基于標(biāo)準(zhǔn)化二次分診模式構(gòu)建分診系統(tǒng)及流程對兒科 急診效率及候診期間意外事件的影響

朱海冬 馬繁榮

1連云港市中醫(yī)院 222006；2連云港市婦幼保健院 222000

兒科急診是醫(yī)院中特殊的醫(yī)療單元，收治的大多為急危重癥患兒，在醫(yī)院中，兒科急診就診患兒病種繁雜，病情緊急多變、病區(qū)環(huán)境嘈雜，人員流動較大，因此會存在較多的醫(yī)療隱患〔1〕。盡管目前諸多醫(yī)院在急診預(yù)檢分診時會對病情危重患兒開啟綠色通道，但是隨著患者流量的增多，部分患兒在入院后不能夠得到持續(xù)、規(guī)范、嚴(yán)密的病情評估，因此會導(dǎo)致一些“潛在危重患兒”未被及時發(fā)現(xiàn)，發(fā)生不良事件〔2〕。二次分診，是指在初次分診后護(hù)士通過再評估對患者進(jìn)行二次分配〔3〕，目前二次分診在部分醫(yī)院門診和急診工作中均有所應(yīng)用，研究發(fā)現(xiàn)，二次分診能夠減少患者候診時間，提高診療效率〔4-5〕。本次研究對該院兒科急診基于標(biāo)準(zhǔn)化二次分診模式構(gòu)建分診系統(tǒng)及流程，旨在探究其臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究于2018年6～12月和2019年1～6月兩個時間段各隨機(jī)選取該院60例兒科急診患者，分別設(shè)為對照組和試驗(yàn)組。本次研究經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)同意，入選患兒和(或)監(jiān)護(hù)人均簽署了研究知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)兒科急診入院患兒；②年齡≤14周歲；③至少有1名監(jiān)護(hù)人(患兒父母)陪同就診；④患兒家屬意識清楚，語言表達(dá)和溝通能力正常，具有一定認(rèn)知能力；⑤患兒疾病資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因群體事件就診患兒；②無監(jiān)護(hù)人陪同就診患兒；③中途離院患兒；④家屬存在嚴(yán)重的心理障礙、認(rèn)知障礙、交流障礙。兩組患兒性別、年齡、疾病類型、病情分級和家屬(簽字人)性別、年齡、文化程度等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患兒和家屬一般資料比較

1.2 分診就診方法

1.2.1對照組 按照傳統(tǒng)預(yù)檢分診模式進(jìn)行分診，兒科急診護(hù)士在接診患兒后進(jìn)行初步病情評估，然后進(jìn)行分診指引。分診后對候診患兒進(jìn)行巡診，通過觀察患兒情況和詢問患兒家屬收集患兒病情資料，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)分析患兒病情，判斷病情嚴(yán)重程度，然后進(jìn)行分級和處理。

1.2.2試驗(yàn)組 基于標(biāo)準(zhǔn)化二次分診模式構(gòu)建分診系統(tǒng)及流程，具體實(shí)施方法如下：(1)兒科急診加設(shè)二次分診崗和巡診崗：二次分診崗由高年資(>5年)護(hù)師擔(dān)任，主要任務(wù)為根據(jù)分診評估制度測量和記錄患兒生命體征，評估患兒病情，根據(jù)病情分級打印分診標(biāo)簽并指引就診。巡診崗由臨床經(jīng)驗(yàn)2～5年的兒科護(hù)士擔(dān)任，主要任務(wù)為對候診區(qū)患兒進(jìn)行巡診，進(jìn)行生命體征、意識狀態(tài)和病情的持續(xù)再評估和記錄，同時負(fù)責(zé)對患兒家屬進(jìn)行健康教育和指導(dǎo)，對病情加重突然變化的患兒優(yōu)先調(diào)整就診順序；此外還負(fù)責(zé)對候診區(qū)母嬰室、飲水間以及候診區(qū)設(shè)備的管理。(2)優(yōu)化二次分診系統(tǒng) 優(yōu)化兒科急診患兒信息界面，優(yōu)化后的界面包括：①患兒基本信息(姓名、性別、年齡、入院時間、入院生命體征、入院時主要癥狀、既往病史)。②病情分級(參照我國臨床患者病情分級標(biāo)準(zhǔn)，將患兒病情分級分為4級：Ⅰ級為瀕危患兒，包括呼吸心跳暫停、驚厥、休克、昏迷等，需要立即進(jìn)行生命復(fù)蘇；Ⅱ級為危重患兒，有危險生命體征包括體溫>40℃，血氧<90%，嗜睡昏睡，意識模糊，呼吸困難，中重度脫水，中重度疼痛；Ⅲ級為急癥患兒，即生命體征基本正常，短期內(nèi)無危及生命的生命體征改變和臨床癥狀，需要2項以上醫(yī)療資源進(jìn)行緊急處理來緩解癥狀，如有嘔吐、腹瀉但無脫水征患兒；Ⅳ級為非急癥患兒，即生命體征穩(wěn)定，僅需要一項醫(yī)療資源)；根據(jù)患兒病情分級為其標(biāo)記紅、黃、綠不同顏色的標(biāo)簽。③就診去向(根據(jù)患兒病情分級幫助其安排候診區(qū)域，指導(dǎo)其就診的?？疲∏榉旨墳棰艏壍幕純?，向家屬做好解釋工作，指引其去普通門診就診)。④數(shù)據(jù)共享(經(jīng)過二次分診的患兒，其基本信息和病情分級會自動在醫(yī)生醫(yī)療系統(tǒng)中顯示，巡診崗護(hù)士提交的病情變化資料和就診調(diào)整也會在醫(yī)生電腦界面中顯示，以便醫(yī)生根據(jù)病情調(diào)整問診順序；此外，患兒病情分級和候診時間順序也會候診區(qū)電子屏上顯示，以便家屬及時查看)。(3)改進(jìn)二次分診流程 根據(jù)兒科急診患者數(shù)，結(jié)合兒科急診工作人員和專家的意見，改進(jìn)后二次分診流程為：①兒科急診掛號方式為急診預(yù)檢分診臺掛號和自助掛號機(jī)掛號兩種方式，取號后到兒科急診候診大廳。②二次分診護(hù)士測量患兒生命體征，記錄患兒基本信息和生命體征，初步判斷病情，在普通門診開放時間段將Ⅳ級患兒安排到普通門診就診，將Ⅰ級患兒立即送入搶救室救治；將Ⅱ級和Ⅲ級患兒打印分診標(biāo)簽后安排到相應(yīng)候診區(qū)候診。③候診區(qū)患兒均需粘貼紅黃綠不同顏色的標(biāo)簽，由巡診崗護(hù)士根據(jù)標(biāo)簽負(fù)責(zé)對患兒進(jìn)行持續(xù)再評估，紅色標(biāo)簽患兒每5 min評估一次，黃色標(biāo)簽患兒每10 min評估一次，綠色標(biāo)簽患兒每15 min評估一次。④巡診崗護(hù)士在持續(xù)再評估過程中若發(fā)現(xiàn)患兒病情出現(xiàn)重大變化，及時調(diào)整病情分級、標(biāo)簽顏色、候診區(qū)域，并將病情變化信息及時錄入到二次分診系統(tǒng)中，若需要立即就診和急救患兒開啟綠色通道立即進(jìn)行問診救治；病情穩(wěn)定患兒按時間進(jìn)行再評估，按照順序進(jìn)行就診；巡診崗護(hù)士在病情評估過程中加強(qiáng)對患兒人文關(guān)懷和家屬的心理安撫，進(jìn)行病情評估和生命體征測量時動作輕柔，與家屬做好解釋工作，向家屬講解患兒目前病情狀況，減輕家屬焦慮，取得家屬對候診安排的配合。⑤兒科急診醫(yī)生根據(jù)二次分診系統(tǒng)中顯示的患兒基本信息和病情分級以及就診順序進(jìn)行叫號，核對患兒信息后開始診療。(4)優(yōu)化兒科急診候診區(qū)環(huán)境：兒科急診候診區(qū)粘貼醫(yī)院規(guī)定的患兒病情分級標(biāo)準(zhǔn)圖，設(shè)置母嬰室、開水間并做好位置標(biāo)記和導(dǎo)向指引，候診區(qū)放置充足的座椅，并將候診區(qū)劃分為紅色候診區(qū)、黃色候診區(qū)和綠色候診區(qū)，指引患和家屬按照標(biāo)簽坐在相應(yīng)位置候診。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①記錄患兒候診時間(入院到醫(yī)生就診時間)；②統(tǒng)計患兒候診過程中意外事件發(fā)生情況，意外事件為患兒在候診期間病情變化未及時被護(hù)理人員察覺，出現(xiàn)驚厥、嘔吐、意識改變、生命體征的急劇變化需要立即進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室以及跌倒等意外情況；③對比兩組患兒家屬對就診的滿意度。本次研究參考相關(guān)文獻(xiàn)〔6-7〕設(shè)計患兒家屬滿意度調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容主要包括就診指導(dǎo)、病情監(jiān)測、候診環(huán)境、流程安排、人文關(guān)懷5個方面，每方面評分計1～10分，總評分為總體滿意度，總評分計5～50分，得分越高，表明患兒家屬滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒候診時間對比

試驗(yàn)組不同病情分級患兒的候診時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒候診時間對比

2.2 兩組患兒候診意外事件發(fā)生情況對比

試驗(yàn)組患兒候診意外事件發(fā)生率〔3例(5.00%)〕明顯低于對照組〔12例(20.00%)〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.531，P<0.05)。

2.3 兩組患兒家屬就診滿意度對比

試驗(yàn)組患兒家屬就診各方面及總體滿意度評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒家屬就診滿意度對比(分，

3 討論

小兒作為臨床中特殊的患病群體，由于其各方面發(fā)育尚未成熟，患病后往往存在不會表達(dá)、情緒反應(yīng)嚴(yán)重、不配合醫(yī)療等問題，因此會造成患兒家屬的過度焦慮和緊張，目前我國大多醫(yī)院兒科急診為24 h開放，急診趨于平診化，因此也進(jìn)一步導(dǎo)致了大量非急診患兒的涌入。隨著大數(shù)據(jù)時代電子信息的廣泛應(yīng)用和人們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求的提高，兒科急診也應(yīng)該利用信息化發(fā)展，順應(yīng)臨床變化和患者要求來不斷改進(jìn)就診服務(wù)〔8〕。

加拿大兒童5級預(yù)檢分級指南中建議，急診病情Ⅱ級患兒應(yīng)在入院后10 min內(nèi)就診，Ⅲ級患兒應(yīng)在0.5 h內(nèi)就診，Ⅳ級患兒應(yīng)在1.5 h內(nèi)就診，而Ⅴ級患兒則應(yīng)在普通門診就診。本次研究基于標(biāo)準(zhǔn)化二次分診模式構(gòu)建分診系統(tǒng)及流程并加以實(shí)施后，試驗(yàn)組不同病情分級患兒候診時間均明顯短于對照組，這一結(jié)果與鄭若菲等〔9〕研究結(jié)果基本一致。學(xué)者蔣穎等〔10〕研究指出，二次分診模式能夠?qū)颊卟∏橛懈鼫?zhǔn)確的評估，因此會避免潛在危重癥患者得不到及時救治而發(fā)生意外事件。本次研究所建立的二次分診流程，為患兒家屬提供了多種掛號方式，避免了預(yù)檢分診臺集中排隊掛號而延誤時間，同時為不同文化程度和經(jīng)濟(jì)水平和患者提供了便利，在二次分診時將不同病情分級的患兒進(jìn)行了合理疏散和安排，既保障了危重患兒及時救治，也將非急癥患兒分散到了普通門診中，進(jìn)而減少了兒科急診資源浪費(fèi)，保證了真正需要急診救治的患兒能夠最快時間得到救治；巡診崗護(hù)士在病情持續(xù)再評估過程中，根據(jù)不同標(biāo)簽患兒和病情變化情況進(jìn)行合理的就診安排，也做到了資源的合理利用；此外，通過建立和優(yōu)化二級分診系統(tǒng)，使得醫(yī)生在辦公室內(nèi)也能夠及時了解到厚澤華南區(qū)患兒的病情變化，因此能夠及時對病情突變患兒進(jìn)行就診時間調(diào)整安排，也能夠縮短患兒的整體候診時間。

本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在基于標(biāo)準(zhǔn)化二次分診模式構(gòu)建的分診系統(tǒng)及流程干預(yù)下，患兒候診期間意外事件發(fā)生率明顯低于對照組，這一結(jié)果充分體現(xiàn)了優(yōu)化后二次分診方式的優(yōu)勢。研究發(fā)現(xiàn)〔11〕，兒科急診患兒在候診期間發(fā)生意外事件有很大因素是因?yàn)榛純旱牟∏楦淖兾茨軌蚣皶r察覺和處理。在兒科急診加設(shè)由高年資護(hù)士擔(dān)任的二次分診崗，能夠首先對患兒的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行準(zhǔn)確的評估，避免了預(yù)檢分診時出現(xiàn)的病情評估失誤，進(jìn)而從源頭降低了意外事件的發(fā)生風(fēng)險；通過構(gòu)建二次分診系統(tǒng)，將患兒的基本信息、病情分級和就診去向錄入到共享電子系統(tǒng)中，能夠讓兒科急診區(qū)域護(hù)士和醫(yī)師都能夠第一時間掌握候診區(qū)患兒的病情資料，尤其是醫(yī)師能夠及時看到候診患兒的病情狀況及變化，彌補(bǔ)了護(hù)士對病情進(jìn)展評估不準(zhǔn)確導(dǎo)致意外事件發(fā)生的不足；此外，巡診護(hù)士在候診區(qū)依據(jù)標(biāo)簽對患兒進(jìn)行持續(xù)再評估，避免了病情評估頻率的盲目性，根據(jù)患兒危重程度加強(qiáng)評估頻率，也能夠及時察覺病情變化，進(jìn)而避免了嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。諸白美等〔12〕研究也指出，依據(jù)病情分級對兒科急診患兒進(jìn)行管理，能夠有效改善患兒的急救效果，提高兒科急診護(hù)理安全。

周文華等〔13〕對急診患者就診流程滿意度進(jìn)行調(diào)查顯示，患者在急診導(dǎo)診、分診、候診、急診設(shè)施標(biāo)識等方面均存在較多不滿。本次研究通過基于標(biāo)準(zhǔn)化二次分診模式構(gòu)建分診系統(tǒng)及流程，試驗(yàn)組患兒家屬對就診的各方面滿意度均明顯高于對照組，這一結(jié)果與余艮珍等〔14〕相關(guān)研究結(jié)果一致。這主要是因?yàn)槲覀兺ㄟ^加設(shè)二次分診崗和巡診崗位為患兒家屬在候診期間提供了足夠的就診指導(dǎo)和病情咨詢平臺，此外通過改善兒科急診候診區(qū)的環(huán)境，避免了患兒家屬有需求時在候診區(qū)盲目尋找，從而為患兒家屬提供了較大的便利，巡診崗對患兒病情的持續(xù)再評估和評估過程中積極開展健康教育以及對患兒家屬進(jìn)行心理安撫，能夠有效緩解家屬在候診過程中的焦慮不安狀況，在提供專業(yè)化服務(wù)的同時也提高了對患兒和家屬的人文關(guān)懷，從而促進(jìn)了兒科急診護(hù)理質(zhì)量的改善，提高了患兒家屬對就診服務(wù)的滿意度〔15〕。

綜上所述，基于標(biāo)準(zhǔn)化二次分診模式構(gòu)建分診系統(tǒng)及流程在兒科急診中應(yīng)用效果顯著，可大大縮短患兒候診時間，減少候診期間意外事件發(fā)生，保障患兒候診安全，提高患兒家屬就診滿意度，該模式值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突