急診ICU多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡的危險因素及護理對策

王夢琴

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，武漢 430030

多發(fā)傷是指同一致傷因素導致的多個組織、臟器的嚴重創(chuàng)傷，具有傷情復雜、損傷范圍大，應激反應嚴重和死亡率高等特點。近年來，隨著車禍、高處墜落等意外因素的增加，多發(fā)傷的就診率明顯增加，若患者不能得到及時、有效的救治，就會因器官系統(tǒng)衰竭而死亡〔1-3〕。研究表明，多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡率約為17%～25%〔4〕。因此，明確急診科多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡的危險因素，對于提高搶救效率、改善患者的生存質(zhì)量具有重要意義。鑒于此，本次研究對急診科多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡的現(xiàn)狀及影響因素進行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年5月至2019年8月華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院急診科收治的148例多發(fā)傷患者作為研究對象。納入標準：①創(chuàng)傷組織、器官≥2個；②臨床資料及影像學資料完整；③患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：①胸腹聯(lián)合傷；②合并嚴重的心、肝、腎等臟器功能不全者；③精神疾病，不能配合治療者。納入的148例患者中，男89例，女59例；年齡17～83歲，平均(50.26±14.37)歲，受傷原因：車禍73例，高處墜落傷32例，砸傷26例，刀刺或鈍器傷17例；受傷部位：頭顱傷26例，胸部傷23例，骨盆等多處骨折50例，軟組織傷49例。根據(jù)患者患者就診期間是否死亡，分為存活組106例和死亡組42例。

1.2 方法

對調(diào)查人員進行統(tǒng)一培訓，納入信息嚴格執(zhí)行納入、排除標準，對患者住院期間的存活、死亡情況進行統(tǒng)計分析。收集資料包括性別、年齡、受傷到就診時間、受傷部位、意識狀況、多發(fā)傷數(shù)量、內(nèi)臟破裂、急診手術(shù)、術(shù)中低體溫、合并休克、合并感染、損傷嚴重程度評分(ISS)。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，對急診科多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡的危險因素進行單因素與多因素Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡原因與時間分布關(guān)系

納入的148例多發(fā)傷患者中，院內(nèi)死亡42例，死亡率為28.38%；入院3 d內(nèi)死亡30例，其中休克10例，重癥顱腦損傷3例，創(chuàng)傷低體溫、凝血功能障礙、酸中毒(致死三聯(lián)征)17例；入院4～7 d內(nèi)死亡4例，其中重癥顱腦損傷2例，多器官功能障礙綜合征2例；入院7 d后死亡8例，其中多器官功能障礙綜合征1例，并發(fā)癥7例。見表1。

表1 多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡原因與時間分布關(guān)系(n=42)，(n)

2.2 影響急診多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡的相關(guān)因素

兩組患者性別、年齡、意識狀況、內(nèi)臟破裂、急診手術(shù)及合并感染比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，受傷到就診時間、受傷部位、多發(fā)傷數(shù)量、術(shù)中低體溫、合并休克及ISS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 單因素分析影響急診多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡的相關(guān)因素(n)

2.3 影響急診多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡的危險因素

受傷到就診時間、術(shù)中低體溫、合并休克及ISS評分是影響急診多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡的危險因素。見表3、表4。

表3 急診多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡影響因素的自變量賦值情況

表4 影響急診多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡的危險因素

3 討論

多發(fā)傷部分組織結(jié)構(gòu)壞死后會產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)，導致患者出現(xiàn)全身性炎性反應，若治療不當，患者會因多器官衰竭而死亡。文獻報道，致傷部位是影響多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素，致傷部位的不同，多發(fā)傷患者的預后結(jié)局也會不同〔5-6〕。苗振軍等〔7〕研究表明，多發(fā)傷患者致傷部位中死亡率最高的是骨盆骨折，占33.3%，其次是顱腦損傷，占29.4%。

本文研究顯示，受傷到就診時間≥1 h、術(shù)中低體溫、合并休克及ISS評分是影響急診多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡的危險因素。①受傷到就診時間≥1 h：有學者提出創(chuàng)傷后“黃金1小時”的概念，多發(fā)傷患者受傷到就診時間尤為重要，若能對創(chuàng)傷患者在創(chuàng)傷后1 h內(nèi)進行專業(yè)救治，其病死率明顯下降〔8〕。敬慧丹等〔9〕研究報道，患者在創(chuàng)傷后1 h內(nèi)得到有效治療，其死亡率可降低18%。本文研究結(jié)果提示，受傷到就診時間是影響多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡的危險因素。②術(shù)中低體溫：低體溫可抑制血小板凝集，使凝血級聯(lián)酶促反應延長，內(nèi)、外源性凝血因子功能降低，從而導致大出血。此外低體溫可導致組織細胞供氧減少，乏氧代謝產(chǎn)生大量的血乳酸，使已有的酸中毒加重，從而增加患者的死亡率〔10-11〕。本文研究結(jié)果提示，術(shù)中低體溫是多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡的重要因素。③合并休克：研究表明，多發(fā)傷中有51.0%的患者并發(fā)創(chuàng)傷性休克，入院1 d的死亡原因中有57.5%是由休克引起〔12〕。休克可導致患者生理功能嚴重紊亂，易引起創(chuàng)傷“致死三聯(lián)征”，而維持機體有效血液循環(huán)，能保證臟器組織功能狀態(tài)的正常運行，是提高多發(fā)傷患者早期救治成功率的關(guān)鍵〔13-14〕。本文研究提示，合并休克是多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡的重要因素。④ISS評分：ISS評分是評估多發(fā)傷患者損傷程度的重要方法，得分越高，患者的損傷程度越重。本文研究結(jié)果顯示，生存組患者ISS評分明顯低于死亡組，其原因可能是ISS評分越高，患者病情愈發(fā)嚴重，增加了救治難度，導致病死率增加。

為降低急診科多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡的發(fā)生率，應針對上述危險因素制定如下干預措施：①病情監(jiān)測：做好搶救護理記錄，準確、詳細的記錄病情變化，用藥情況及24 h出入量，以供補液計劃做參考。②術(shù)中控溫：將手術(shù)間溫度調(diào)至24～26℃，為患者覆蓋加溫毛毯，術(shù)中輸注液體及沖洗液加溫，護理人員提醒醫(yī)師適量使用消毒劑，縮短消毒時間，并使用帶袋手術(shù)貼膜，以避免沖洗液外漏，預防低體溫的發(fā)生，補液遵循“先晶體、后膠體，先鹽后糖”的原則。③體位護理：采用休克體位(仰臥中凹位)，即中間部位較低、兩邊部位較高的中凹位，頭、胸抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，以增加回心血量和減輕呼吸負擔。

綜上所述，受傷到就診時間≥1 h、術(shù)中低體溫、合并休克、ISS評分≥16分是影響急診多發(fā)傷患者院內(nèi)死亡的危險因素，應早期對多發(fā)傷患者死亡的高危因素進行篩查，并實施一體化救護管理，以降低患者的病死率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突