血液透析中心靜脈導管相關(guān)性血流感染的危險因素及護理對策

程文蕓 賀靜 郭濤 王萍芳 熊青

荊州市第二人民醫(yī)院血透室 434000

血液透析是一種常見的腎臟替代療法，可有效清除機體內(nèi)代謝廢物，糾正機體內(nèi)環(huán)境紊亂。目前全球每年采用血液透析的患者正以10%的速度遞增〔1〕。近年來，隨著透析技術(shù)的發(fā)展，患者的臨床癥狀、生活質(zhì)量和預后得到較大改善。血管通路是血液透析患者治療的前提，中心靜脈置管是血液透析患者比較常見的血管通路。由于血液透析的患者大多機體耐受性差、免疫功能紊亂、營養(yǎng)不良〔2〕，置管的過程中存在并發(fā)癥的風險。CRBSI是血液透析中心靜脈置管患者比較常見的并發(fā)癥，其出現(xiàn)不僅影響了治療的順利進行，而且增加了患者的治療負擔，甚至嚴重的感染可導致患者死亡〔3〕。本研究旨在探討血液透析中心靜脈導管相關(guān)性血流感染(CRBSI)的危險因素，并提出預防感染的護理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取血液透析中心靜脈置管患者350例。納入標準：①自愿參與研究；②年齡≥18歲，<85歲；③規(guī)律透析，血液透析齡≥3個月；④臨床資料完整。排除標準：①明確或可疑其他感染者；②腎移植、腹膜透析者；③長期服用抗凝藥物者；④惡性腫瘤患者；⑤合并嚴重的心腦血管疾病、腎性骨病等。男182例，女168例；年齡20～82歲，平均(56.32±21.24)歲。CRBSI的診斷標準〔4〕：①導管出口部位有紅、腫、熱、痛、滲出或膿性分泌物；②沒有其他明確感染源，患者有發(fā)熱，體溫>38.5℃，伴有寒顫、低血壓，導管拔出后癥狀消失；③外周血和中心靜脈導管尖端處培養(yǎng)出同一種病原菌生物?；驖M足以下條件：①定性培養(yǎng)陽性時間上，導管血標本較外周靜脈血早≥2 h；②導管血標本細菌定量培養(yǎng)≥3倍的外周靜脈血培養(yǎng)；④靜脈端和導管動脈端抽取的血標本的定量培養(yǎng)結(jié)果中(無法抽取外周血)，一份是另一份的3倍或以上。具備以上一項者即可診斷。

1.2 方法

根據(jù)研究目的、研究者的工作經(jīng)驗、查閱相關(guān)文獻以及結(jié)合專家的意見統(tǒng)一對患者的一般資料進行分析，內(nèi)容包括：年齡(<60歲、≥60歲)、性別(男、女)、體重指數(shù)(BMI)(≤18.5 kg/m2、18.5～23.9 kg/m2、≥24 kg/m2)、原發(fā)病(糖尿病腎病、高血壓腎病、梗阻性腎病、慢性腎小球腎炎)、血清蛋白水平(<30 g/L、≥30 g/L)、血紅蛋白水平(<60 g/L、60～90 g/L、>90 g/L)、導管類型(臨時管、長期管)、導管留置位置(頸內(nèi)靜脈、股靜脈)、置管次數(shù)(<3次、≥3次)、導管留置時間(≥30 d、<30 d)、防護依從性(良好、差)。其中防護依從性由責任護士根據(jù)患者導管維護的情況進行評價〔5〕。以上相關(guān)血液指標均采用全自動生化分析儀測定。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 CRBSI的單因素分析

該組患者有55例出現(xiàn)CRBSI，CRBSI感染率為15.71%。感染組與未感染組在年齡、原發(fā)病、血清蛋白、留置部位、導管類型、置管次數(shù)、導管留置時間、防護依從性方面的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 CRBSI的單因素分析〔n(%)〕

2.2 CRBSI的多因素Logistic回歸分析

各變量的賦值表見表2。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，原發(fā)病、血清蛋白、導管留置時間、防護依從性、導管類型是影響CRBSI的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 變量賦值表

3 討論

3.1 血液透析中心靜脈置管CRBSI的危險因素分析

CRBSI是血液透析患者最嚴重的感染類型，引發(fā)患者發(fā)生菌血癥的概率為48%～73%〔6〕。本研究中血液透析患者的CRBSI感染率為15.71%，與既往研究結(jié)果基本一致〔7-8〕。提示血液透析中心靜脈置管患者發(fā)生CRBSI的感染率較高，應(yīng)該引起重視。本研究結(jié)果還顯示，原發(fā)病(糖尿病腎病)、血清蛋白<30 g/L、導管留置時間>30 d、防護依從性差、留置長期導管是影響CRBSI的獨立危險因素。李玲君等研究顯示〔9〕，糖尿病、低蛋白血癥、導管留置時間是影響血液透析患者導管相關(guān)性感染的危險因素。張宇寧報道〔10〕，年齡、營養(yǎng)不良、未定期更換敷料、年齡≥70歲是其危險因素。①合并糖尿?。涸擃惢颊咛谴x異常，對外界防御能力下降，高血糖環(huán)境可為細菌滋生創(chuàng)造條件，增加了感染的風險。此外，糖尿病還可導致患者的微血管病變，導致肢體感覺下降。②血清蛋白：低血清蛋白是營養(yǎng)不良的重要表現(xiàn)，該類患者蛋白質(zhì)分解快而合成少，機體免疫球蛋白、補體、補體減少，淋巴細胞轉(zhuǎn)化率低，導致機體對外界病原菌的抵抗力減弱〔11〕，易受病原菌侵襲。③導管留置時間：留置導管的時間越長，發(fā)生感染的風險也就越高。這可能是由于隨著導管留置時間的延長，血管受到的損傷也就也高，以造成靜脈炎癥，同時導管表面可形成一層纖維蛋白鞘〔12〕，不僅利于細菌的滋生，而且還能使細菌免于受機體吞噬細胞的作用。④防護依從性：李琴等〔13〕認為，防護依從性是影響血液透析患者置管相關(guān)感染的危險因素。對導管的防護能力不足或不注意防護都可能導致局部皮膚不潔，細菌上行感染。⑤ 留置長期導管易導致患者感染，與成唯的研究結(jié)論一致〔14〕。這可能是由于長期導管采用了帶滌綸套的導管，為防止細菌入血制造了物理屏障有關(guān)〔15〕。

3.2 血液透析中心靜脈置管CRBSI的預防對策

鑒于CRBSI的危害，除了做好血液透析過程中的相關(guān)感染控制，嚴格無菌操作以外，還應(yīng)該針對其危險因素做到以下幾個方面：①加強評估：置管前對患者的一般狀況進行評估，包括基礎(chǔ)疾病、個人免疫狀態(tài)、衛(wèi)生狀況及置管處的皮膚狀況，對高?；颊呖蛇x擇動靜脈內(nèi)瘺，以減少感染的發(fā)生率。據(jù)相關(guān)報道〔16〕，與動靜脈內(nèi)瘺相比，中心靜脈置管的患者發(fā)生膿毒血癥的風險增加4.3倍。同時對于低蛋白血癥的患者，制定針對性的營養(yǎng)方案，改善營養(yǎng)狀況。對合并糖尿病的患者要提高血糖控制水平，加強血糖監(jiān)測。同時每天對插管的必要性進行評估，盡量縮短導管留置時間。②合理選擇穿刺部位：單因素分析中，股靜脈穿刺患者的CRBSI感染率顯著高于頸內(nèi)靜脈。對留置長期導管的血液透析患者可選擇頸內(nèi)靜脈作為留置導管的位置，以減少感染的發(fā)生。③加強健康教育：由責任護士一對一地向患者講解導管維護的重要性，介紹維護知識，傳授維護技能，指導患者養(yǎng)成良好衛(wèi)生習慣，定期對導管進行維護、換藥，加強對置管部位的觀察，提高導管維護的重要性〔17〕。為了增強患者自我護理的能力，讓患者關(guān)注病區(qū)公眾號，自行學習中心靜脈導管維護的相關(guān)知識，包括文字、視頻、圖片等。

綜上所述，血液透析中心靜脈置管的患者CRBSI的發(fā)生風險較高，且若較多因素影響，應(yīng)針對其高危因素，制定預防性護理對策，提高警惕。

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