臨床護(hù)士預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的知信行調(diào)查

孫玉勤 范沛榕 鄭曉霞 張俊娥

1中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院泌尿外科，珠海 519000;2中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院 510080

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)指主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染〔1〕。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染是常見的醫(yī)院感染之一，發(fā)病率在國內(nèi)外醫(yī)院感染中均處于較高水平〔2-3〕，一旦發(fā)生會導(dǎo)致諸多不良后果，如導(dǎo)致患者不適、延長住院時間、費(fèi)用增加，有時甚至導(dǎo)致死亡。而CAUTI的發(fā)生除患者自身因素外，與醫(yī)護(hù)人員更是密不可分〔4〕。臨床護(hù)士是預(yù)防CAUTI的重要人群，其知識、態(tài)度和行為跟CAUTI的發(fā)生密切相關(guān)。盡管國內(nèi)外已出臺了多個預(yù)防指南〔1,5〕，但實際臨床護(hù)士對導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染相關(guān)知識的掌握及理解并不理想，部分干預(yù)措施落實不完全到位〔6〕，Jain等〔7〕研究表明，只有57%的受訪者能做到可以確定所有預(yù)防CAUTI的措施。Dawa等〔8〕研究顯示，28%的護(hù)理人員不知道尿路感染的發(fā)生原因。譚思源等〔9〕、龐明杰〔10〕研究顯示，ICU護(hù)士對預(yù)防CAUTI的認(rèn)知不足，對預(yù)防CAUTI行為的依從性偏低。目前的研究對臨床護(hù)士預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染知識態(tài)度行為的研究有限，還沒有統(tǒng)一公認(rèn)的預(yù)防CAUTI知識、態(tài)度、行為問卷，對行為的影響因素探討較少，需要進(jìn)一步的研究。本研究通過設(shè)計臨床護(hù)士對預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染知信行問卷，了解臨床護(hù)士預(yù)防CAUTI知識、態(tài)度及行為狀況，分析行為的影響因素，找出預(yù)防CAUTI管理的薄弱環(huán)節(jié)，為臨床制定更有效的預(yù)防CAUTI措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1～3月在中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院臨床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，共發(fā)放問卷536份。納入標(biāo)準(zhǔn):①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書，②知情同意且自愿參加，③日常工作需要進(jìn)行留置導(dǎo)尿操作及護(hù)理的護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn):①進(jìn)修護(hù)士、臨床實習(xí)生，②研究期間因婚假、產(chǎn)假、事假等原因不在崗1 w以上的護(hù)士，③手術(shù)室、內(nèi)鏡中心、血透室、放射科、門診等非病房的護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表包括性別、年齡、工作年限、文化程度、職稱、職務(wù)、科室、預(yù)防CAUTI知識培訓(xùn)需求與培訓(xùn)途徑等。②臨床護(hù)士對預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染知信行問卷由項目組在國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及指南〔5,7,11-14〕的基礎(chǔ)上自行設(shè)計，包括知識和態(tài)度行為3個問卷。其中知識問卷包括留置導(dǎo)尿管適應(yīng)證、預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿管感染相關(guān)知識共26個條目。其中，留置導(dǎo)尿管適應(yīng)證包括12個條目；預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿管感染相關(guān)知識包括14個條目；全部為是否題，正向題，“是”得1分、“否”及“不確定”得0分；反向題項，“否”得1分、“是”及“不確定”得0分。態(tài)度問卷共10個條目，包括心理認(rèn)知條目6個，行為意向條目4個。選項設(shè)定為非常同意=5分，同意=4分，不確定=3分，不同意=2分，非常不同意=1分；反向題項反向計分，得分越高說明調(diào)查對象對于CAUTI預(yù)防的態(tài)度越好。行為條目共19個條目。包括留置導(dǎo)尿6個、預(yù)防CAUTI日常護(hù)理13個。選項設(shè)定為總是=5 分，經(jīng)常=4 分，有時=3分，偶爾=2 分，從不=1分。反向題項反向計分，得分越高、預(yù)防措施實施的依從性越高。選取8名本科及以上文化程度、10年以上相關(guān)工作經(jīng)驗、主管護(hù)師及以上的護(hù)理專家、副高級及以上的醫(yī)療專家，進(jìn)行內(nèi)容效度評定。本問卷水平內(nèi)容效度指數(shù)(Scale Content Validity Index，S-CVI)為0.92。知識問卷的S-CVI為0.88，態(tài)度問卷的S-CVI為0.95，行為問卷的S-CVI為 0.95。選取某三級醫(yī)院的30名臨床護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，測得整體知信行量表信度為0.79。信知識部分的克朗巴赫α系數(shù)(Cronbach α系數(shù))為 0.71，態(tài)度部分的 Cronbach α系數(shù)為 0.80，行為部分的 Cronbach α系數(shù)為 0.73，說明問卷具有較好的效度和信度。2 w后對該30名護(hù)士再進(jìn)行次問卷調(diào)查，問卷知識部分、態(tài)度部分、行為部分、問卷整體的重測信度系數(shù)分別為：0.71、0.82、0.72、0.80。③除了護(hù)士的一般資料會影響護(hù)士預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的行為，臨床中還有其他很多的因素會影響護(hù)士的預(yù)防行為，如：醫(yī)生的預(yù)防CAUTI觀念或意識不足、護(hù)理工作繁忙、醫(yī)護(hù)溝通不良、患者不配合、護(hù)士知識缺乏、缺少預(yù)防CAUTI指引和流程、領(lǐng)導(dǎo)不重視預(yù)防CAUTI、沒有預(yù)防CAUTI質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及未進(jìn)行質(zhì)量環(huán)節(jié)的督查、培訓(xùn)不足。對536名護(hù)士對上述影響因素的進(jìn)行調(diào)查，并對影響的程度進(jìn)行賦值，不阻礙=4分，輕度阻礙=3分，阻礙=2分，嚴(yán)重阻礙=1分。排在前5位的影響因素為缺少預(yù)防CAUTI指引流程、患者不配合、護(hù)士知識缺乏、培訓(xùn)不足、領(lǐng)導(dǎo)不重視預(yù)防CAUTI。對阻礙程度(4分不阻礙，3分輕度阻礙，2分阻礙，1分嚴(yán)重阻礙)，進(jìn)行二分類變量轉(zhuǎn)化，不阻礙和輕度阻礙被認(rèn)為不阻礙，阻礙和嚴(yán)重阻礙被認(rèn)為是阻礙。

1.2.2資料收集方法 由項目組培訓(xùn)的1名聯(lián)絡(luò)員和2名調(diào)查員共同分發(fā)調(diào)查問卷，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語說明填寫注意事項，向被調(diào)查者說明如何填寫問卷，集中填寫紙質(zhì)問卷，要求匿名、獨(dú)立填寫，當(dāng)場收回并檢查問卷。本次共發(fā)放調(diào)查問卷550份，回收543份，其中有效問卷536份，有效率98.7%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel表進(jìn)行雙人錄入并進(jìn)行一致性檢驗，采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析：①采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)等對臨床護(hù)士的一般情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計。②臨床護(hù)士預(yù)防CAUTI知識、態(tài)度、行為得分，若滿足正態(tài)分布，則采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計描述；如不滿足正態(tài)分布，則采用中位數(shù)、四分位數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計描述。③單因素分析采用兩獨(dú)立樣本t檢驗或方差分析，分析臨床護(hù)士一般資料與預(yù)防CAUTI行為水平的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料

調(diào)查對象男24人，占4.50%；女512人，占95.50%；參與調(diào)查的護(hù)士年齡20～54歲,平均(28.95±5.92)歲；工作年限0～35年,平均(7.37±6.50)年；62.50%的護(hù)士來自內(nèi)科和外科病房；其中本科文化程度占76.70%；職稱為護(hù)師的占37.31%，占比最大，護(hù)士和主管護(hù)師次之；護(hù)士占比最多為82.60%，護(hù)理組長和護(hù)士長較少；有一半左右的人擔(dān)任過帶教老師；62.00%的人員接受過導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的培訓(xùn)。見表1。

表1 臨床護(hù)士一般資料對行為得分影響的單因素分析(n=536)，(分，

2.2 臨床護(hù)士預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染行為的單因素分析

根據(jù)臨床護(hù)士的一般資料進(jìn)行分組，對預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染行為得分進(jìn)行分析。經(jīng)正態(tài)性檢驗，行為得分均符合正態(tài)分布。采用獨(dú)立樣本t檢驗對兩組之間進(jìn)行比較，采用單因素方差分析對兩組以上且具有方差齊性的進(jìn)行比較。結(jié)果見表1。

2.3 臨床護(hù)士預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染知識、態(tài)度、行為的得分比較

臨床護(hù)士預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染知識總分為26分，最大值25分，最小值5分，平均得分為(15.39±2.74)分。態(tài)度問卷總分為50分，最大值50分，最小值30分，平均得分為(45.571±3.68)分。行為總分為95分，最大值95分，最小值46分，平均得分為(84.39±5.61)分。見表2。

表2 護(hù)士預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染知識、態(tài)度及行為得分情況

2.4 影響臨床護(hù)士預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的行為其他因素

對阻礙臨床護(hù)士預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染實施的因素進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗分析。結(jié)果顯示，醫(yī)生預(yù)防CAUTI意識不足、護(hù)士知識缺乏、缺少預(yù)防CAUTI指引和流程、領(lǐng)導(dǎo)不重視預(yù)防CAUTI、培訓(xùn)不足的行為得分的影響差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 阻礙臨床護(hù)士預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性感染實施因素對行為得分的影響(n=536)，(分，

2.5 臨床護(hù)士預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染行為的多因素分析

以行為得分作為因變量，自變量包括一般資料(年齡、科室、職稱、是否帶 教、職務(wù)、工作年限、培訓(xùn)情況)、知識得分、態(tài)度得分、阻礙因素(醫(yī)生預(yù)防 CAUTI 意識不足、培訓(xùn)不足、護(hù)士知識缺乏、缺少預(yù)防CAUTI指引和流程、領(lǐng)導(dǎo)不重視預(yù)防 CAUTI)，進(jìn)行多元線性回歸分析，探討自變量和因變量間的關(guān)系。知識得分、態(tài)度得分、科室、工作年限、醫(yī)生預(yù)防CAUTI意識不足這5個變量進(jìn)入方程，經(jīng)回歸分析后得到的回歸方程 為： y=57.73+0.51X11+0.23X10+0.68X9-0.39X5-1.40X12，回歸方程的方差分析結(jié)果F=13.87，P=0.000，說明回歸方程有統(tǒng)計學(xué)意義。由表4可見，態(tài)度得分、知 識得分、工作年限、科室、醫(yī)生預(yù)防 CAUTI 意識不足是護(hù)士預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染行為得分的影響因素。見表4。

表4 護(hù)士預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路行為得分的多重線性回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果說明臨床護(hù)士預(yù)防導(dǎo)尿掛相關(guān)尿路感染的知識是欠缺的，預(yù)防CAUTI的態(tài)度是良好的和行為是需要提升的，與梁英〔12〕的研究結(jié)果一致。 多因素分析結(jié)果表明，預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染行為影響因素主要跟知識得分、態(tài)度得分、工作年限、科室、醫(yī)生預(yù)防CAUTI意識不足有關(guān)。

3.1 知識得分

本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染知識得分進(jìn)入多元線性回歸方程。臨床護(hù)士預(yù)防CAUTI知識水平越高，其預(yù)防CAUTI行為越好，反之則越差。分析原因可能為沒有接受預(yù)防CAUTI知識教育的護(hù)士不清楚如何采取正確的措施來預(yù)防CAUTI，也不能準(zhǔn)確識別CAUTI的風(fēng)險。知識是基礎(chǔ)，隨著工作年限的增加，受到相關(guān)的培訓(xùn)增多，臨床護(hù)士了解了CAUTI發(fā)生的機(jī)理、危險因素、危害、預(yù)防措施等，意識到預(yù)防CAUTI的重要性，風(fēng)險意識增強(qiáng)，所以預(yù)防CAUTI的行為更好。有研究顯示，通過開展相關(guān)培訓(xùn)，護(hù)士能有效降低CAUTI的發(fā)生率，提示我們可以通過各種途徑來培訓(xùn)臨床護(hù)士預(yù)防CAUTI的知識，同時向護(hù)士介紹各種預(yù)防CAUTI的策略和方法，如集束化護(hù)理、標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序、風(fēng)險預(yù)警護(hù)理、護(hù)士主導(dǎo)的綜合護(hù)理策略等，使臨床護(hù)士掌握預(yù)防CAUTI的知識和方法，以提高預(yù)防CAUTI的行為水平〔15〕。

3.2 態(tài)度得分

本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染態(tài)度得分進(jìn)入多元線性回歸方程，臨床護(hù)士預(yù)防CAUTI態(tài)度水平越好，預(yù)防CAUTI行為越好，反之則越差，與梁英〔12〕的研究結(jié)果一致。原因分析可能為只有意識到預(yù)防CAUTI的重要的性，對預(yù)防CAUTI會有積極的信念，才會在工作中學(xué)習(xí)相關(guān)知識，主動落實預(yù)防CAUTI的措施。所以管理者，應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)士預(yù)防CAUTI的信念建立，要讓護(hù)士認(rèn)識到其在CAUTI預(yù)防中發(fā)揮著重要作用，同時幫助護(hù)士樹立CAUTI是可以預(yù)防和避免或減少的觀念，增強(qiáng)護(hù)士預(yù)防CAUTI的信心。

3.3 工作年限

本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士工作年限進(jìn)入多元線性回歸方程，工作年限低的護(hù)士，其預(yù)防CAUTI的行為水平較低。從本次調(diào)查可以看出工作年限≤1年的護(hù)士行為得分最低，可能是這些護(hù)士均為新護(hù)士，受到的理論和實踐培訓(xùn)較少，預(yù)防CAUTI的知識和經(jīng)驗不足。工作年限在11～20年的行為得分較其他組高，主要與其積累預(yù)防CAUTI的知識豐富有關(guān)，提示我在工作中要多關(guān)注低年資護(hù)士，同時發(fā)揮高年資護(hù)士的指導(dǎo)作用，讓低年資護(hù)士在工作中不斷提高預(yù)防CAUTI的行為水平。

3.4 科室

本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士所屬科室進(jìn)入多元線性回歸方程，外科護(hù)士預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的行為較好。可能的原因如下：科室的疾病種類，直接決定我們的專業(yè)特長和范圍，對我們的知識和技術(shù)、能力都有重要影響，所以科室的類別，影響我們能否接觸到CAUTI的護(hù)理，也影響我們預(yù)防CAUTI的行為。在調(diào)查科室中，外科護(hù)士的行為得分高于其他科室，這可能與外科的尿管較多，外科護(hù)士對管道護(hù)理更加重視，管道護(hù)理的培訓(xùn)較多有關(guān)。在外科中得分最高的是泌尿外科，梁英〔12〕的研究結(jié)果一致。這與尿管護(hù)理是泌尿外科的專科內(nèi)容，泌尿外科護(hù)士接受相關(guān)的培訓(xùn)多，能最早接觸到尿管護(hù)理的最新理念和實踐有關(guān)。

3.5 醫(yī)生預(yù)防CAUTI意識不足

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)生預(yù)防CAUTI意識進(jìn)入多元線性回歸方程，醫(yī)生預(yù)防CAUTI意識越好，臨床護(hù)士預(yù)防CAUTI的行為就越好。在CAUTI的預(yù)防中，很多方面都和醫(yī)生相關(guān)，比如留置尿管適應(yīng)證的判斷、尿管的置入和拔除，尿管的留置時間、患者泌尿系癥狀的觀察和處理等，所以醫(yī)生預(yù)防CAUTI的意識，直接影響護(hù)士的操作，也會影響護(hù)士的行為。

3.6 對臨床工作的啟示

結(jié)合本次調(diào)查的對象來看，30歲以下的護(hù)士占69.60%，工作5年以下的護(hù)士占51.70%，既往參加導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染培訓(xùn)的情況為：接受部分內(nèi)容培訓(xùn)的占31.20%，接受少部分內(nèi)容培訓(xùn)的占30.80%。所以目前臨床的狀況是護(hù)士比較年輕，接受預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的培訓(xùn)不足，預(yù)防CAUTI的知識是缺乏的。預(yù)防CAUTI方面，國內(nèi)外都出臺了相關(guān)指南，但是臨床護(hù)士對于CAUTI預(yù)防的相關(guān)知識并不熟悉，甚至部分認(rèn)知與指南相違背〔16,17〕。與本次對臨床護(hù)士預(yù)防CAUTI相關(guān)知識現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果一致。有文獻(xiàn)指出，CAUTI的發(fā)生往往與醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不足有關(guān)〔18〕。研究證實，對護(hù)士進(jìn)行教育培訓(xùn)能有效降低CAUTI的發(fā)生率〔15〕。國外研究表明，通過跨學(xué)科團(tuán)隊的培訓(xùn)教育，可使護(hù)士對課程的反饋率從46.20%上升至84.60%〔19〕。因此，臨床管理者應(yīng)更加關(guān)注低年齡、低年資及低職稱者，通過多種形式對他們進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，彌補(bǔ)臨床護(hù)士知識的欠缺，更新預(yù)防CAUTI的理念，規(guī)范其護(hù)理行為。除了做好對臨床護(hù)士的培訓(xùn)以外，還應(yīng)注意對醫(yī)療人員的培訓(xùn)，醫(yī)療人員不僅直接參與導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染相關(guān)工作，其預(yù)防感染的意識還會影響護(hù)士的工作。應(yīng)對醫(yī)療人員培訓(xùn)導(dǎo)尿管的適應(yīng)證、禁忌證、替代方案、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險因素、預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的措施等內(nèi)容。關(guān)于醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)內(nèi)容，導(dǎo)管相關(guān)感染防控最佳護(hù)理實踐專家共識〔4〕也給出了詳細(xì)的方案。另外還要注意的是，做好對家屬和照顧者的培訓(xùn)和教育，包括如何管理導(dǎo)尿管及其引流裝置(如導(dǎo)尿管固定防止?fàn)坷⒓虼胖梦恢?、飲水量和方法?、如何預(yù)防 CAUTI 的風(fēng)險(維持導(dǎo)尿管及其引流裝置的、完整性密閉性)、如何保持尿道口清潔、發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)護(hù)人員等。在培訓(xùn)形式方面，繼續(xù)教育已成為護(hù)理人員獲取新知識、新技術(shù)的主要方式和途徑，但是，目前護(hù)理人員繼續(xù)教育的項目中很少有關(guān)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的知識，阻礙臨床護(hù)士學(xué)習(xí)預(yù)防CAUTI的知識，建議護(hù)理管理者多提供一些再教育的機(jī)會，通過繼續(xù)教育充實臨床護(hù)士的預(yù)防CAUTI知識，達(dá)到改善預(yù)防CAUTI行為的目的。

本調(diào)查涵蓋的樣本，雖然局限于珠海市某三甲醫(yī)院，但樣本結(jié)構(gòu)與全國的調(diào)查及廣東省護(hù)士人力資源調(diào)查一致，樣本量適中，結(jié)果相對可靠〔20-21〕。本調(diào)查中，臨床護(hù)士預(yù)防CAUTI知識欠缺，態(tài)度積極，行為還有上升的空間，醫(yī)院管理者應(yīng)結(jié)合最新指南和證據(jù)，制定系統(tǒng)、全面預(yù)防CAUTI的護(hù)理策略，并探討有效的培訓(xùn)形式以及評價方式，從而提高臨床護(hù)士預(yù)防CAUTI知識水平，規(guī)范臨床護(hù)士預(yù)防CAUTI的護(hù)理行為，減少CAUTI的發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突