂養(yǎng)，食物送至患者的舌根部，以便患者吞咽。進食的過程中指導(dǎo)患者交互進行轉(zhuǎn)頭吞咽與點頭吞咽動作，將食物送至食管，進食完成后清潔口腔，防止食物殘留。(2)吞咽康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者向外伸出舌頭，隨即向上下左右四周旋轉(zhuǎn)，如果無法獨立完成，護士則采用消毒紗布將舌頭包裹，協(xié)助患者訓(xùn)練，告知患者盡可能做縮舌運動，確保舌體可進行不同方向收縮、伸展運動。指導(dǎo)患者做面部肌肉訓(xùn)練，將下頜微抬，做磨牙以及咀嚼運動，每次5 min，同時進行吸氣、屏氣、鼓腮訓(xùn)練，緩慢釋放氣體，每日1～2次。以冰凍的棉簽蘸取少量冷水，指導(dǎo)患者張口，以棉簽對咽后壁、舌后跟、軟腭處、腭弓等部位進行輕輕觸碰。

1.3 觀察指標

兩組均在訓(xùn)練4 w后觀察訓(xùn)練效果。①吞咽功能改善情況：應(yīng)用洼田氏飲水試驗判定臨床療效，Ⅰ級：30 ml溫水可以在5 s之內(nèi)一次飲完，飲水期間無嗆咳；Ⅱ級：30 ml溫水可以在5 s之內(nèi)一次飲完，飲水期間出現(xiàn)嗆咳；Ⅲ級：30 ml溫水1次飲用完在5 s以上。Ⅳ級：30 ml溫水1次飲用完在5 s以上，且分為2次飲用。Ⅴ級：30 ml溫水難以一次性飲用完〔8〕。吞咽功能障礙等癥狀消失，洼田飲水試驗提升Ⅰ級為治愈；吞咽功能障礙等癥狀明顯減輕，洼田飲水試驗提升Ⅱ～Ⅲ級為有效；吞咽功能障礙、洼田飲水試驗無好轉(zhuǎn)、無變化為無效〔9〕。②電視透視吞咽功能檢查(VFSS)：采用X線模擬定位機，記錄食物從口腔直至咽喉的動態(tài)過程，包括食物儲留、嗆咳、滲漏、誤吸，總分10分，重度0～2分，中度3～6分，輕度7～9分，滿分表示正常，分值越高，吞咽功能恢復(fù)越明顯。③并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計胃食管反流、腹脹、吸入性肺炎發(fā)生率〔10〕。④吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)：包括睡眠、社會交往、心理健康、恐懼、心理負擔(dān)、語言交流、疲勞、癥狀頻率、食物選擇、食欲、進食時間11個維度，條目共計44個，以5級評分法評定，總分100分，分值越高，吞咽狀況越好，生活質(zhì)量越高〔11〕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能改善總有效率比較

吞咽功能改善總有效率實驗組明顯高于參照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組吞咽功能改善總有效率比較〔n(%)〕

2.2 兩組VFSS評分比較

訓(xùn)練前兩組VFSS評分無明顯差異；實驗組訓(xùn)練4 w后VFSS評分顯著高于參照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VFSS評分比較(分，

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

實驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于參照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.4 兩組SWAL-QOL評分比較

訓(xùn)練前兩組SWAL-QOL評分無明顯差異；實驗組訓(xùn)練4 w后SWAL-QOL評分顯著高于參照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組SWAL-QOL評分比較(分，

3 討論

近年來，隨著我國人們飲食結(jié)構(gòu)、生活方式改變，腦卒中發(fā)生率明顯增高。據(jù)不完全統(tǒng)計〔12〕，我國每年新發(fā)的腦卒中患者高達140～200/10000人，每年死于腦卒中的患者將近150萬人。吞咽障礙是腦卒中患者極為常見的一種并發(fā)癥，患者會出現(xiàn)咳嗽反射消失、減弱、鼻內(nèi)容物反流、咳嗽、鼻塞等癥狀，明顯降低了患者生活質(zhì)量〔13〕。另外，由于腦卒中吞咽功能障礙患者營養(yǎng)物質(zhì)、水分等吸收受阻，極易引發(fā)吸入性肺炎等并發(fā)癥，不利于機體康復(fù)。吞咽功能障礙如果不給予及時、有效的治療，容易引發(fā)嚴重的心理問題，故及早改善腦卒中吞咽功能障礙患者吞咽功能是當(dāng)前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容。

腦卒中患者在患病后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在功能以及結(jié)構(gòu)方面具有重組能力，如未完全損傷的神經(jīng)元，通過殘留組織代償作用以及神經(jīng)功能重建，可促進受損神經(jīng)功能恢復(fù)〔14〕。臨床常規(guī)內(nèi)科護理模式下對患者吞咽功能訓(xùn)練及飲食指導(dǎo)的重視度較低，綜合干預(yù)效果一般。本研究顯示，吞咽功能改善總有效率實驗組明顯高于參照組，實驗組訓(xùn)練4w后VFSS評分顯著高于參照組，表明飲食指導(dǎo)+吞咽康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患者吞咽功能。吞咽康復(fù)訓(xùn)練可有效防止吞咽功能萎縮，提高肌群的協(xié)調(diào)性，利用誘發(fā)吞咽反射訓(xùn)練，增強口腔的感覺功能，幫助機體及早恢復(fù)吞咽感覺知覺。強化咽反射，可增強患者吞咽力量，通過特定的吞咽訓(xùn)練以及聲門關(guān)閉訓(xùn)練，可幫助吞咽中樞功能重建。吞咽康復(fù)訓(xùn)練對患者面部、喉部、舌部、口部等吞咽肌群均具有良好的控制、調(diào)節(jié)作用，可提高各個肌群的靈活度、協(xié)調(diào)度，反射性的刺激大腦組織，增強腦組織中剩余細胞的功能，促使腦組織中剩余的神經(jīng)元形成新的傳導(dǎo)通路，拓展皮質(zhì)感覺區(qū)，改善吞咽障礙，恢復(fù)吞咽肌力。飲食指導(dǎo)主要針對患者進食體位、食物選擇以及一口量，重視個體差異性，極大地降低了吞咽難度。飲食指導(dǎo)+吞咽康復(fù)訓(xùn)練，協(xié)同作用，優(yōu)勢互補，可在短期內(nèi)幫助患者吞咽功能恢復(fù)。

既往有研究表明〔15〕，吞咽功能障礙引發(fā)的吸入性肺炎，是導(dǎo)致腦卒中患者死亡的重要原因之一，同時吞咽功能障礙將嗆咳、誤吸的風(fēng)險增高了10倍。故加強對腦卒中后吞咽功能障礙并發(fā)癥預(yù)防對于降低患者死亡率意義重大。本研究顯示，并發(fā)癥發(fā)生率實驗組明顯低于參照組。表明飲食指導(dǎo)+吞咽康復(fù)訓(xùn)練可有效降低腦卒中吞咽功能障礙患者并發(fā)癥發(fā)生率。吞咽康復(fù)訓(xùn)練可改善咽喉部血液循環(huán)，刺激咽喉部相關(guān)的神經(jīng)、肌肉，調(diào)節(jié)咽喉部的神經(jīng)功能，加快咽喉反射恢復(fù)，降低吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。飲食指導(dǎo)降低了進食難度，且食物的硬度、質(zhì)地、體積等均趨于一致，在吞咽食物的過程中食物一般不會松散，且增加了黏度，可有效地刺激吞咽反射，確保食物進入到食管，達到預(yù)防誤吸等并發(fā)癥的作用。飲食指導(dǎo)+吞咽康復(fù)訓(xùn)練對于腦卒中吞咽功能障礙引發(fā)的咀嚼功能、舌體運動、吞咽飲水、構(gòu)音能力、言語表達障礙均具有顯著的改善效果。

本研究顯示：實驗組訓(xùn)練4w后SWAL-QOL評分顯著高于參照組高，表明飲食指導(dǎo)+吞咽康復(fù)訓(xùn)練有助于改善、提升腦卒中吞咽功能障礙患者生活質(zhì)量。飲食指導(dǎo)+吞咽康復(fù)訓(xùn)練，促進腦卒中患者吞咽功能恢復(fù)，及時補充機體所需的營養(yǎng)物質(zhì)、水分，增強機體抵抗力、免疫功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有助于患者早日恢復(fù)正常的生活和工作，一定程度上降低了治療成本，減輕了患者心理壓力、經(jīng)濟負擔(dān)，提高了生活質(zhì)量。

綜上所述，腦卒中吞咽功能障礙患者采納飲食指導(dǎo)+吞咽康復(fù)訓(xùn)練，可促進吞咽功能恢復(fù)，降低胃食管反流等并發(fā)癥發(fā)生率，改善生活質(zhì)量及預(yù)后，臨床應(yīng)用價值較高，值得將該訓(xùn)練方法進一步推廣。

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